Laporan Kasus Kecil Seorang Wanita 48 Tahun dengan Hematemesis Melena e/c Ruptur Varises Esofagus, Sirosis Hepatis

Dekompensata Child Turcotte Pugh A e/c Hepatitis B Kronis, dan Pansitopenia

Oleh: Riani Aqmarina Zatadini G99121039

Pembimbing :

dr. Riandy

dr. Fatichati B., SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012 1|Page

DAFTAR MASALAH
No. 1. 2. Masalah aktif Hematemesis melena e/c ruptur varises esofagus Sirosis hepatis dekompensata child turcotte pugh A e/c 3. hepatitis B kronis Pansitopenia 14 September 2012 Masalah Inaktif Tanggal 19 September 2012 19 september 2012

2|Page

LAPORAN KASUS
ANAMNESA IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Tanggal masuk Tanggal Pemeriksaan No. CM DATA DASAR Anamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesa (anak) 1. Keluhan Utama : Muntah Darah 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Selama 3 jam sebelum masuk RS, pasien muntah darah sebanyak 1x. Pasein muntah sebanyak 1 gelas belimbing. Muntah berwarna merah kehitaman dan tidak disertai makanan. Kemudian pasien langsung dibawa ke RSUD dr. Moewardi karena merasa sangat lemas. Pasien mengaku bahwa mual dan muntah terjadi tiba-tiba setelah pasien beraktivitas mencuci pakaian. Pasien kadang merasa sakit pada perut bagian kanan atas dan terasa mbeseseg. Pasien juga mengaku BAB warna hitam seperti petis, berbau busuk, lembek dan kadang encer, jika disiram maka menjadi warna kemerahan. Pasien 3|Page : Ny. R : 48 Tahun : Perempuan : Losari 01/01 Semanggi Ps. Kliwon, Sukoharjo : Islam : Jawa : Menikah : SMA : Ibu Rumah tangga : 12 September 2012 : 18 September 2012 : 01044531

mengatakan bahwa BAK warna kuning kecoklatan seperti teh, 4-5 x sehari @ gelas belimbing, tidak nyeri, tidak keluar batu dan tidak ada darah. Satu tahun yang lalu pasien menderita keluhan yang sama dan kemudian berobat. Pasien dinyatakan menderita penyakit sirosis hepatis dan varises esophagus dengan HbsAg (+). Saat itu pasien disuruh kontrol kembali untuk dilakukan endoskopi, namun pasien tidak pernah datang. Sebulan kemudian pasien kembali muntah darah dan mondok dengan gejala yang sama. Pada pasien dipasang selang infus dan NGT. Produk NGT berwarna merah kehitaman. Pasien disuruh untuk endoskopi namun pasien menolak. Pasien sudah mengalami gejala yang sama dan mondok sebanyak 6x tetapi selalu menolak untuk endoskopi. Pasien mengaku bahwa tidak pernah menderita penyakit diabetes mellitus, hipertensi, asma dan alergi apapun. Pasien dan keluarga tidak pernah merasa menderita sakit kuning dan tidak ada perubahan warna kulit dan mata menjadi kuning.

3.

Riwayat Penyakit Dahulu : a. Riwayat kelainan serupa : (+) Pasien sudah 6x mempunyai kelainan serupa semenjak 1 tahun sebelum masuk RS, muntah darah tiba-tiba, sebanyak gelas belimbing, warna merah kehitaman. BAB warna seperti petis (-), berbau busuk, dan lunak. b. Riwayat sakit kuning : (+) 1 tahun sebelum masuk RS pasien berobat karena gejala muntah darah. Pasien dinyatakan menderita sirosis hepatis, varises esofagus dan hepatitis B. c. Riwayat tekanan darah tinggi d. Riwayat dirawat di RS : (-) : (+)

4|Page

Pasien sudah mondok selama 6x sejak satu tahun yang lalu karena keluhan muntah darah. e. Riwayat sakit gula f. Riwayat sakit Jantung g. Riwayat sakit paru : (-) : (-) : (-)

h. Riwayat kontak dengan orang yang sakit sama : (-)

4. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga a. Riwayat sakit kuning b. Riwayat sakit gula c. Riwayat tekanan darah tinggi d. Riwayat asma e. Riwayat sakit jantung : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat minum jamu pegelinu dan puyer : (+), 3 kali seminggu kalau badan terasa capek dan pusing. b. Riwayat minum obat pegel linu dan obat pusing : (+) tiap kali pusing dan pegal pasien minum obat pegelinu dan obat pusing yang dibeli di warung. Kalau badan terasa capek, selain mengkonsumsi jamu, pasien juga sering mengkonsumsi obat pegel linu 3x sehari. c. Riwayat tranfusi kali karena Hb turun dan lemas. d. Riwayat minum minuman keras e. Riwayat olah raga teratur f. Riwayat merokok aktif g. Riwayat merokok pasif merokok aktif. : disangkal : tidak pernah, penderita tidak : disangkal : (+), anak laki-laki pasien : (+), saat mondok pertama

mempunyai jadwal olah raga tersendiri.

5|Page

h. Riwayat tatodan tindik j. Riwayat bergonta-ganti pasangan

: disangkal : disangkal

i. Riwayat narkotika dan obat terlarang : disangkal

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi Penderita adalah seorang ibu rumah tangga dengan seorang suami dan 3 orang anak. Kehidupan keluarga dinyatakan cukup. Pasien biasa makan 3 x sehari dengan nasi, sayur, lauk-pauk, tempe, tahu dan kadang daging.

7. Anamnesa sistem a. b. Keluhan utama : muntah darah Kulit : pucat (-), kuning (-), gatal (-), luka (-),

kebiruan(-). c. putar (-) d. Mata : konjungtiva pucat (+/+), mata berkunang Kepala : pusing (-), terasa berat (-), perasaan berputar

kunang (-) pandangan kabur (-), kelopak bengkak (-), Ikterik (+/+) e. Hidung : tersumbat (-), Keluar darah (-), keluar lendir

atau air berlebihan (-), gatal (-). f. Telinga : pendengaran berkurang (-). Keluar cairan atau

darah (-), mendengar bunyi mengiang (-), g. Mulut : papil lidah atropi (-), bibir kering (-), gusi

mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-). h. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk

menelan (-) i. Sistem respirasi : sesak nafas (-), nafas terasa berat (-),

batuk (-), dahak (-) warna putih, mengi (-). 6|Page

j. dingin (-) k.

Sistem kardiovaskuler : dada terasa panas (-), terasa ada

yang menekan (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat

Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+) darah,

kembung (+), perut mbeseseg (+), nafsu makan berkurang (-), nyeri perut (+) bagian kanan atas, diare (-), BAB berwarna hitam seperti petis, BAB bau busuk (+) l. Sistem musculoskeletal : lemas (+), kaku sendi (-),

nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-). m. Sistem genitouterina : nyeri saat buang air kecil (-),

panas saat buang air kecil (-), sering buang air kecil (-), warna seperti teh, buang air kecil darah (-). n. Ekstremitas : luka (-) pada kaki kanan, kaku (-),

bengkak (-), gemetar (-), terasa dingin (-), nyeri (-), kemerahan (-) o. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), kesemutan (-),

gelisah (-), menggigil (-) PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 18 September 2012 A. B. Keadaan Umum Status gizi Compos Mentis, sakit sedang, gizi cukup, BB 60 kg TB 160 cm BMI 23,44 Tanda Vital Kesan : normal Tensi : 100/60 mmHg Nadi : 84 x/ menit, isi dan tegangan cukup Frekuensi Respirasi : 22 x/menit C. D. Kulit Kepala Suhu : 36,5 0C Warna sawo matang, petechie (-), ikterik (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-) Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban 7|Page

E.

Mata

(-), mudah rontok (-), luka (-) Konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/ +), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-) Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidung baik sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-) stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-) JVP (R+2), trakea di

F. G. H.

Telinga Hidung Mulut

I.

