FORMULIR UP DATING DATA PESERTA SERTIFIKASI

BAGI GURU DAN PENGAWAS PAI DALAM JABATAN TAHUN 2013

PERHATIAN!
Sebelum mengisi Formulir, bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama!

PROPINSI

...................................................................................................................

KABUPATEN/KOTA (coret yang tidak sesuai)

...................................................................................................................

1 Nama lengkap (sesuai ijazah)

...................................................................................................................

2 Gelar akademik

...................................................................................................................

3 Tempat, tgl lahir

4 Jenis kelamin

5 Nama gadis ibu kandung

6 NIP (bagi PNS)

7 NUPTK (harus diisi)

8 Nama SEKOLAH SATMINKAL

9 Alamat SEKOLAH SATMINKAL

....................................................
Laki-Laki

Perempuan

...................................................................................................................

...................................................................................................................

Jalan, RT/RW

...................................................................................................................

Kelurahan

...................................................................................................................

Kecamatan

...................................................................................................................

Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai)

...................................................................................................................

Telepon/Faksimili

...................................................................................................................

10 Pendidikan Terakhir

SLTA, Jurusan.....................................

Lulus Tahun

Nama SLTA

D-1, Jurusan........................................

Lulus Tahun

Nama PT

D-2, Jurusan........................................

Lulus Tahun

Nama PT

D-3, Jurusan........................................

Lulus Tahun

Nama PT

S-1, Jur./Prod......................................

Lulus Tahun

Nama PT

S-2, Jur./Prod......................................

Lulus Tahun

Nama PT

S-3, Jur./Prod......................................

Lulus Tahun

Nama PT

Akta yang dimiliki.................................

II

11 Pertama Kali Menjadi Guru

Mulai

12 Menjadi guru pada SATMINKAL

Mulai

13 Diangkat sebagai CPNS

Mulai

III

IV

14 Diangkat PNS

Mulai

15 GolonganlPangkat sekarang

16 Status kepegawaian

...................................................................................

PNS Kementerian Agama

PNS Diknas

PNS Pemda

Non PNS
17 Tugas tambahan

18 Beban mengajar per minggu

Kepala Madrasah
JTM pada satminkal

Wakil Kepala

Lainnya
JTM pada Sekolah Lain

19 Alamat rumah (sesuai KTP)

a

Jalan

...................................................................................................................

Kelurahan

...................................................................................................................

Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai)

...................................................................................................................

Telepon

...................................................................................................................

Email

...................................................................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengan
sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap
Mengetahui/menyetujui :
Kasi Mapenda
Kantor Kemenag Kab. Pidie

Mengetahui/menyetujui
Kepala Sekolah,
...................................................

Guru/Calon Peserta
...................................................

( Drs. Imran )

( . )

( . )

NIP. 19660101 199905 1 001

REKAP DATA GURU DAN PENGAWAS PENDIDIKAN AGAMA ISLAM CALON PESERTA SERTIFIKASI
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI ACEH TAHUN 2013

No
1
1
CONTOH 2
3
4
5
6
7
8
9
dst..

No. Peserta (Khusus Bagi yg

Sudah Lulus Sertifikasi)

Nama
Lengkap

Gelar Akademik

2
1006021272001
1006021272006
1006021272006

Kamaruzzaman S.PdI

Rahmi
Nurma

S.PdI
S.PdI

Kelahiran

Tempat
Lahir

Tgl
6
16
09
09

5
Lala
Sigli
Pidie

Bln
7
6
04
04

Thn
8
1981
1981
1980

Usia

Jenis Kelamin

Nama Gadis Ibu Kandung

9
31Tahun
31 Tahun
32 Tahun

10
L
P
P

11
Rusmi
Rasyidah
Rahma

Keterangan Kolom :
Kolom 1 = Khusus Bagi guru yg telah lulus sertifikasi
Kolom 24 = tanggal sesuai SK disaat Bapak/Ibu pertama kali mengajar, baik SK honorer maupun SK CPNS (ada bukti fisiknya)
Kolom 25 = tanggal sesuai dengan SK saat Bapak/Ibu mulai ditugaskan di Sekolah Anda mengajar sekarang ini
Kolom 35 = status lulus dibuat apakah lulus dengan Portofolio atau PLPG
Kolom yg lain sepertinya sudah sangat jelas
Harap diingat :

