PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

BADAN/DINAS/DINAS/KANTOR ..................

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : .

Pada
hari
ini
............
tanggal
...................
bulan
tahun .................. (......................) yang bertandatangan dibawah ini :

...............

1. .............................. : Selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan .......................,

pada Badan/Dinas/Kantor .. berdasarkan
Keputusan
.......................
nomor : ..................... ..............., selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA;dan
2. .............................. : Selaku Direktur CV.
di ..................... NPWP
disenut PIHAK KEDUA.

...................... berkedudukan
......................., selanjutnya

Bahwa PIHAK PERTMA telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian terhadap :

Paket Pekerjaan
Nomor SPK
Harga Pekerjaan
Pelaksana Pekerjaan
NPWP
Alamat

:
:
:
:
:
:

..............................................................
...........................tanggal........................
Rp..........................................................
PT/CV. ...................................................
..............................................................
..............................................................

Dengan uraian sebagai berikut :

1. bahwa pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK
tersebut diatas telah
diselesaikan 100% dan telah dikirim sampai tempat tujuan akhir. (daftar
barang terlampir)
PIHAK PERTAMA melakukan pemeriksaan dan pengujian terhadap barangbarang dimaksud dengan hasil sebagai berikut :
a. Hasil Pemeriksaan :
barang-barang dimaksud sesuai dengan yang tercantum dalam SPK;
b. Hasil Pengujian(jika diperlukan) :
Barang-barang dimaksud setelah diuji coba telah dapat dioperasionalkan;
2. Bersadarkan hasil pemeriksaaan barang tersebut PIHAK PERTMA menyatakan
menerima Hasil Pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Penyerahan :
PIHAK PERTAMA :
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Nama Lengkap

Yang Menyerahkan :
PIHAK KEDUA
CV/Firma/Peserta
Perorangan
..
.

NIP. ................

Nama Lengkap
Jabatan

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

BADAN/DINAS/DINAS/KANTOR ..................

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : .

Pada
hari
ini
............
tanggal
...................
bulan
tahun .................. (......................) yang bertandatangan dibawah ini :

...............

1. .............................. : Ketua merangkap anggota;

2. .............................. : Sekretaris merangkap anggota;
3. .............................. : Anggota;
Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan pada Badan/Dinas/Kantor .
berdasarkan Keputusan ....................... nomor : ..................... ...............,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ;dan
..................................... :
Selaku
Direktur
CV.......................
berkedudukan di ...................... NPWP : .......................,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTMA telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian terhadap :
Paket Pekerjaan
Nomor SPK
Harga Pekerjaan
Pelaksana Pekerjaan
NPWP
Alamat

:
:
:
:
:
:

..............................................................
...........................tanggal........................
Rp..........................................................
PT/CV. ...................................................
..............................................................
..............................................................

Dengan uraian sebagai berikut :

1. bahwa pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK
tersebut diatas telah
diselesaikan 100% dan telah dikirim sampai tempat tujuan akhir. (daftar
barang terlampir)
PIHAK PERTAMA melakukan pemeriksaan dan pengujian terhadap barangbarang dimaksud dengan hasil sebagai berikut :
a. Hasil Pemeriksaan :
barang-barang dimaksud sesuai dengan yang tercantum dalam SPK;
b. Hasil Pengujian(jika diperlukan) :
Barang-barang dimaksud setelah diuji coba telah dapat dioperasionalkan;
2. Bersadarkan hasil pemeriksaaan barang tersebut PIHAK PERTMA menyatakan
menerima Hasil Pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.

Yang Menerima Penyerahan :

PIHAK PERTAMA :
Pejabat Perima Hasil Pekerjaan

Nama Lengkap

Yang Menyerahkan :
PIHAK KEDUA
CV/Firma/Peserta
Perorangan
..
.

NIP. ................

Nama Lengkap
Jabatan