Leher

tengah,

simetris,

pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi J. Thorax cervical (-), leher kaku (-) Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-) regio infra clavicula, pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-) Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Iktus kordis tidak tampak Iktus kordis tidak kuat angkat Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea medioklavicularis sinistra Pinggang jantung : SIC II-III lateral parasternalis sinistra Auskultasi konfigurasi jantung kesan tidak melebar Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-). Bunyi jantung I > 8|Page

Bunyi jantung II, di SIC III linea medioklavikula sinistra dan SIC IV linea parasternal sinistra. Bunyi jantung II > Bunyi jantung I di SIC II linea parasternal dextra et sinistra. Pulmo : Depan Inspeksi

Statis Dinamis Statis Dinamis Kiri Kanan Kanan

Normochest, simetris, sela iga tidak melebar Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Simetris Pergerakan dada ka = ki, penanjakan dada ka = ki, fremitus raba kanan = kiri Sonor Sonor Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-), ronchi basah kasar (-) basal paru, ronchi basah halus (-), krepitasi (-) Suara dasar vesikuler intensitas meningkat, suara tambahan wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-), krepitasi (-)

Palpasi

Perkusi Auskultasi

Kiri

Belakang Inspeksi

Statis Dinamis

Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga mendatar Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostal (-) Dada kanan dan kiri simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan = kiri, penanjakan dada kanan = kiri Sonor /Sonor Suara dasar vesikuler meningkat, wheezing(-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-), krepitasi (-) Suara dasar

Palpasi

Statis Dinamis

Perkusi Auskultasi

Kanan

Kiri

vesikuler

intensitas

normal,

wheezing(-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah

9|Page

halus (-), krepitasi (-) K L. Punggung Abdomen Inspeksi kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-), Dinding perut lebih tinggi dari dinding thorak, venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput Auscultasi Perkusi medusae (-) Peristaltik (+) normal Timpani, pekak sisi (+), pekak alih (+), undulasi (+), liver span 4 cm, area trobe (+) Palpasi M. Genitourinaria N. Ekstremitas Superior dekstra pekak supel, nyeri tekan (+) perut bagian atas kanan, hepar tidak teraba, lien tidak teraba Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), nyeri (-). Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-) petechie (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi Superior sinistra (-), palmar eritema (-) Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petechie (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi Inferior dekstra (-), palmar eritema (-) Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petechie (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi Inferior Sinistra (-), nyeri tekan (-) Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petechie (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-), nyeri tekan (-)

10 | P a g e

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG I. Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium Darah

12/ 9 (19. 09)
8,6 27 3,32

Pemeriksaan
Hb Hct Jumlah Eritrosit MCV MCH MCHC RDW Retikulosit Iron TIBC Jumlah Lekosit Jenis lekosit Eosinofil Basofil Netrofil

13 /9 (12.0 3)
7,0 22 2,8 79,3 24,9 31,4

14/9 Satuan
7,3 23 2,73 Gr/dl % 106/uL Fl Pg % % Ug/dl Ug/dl

Nilai Rujukan
Lk : 13,5-18.,00 Pr : 12,0-16,0 Lk : 40-54 Pr: 38-47 Lk : 4,6-6,2 Pr : 4,2-5,4 80-96 27-31 32-36 0,5-1,5 35-150 250-450 4,5-11 1,00-4,00 0,00-1,00 53,0-75,0 22,0-40,0 2-8 150-440 10-15 20-40 1-3 9-15 80-110 76-120 80-140 10-50 0,7-1,3 136-146 3,5-5,1 98-106 1,0-1,2 6,6-8,7 3,5-5 0,6-5,2 0-1,1

2,3

5,5 0,6 0,2 80,7 11,10 6,4

4,2 103/uL %E %B %N %L %M 103/uL detik detik

Limfosit
Monosit

Jumlah Trombosit PT INR APTT Gol darah BT CT GDS GDP GD2PP Ureum Kreatinin Elektrolit Na K Cl Ca Prot total Albumin Globulin Bil. Total

72

53 16,11 1,260 25

52

114

46 0,8 140 3,0 106 3,2 5,3 2,8 2,5 1,6

Mg/dL Mg/dL Mg/dL Mg/dL Mg/dL mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L g/dL g/dL g/dL mg/dL

11 | P a g e

Bil direk Bil. Indirek SGOT SGPT Alkaliphospatase Gamma GT Kol total HDL-D LDL-D Trigliserid Asam urat HbsAg Anti HCV

0,7 0,9 41 25 63 19 128 41 52 90 (+)

Mg /dL Mg /dL u/L u/L u/L u/L Mg /dL Mg /dL mg /dL mg /dL mg /dL

0-0,25 0-0,75 0-38 0-41 0-270 10-66 50-200 41-67 0-130 50-150 3,4-7 Negative Negative