1. Data diterima di Kankemenag Kab. Pidie Paling lambat Tanggal 05 Januari 2013
2. Data dibakar dalam CD, pastikan jangan sampai CD kosong
3. Data juga bisa d email ke : ferdy_asfar@yahoo.com
4. Formulir Pendataan kami terima paling lambat tanggal 11 Januari 2013
5. Mohon maaf waktu yang kami berikan sangat singkat karena surat permintaan data PAI dari pusat baru kami terima tanggal 2 Januari 2013 dan tanggal 6 januari d

Kalau ada yg kurang jelas, silahkan hub no ini :

Pak Muhammad : 0852 7770 8602

Ferdy : 0852 6040 7580

Hal 4 dari 8

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch_2\122695051.xlsx.ms_office

No

NIP (NIP Baru 18 Digit)

1
12
1 19810616 200801 1 002
2 19810409 200501 2 003
3 19800409 200501 2 003
4
5
6
7
8
9
dst..

NUPTK (16 Digit)

13
5948 7596 6030 0032
6523 8792 1456 2894
8792 5216 2794 1168

No. KTP

Jenjang Satminkal

14
1.10716E+15 SD
1108165258800001 SD
1100589562100001 SMA

15

Alamat Satminkal

Nama Satminkal/Tempat
Tugas

Jalan

16

17

SDN Langga
SDN 2 Sigli
SMAN 1 Peukan Baro

JL.Lala
Jl. Medan - B. Aceh
Jl. Medan - B. Aceh

Kelurahan
18
Dayah Tuha
Blang Asan
Lampoh Saka

Harap diingat :

ari 2013 dan tanggal 6 januari data tersebut harus kami kirimkan kembali ke pusat untuk diverifikasi, jadi Bapak Ibu Harap memakluminya. Terima Kasih

Kalau ada yg kurang jelas, silahkan hub no ini :

Hal 5 dari 8

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch_2\122695051.xlsx.ms_office

Alamat Satminkal
No
Kecamatan
1
19
1 Sakti
2 Kota Sigli
3 Peukan Baro
4
5
6
7
8
9
dst..

Telp/Fax

Jabatan di
Satminkal

20

21

0653-58974
0653-58974

Guru
Guru
Guru

Pendidikan Terakhir
Jenjang

Jurusan

22
S-1
S-1
S-1

23
PAI
PAI
PAI

Nama Lembaga
24
PTI ALHILAL SIGLI
IAIN Ar-Raniry
IAIN Ar-Raniry

TMT Sebagai Guru

TMT pada
Satminkal

TMT CPNS

25

26

27

01/01/2005
01/01/2005

01/01/2005
01/01/2005

01/03/2005
01/03/2005

TMT PNS
28
01/01/2006
01/01/2006
01/01/2006

Harap diingat :

Kalau ada yg kurang jelas, silahkan hub no ini :

Hal 6 dari 8

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch_2\122695051.xlsx.ms_office

No

Masa Kerja

1
29
1 8 Tahun
2 8 Tahun
3 8 Tahun
4
5
6
7
8
9
dst..

Pangkat/Gol
30
Penata Muda, (III/a)
Penata Muda, (III/a)
Penata Muda, (III/a)

Status Kepegawaian

Beban Mengajar Per

Minggu

31

32

PNS Pemda
PNS Kemenag
PNS Kemenag

24 Jam
24 Jam
24 Jam

Sertifikasi
No. HP
33
0813 6040 5281
0852 6420 1459
0852 6420 1459

Sudah/Blm Lulus

Status Lulus

34

35

Belum
Lulus
Lulus

PLPG
Portofolio

Tgl Lulus
36
25/10/2011
25/10/2011

Harap diingat :

Kalau ada yg kurang jelas, silahkan hub no ini :

Hal 7 dari 8

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch_2\122695051.xlsx.ms_office

Sertifikasi
No

Alamat Rumah
No. Sertifikat

1
37
1
2 09258642
3 09258642
4
5
6
7
8
9
dst..

NRG
38
110602127204
110602127204

Jalan
39
Jl. Tangse - Geumpang
Perumnas Kuta Beudee
Perumnas Kuta Beudee

Kelurahan
40
Krueng Meuriam
Gajah Ayee
Gajah Ayee

Kecamatan

Kab

41
Tangse
Pidie
Pidie

42
Pidie
Pidie
Pidie

Harap diingat :

Kalau ada yg kurang jelas, silahkan hub no ini :

Hal 8 dari 8

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch_2\122695051.xlsx.ms_office