II. Pemeriksaan Endoskopi tanggal 18 September 2012 Esofagus: Tampak varises esofagus grade IV, RCS (+), BCS (+) Gaster : Tampak gambaran gastropati hipertensi portl, Mosaic sign (+), Erosi (+) Duodenum: Mukosa dan lumen bulbus part II dbn Kesimpulan: Varises esofagus grade IV, gastropati hipertensi portal, STE I III. Pemeriksaan EKG tanggal 14 September 2012 Irama Axis Zone transisi Gel P Q wave PR interval ST segmen Gel T Kesan : Sinus Takikardi, reguler : Normoaxis : V4 : N : 0,08 : aVR : 0,08 detik : Normal : Normal : EKG dalam batas normal 12 | P a g e

QRS kompleks : 0,04 detik, R/S di V1 < 1

E. RESUME Seorang wanita umur 48 tahun datang ke RSUD dr. Moewardi dengan keluhan utama muntah darah Muntah darah terjadi 3 jam sebelum masuk RS sebanyak 1x sebanyak 1 gelas belimbing. Muntah berwarna merah kehitaman dan tidak disertai makanan. Kemudian pasien langsung dibawa ke RSUD dr. Moewardi karena merasa sangat lemas. Pasien mengaku bahwa mual dan muntah terjadi tiba-tiba setelah pasien beraktivitas mencuci pakaian. Pasien kadang merasa sakit pada perut bagian kanan atas dan terasa mbeseseg. Pasien juga mengaku BAB warna hitam seperti petis, berbau busuk, lembek dan kadang encer, jika disiram maka menjadi warna kemerahan. Pasien mengatakan bahwa BAK warna kuning kecoklatan seperti teh, 4-5 x sehari @ gelas belimbing, tidak nyeri, tidak keluar batu dan tidak ada darah. Satu tahun yang lalu pasien pernah menderita keluhan yang sama dan kemudian berobat. Pasien dinyatakan menderita penyakit sirosis hepatis dan varises esophagus dengan HbsAg (+). Saat itu pasien disuruh kontrol kembali untuk dilakukan endoskopi, namun pasien tidak pernah datang. Sebulan kemudian pasien kembali muntah darah dan mondok dengan gejala yang sama. Pada pasien dipasang selang infuse dan NGT. Produk NGT berwarna merah kehitaman. Pasien disuruh untuk endoskopi namun pasien menolak. Pasien sudah mengalami gejala yang sama dan mondok sebanyak 6x dan selalu menolak untuk endoskopi. Pasien mengaku bahwa tidak pernah menderita penyakit diabetes mellitus, hipertensi, asma dan alergi apapun. Pasien dan keluarga tidak pernah merasa menderita sakit kuning dan tidak ada perubahan warna kulit dan mata menjadi kuning.

13 | P a g e

Pasien juga mengaku bahwa di keluarga tidak ada yang menderita hal yang serupa. Juga tidak ada yang menderita hepatitis, tidak ada riwayat keluarga diabetes mellitus, hipetensi, maupun asam atau alergi. Pasien mengaku sebelum satu tahun yang lalu, tidak pernah ada keluhan. Namun bila merasa pegal, pasien mengkonsumsi jamu pegelinu dan temu lawak. Pada pmeriksaan fisik didapatkan tensi : 100/60, nadi 84x/menit., isi dan tegangan cukup, RR : 22x/menit, suhu: 36,50C. Mata: CP(+/+), sclera ikterik (+/+), abdomen: dinding perut lebih tinggi dari dinding thorak, pekak sisi (+), pekak alih (+), undulasi (+), liver span 4 cm, Area throbe (+) pekak. Pemeriksaan penunjang: (12/9) Hb : 8,6; HCT : 27; AE : 3,32; AL : 2,3; 11,10; AT: 72; GDS: 114; kalium 3,0, Albumin 3,2; HbsAg (+). (13/9) MCV: 79,3; MCH : 24,9; MCHC: 31,4; eosinofil 0,6; netrofil 80,7; limfosit: 11,10; PT : 16,11; Bilirubin total: 1,6; bilirubin direk: 0,7, SGOT: 41. (14/9) Hb : 7,3; Hct:23 ; AE: 2,73; AL: 4,2; AT: 52. (18/9) Endoskopi: Varises esofagus grade IV, gastropati hipertensi portal, STE I

DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis : Muntah darah warna merah kehitaman 2. BAB warna hitam seperti petis, berbau busuk 3. Badan lemas 4. Nyeri perut sebelah kanan atas 5. Perut kembung 6. Perut mbeseseg 7. Urin berwarna kuning kecoklatan seperti teh 8. riwayat hepatitis B

14 | P a g e

9. riwayat sirosis hepatis 10. Riwayat varises esofagus 11. riwayat minum jamu dan obat pegelinu Pemeriksaan Fisik 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. CP (+/+) Sclera ikterik (+/+) Nyeri tekan (+) perut bagian atas kanan Liver span 4 cm Ascites Area throbe (+) pekak Pemeriksaan penunjang : Hb : 7,3 HCT : 23 AE : 3,36 AL : 4,2 MCV: 79,3 MCH : 24,9 MCHC: 31,4 Eosinofil: 0,6 Netrofil 80,7 Limfosit: 11,10; AT: 52 PT : 16,11 SGOT: 41 Albumin : 2,8 bilirubin direk: 0,7 bilirubin total: 1,6 HbSAg : (+) Endoskopi : varises esofagus grade IV,gastropti hipertensi portal, STE I 15 | P a g e

ANALISIS DAN SINTESIS Abnormalitas 1,2,3,10,35 Hematemesis melena e/c ruptur varises esofagus Abnormalitas 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,17,29,30,31,32,33,34,35 sirosis hepatis dekompensata child turcotte pugh A e/c Hepatitis B kronis Abnormalitas 3,12,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28 pansitopenia PROBLEM 1. Hematemesis melena e/c rupture varises esofagus 2. Sirosis hepatis dekompensata child turcotte pugh A e/c hepatitis B kronis 3. Pansitopenia VII. PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Hematemesis melena e/c ruptur varises esofagus Ass. : muntah darah berwarna merah kehitaman, feses berwarna hitam seperti petis, feses berbau busuk, riwayat varises esophagus Hasil endoskopi: varises esofagus grade IV,gastropti hipertensi portal, STE I Ip. Dx. : Endoskopi Tx.: - Bed rest tidak total - Puasa, pasang NGT, spooling NaCl /10 jam - Infus NaCl 0,9 % 20 tpm - inj Vit K 1 amp/8jam - inj Ranitidin 1 amp/12 jam - Lactulac 3xCI - Antacid syr 3xCI - propanolol 2x10mg 16 | P a g e

- Kanamisin 3x500mg Mx. Ex. : produk NGT/jam : Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya.

Problem 2. Sirosis Hepatis dekompensata child turcotte pugh A e/c Hepatitis B kronis Ass. : varises esophagus, BAB berwarna hitam, badan lemas, nyeri perut sebelah kanan atas, urin berwarna kuning kecoklatan, riwayat hepatitis B kronis, riwayat sirosis hepatis, riwayat minum jamu dan obat pegelinu, ascites, sclera ikterik, liver span 4 cm Hasil laboraturium: PT : 16,11; SGOT: 41; Albumin : 2,8; bilirubin direk: 0,7 ; bilirubin total: 1,6; HbSAg : (+) Ip. Dx. : HBe Ag, HBV DNA, biopsi hepar Tx. : - Bed rest tidak total - Diet hepar 1700 kkal - Furosemid 40mg 1-0-0 - Spironolakton 100mg 1-0-0 - Curcuma 3x1 - vit B plex 3x1 Mx. Ex. : KU VS, GCS : Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya.

Problem 3. Pansitopenia Ass. : Badan lemas, CP (+/+), penurunan jumlah eritrosit, leukosit, trombosit menurun, penurunan Hb, penurunan Hct e.c DD Penyakit hepar kronik Anemia Aplastik MDS

17 | P a g e

Hasil laboraturium: Hb : 7,3; HCT : 23; AE : 3,36; AL : 4,2; MCV: 79,3; MCH : 24,9; MCHC: 31,4; Eosinofil: 0,6 ; Netrofil 80,7; Limfosit: 11,10; AT: 52 Ip. Dx.: BMP Tx. Mx. Ex. : - Tranfusi PRC 1 kolf/hari sampai Hb10 : Hb,HCT,AE,AL,AT : Penjelasan kepada pasien mengenai penyakitnya.

18 | P a g e