STATUS PSKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN Nama No. Med. Rec Jenis Kelamin TTL/Umur Status Martial Pendidikan terakhir Agama Pekerjaan Penghasilan Alamat Tanggal Periksa Kebenaran Anamnesa
II. AUTOANAMNESA

: Tn. Y :: Laki-laki : 39 Tahun : Belum Menikah : SMA : Islam : Pengangguran :: BKR Tawang : Sabtu, 28 Juni 2012 : Dapat dipercaya

Keluhan Utama Susah tidur sejak 7 tahun yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang OS datang ke rumah sakit sejak 6 tahun sebelum dibawa ke rumah sakit dikarenakan os tidak bisa tidur. Os mulai seperti ini saat 7 tahun yang lalu os

tidak menikah-menikah. Saat itu os mulai tidak bisa tidur, konsentrasi dan banyak pikiran sehingga mengganggu aktivitas os. Os juga mengeluh kalau badannya lemas dan jarang mau beraktivitas dan napsu makan menurun. Os juga mengatakan bahwa akhir-akhir ini seperti ada yang mengajak berbicara. Os mengatakan jarang bersosialisasi dan lebih cenderung berdiam diri di rumah dan os merupakan anak yang pendiam. Riwayat Penyakit Dahulu Os baru pertama kali mengalami gangguan seperti ini dan mulai timbul setelah os putus asa belum menikah-menikah 7 tahun yang lalu. Dahulunya os selalu memikirkan untuk menikah dan mulai susah tidur. Riwayat Keluarga
1. Os merupakan anak tunggal.

Riwayat Hidup Pasien A. Masa dikandungan dan sekitar persalinan Os tidak mengetahui B. Masa Bayi Os mengatakan saat bayi tidak pernah kejang ataupun kecelakaan pada kepalanya C. Masa Pra Sekolah

OS mengatakan saat kecil adalah orang yang pendiam dan jarang bergaul dengan teman-temannya D. Masa pubertas Dalam batas normal E. Masa dewasa Mulai malu dengan teman-teman karena belum menikah. F. Riwayat perkawinan Tidak ditanyakan Gangguan Orientasi Tidak terdapat gangguan orientasi Gangguan Persepsi Tidak terdapat gangguan persepsi Gangguan Ingatan Tidak terdapat Gangguan ingatan

Gangguan Pikiran Os mengatakan os stress saat teman-temannya sudah menikah dan os belum menikah sampai saat ini dan akhirnya membuat os menjadi banyak pikiran dan napsu makan menurun dan os pun senang berbicara sendiri. III. Status Fisikus
a. Keadaan umum

: Tampak sakit sedang : Compos mentis

b. Kesadaran

c. Vital Sign
-

Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi

: 140/80 mmHg : 64x/menit : 36,7C : 18 x/menit

d. Kepala -

Bentuk Rambut Mata pupil isokor (+/+)

: Normochepali : Hitam : Sclera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-),

Telinga

: Nyeri tekan auricular (-/-), ke 2 membran

timpani intak (+/+)

-

Hidung kelainan

: Tak ada septum deviasi, tak ditemukan

Mulut dan tenggorokan

: tak ada kelainan, uvula di tengah,

simetris dan tidak terdapat pembesaran tonsil (T1/T1) Leher o JVP o Strauma
o

: Tidak diperiksa : Tidak ada pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran KGB

KGB

Thoraks

1. Dada (anterior)
o

Inspeksi

Tidak

tampak

massa/pembesaran,

tidak

tampak kelainan, simetris kanan dan kiri

o o o

Palpasi Perkusi

: Vokal fremitus kanan = kiri : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Bunyi napas vesikuler kiri dan kanan

2. Jantung o Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis

o Palpasi : Tidak teraba iktus cordis o Perkusi :

: batas jantung kanan : sela iga 6 midklavikula kanan : batas jantung kiri kiri : batas jantung atas pinggang jantung kiri
o

: sela iga 6 midklavikula

: sela iga 2 sternal kiri : sela iga 3 parasternal

Auskultasi

: Bunyi jantung murni I, II reguler,

murmur dan gallop (-)

Abdomen

o Inspeksi

: Tidak terdapat benjolan dan tidak

terdapat bekas oprasi dan skiatrik

o

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan di semua regio,

ginjal tidak teraba, hepar dan lien tidak teraba

o

Perkusi

: Tympani seluruh lapang perut, nyeri

ketok CVA (-/-)

o

Auskultasi

: Bising usus normal

Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan Ekstermitas Tidak terdapat bengkak pada ekstermitas Kekuatan tonus otot baik

e. Status Neurologis Refleks Fisiologis Reflek patella Reflek bisep Reflek Trisep Reflek Archiles Reflek Patologis : (+) : (+) : (+) : (+)

 Sensorik Motorik Vegetatif IV. Status Psixikus

: Normal : Normal : Tidak ditemukan

1. Kesan pertama pemeriksaan terhadap pasien Roman Muka Kontak/rapport Orientasi Tempat Waktu Orang Perhatian Persepsi
Ilusi

: Datar : Cukup

: Cukup : Cukup : Cukup : Cukup

: Tidak ditemukan

Halusinasi : Halusinasi auditorik + Ingatan

Masa kini Masa dulu

: Cukup : Cukup : Cukup : Cukup : (-)

Daya ingat
Daya ulang

Paraamnesia

 Hiperamnesia Intelegensia Pikiran

Bentuk pikiran Jalan pikiran Isi pikiran

: (-) : Cukup

: Pikiran non realistik : Koherent : Realistik

Penilaian
Norma sosial Waham

: Cukup : Tidak ditemukan : Cukup : Depresi : Baik : Baik : Baik : Cukup : Cukup

Wawasan penyakit
Emosi Decorum Sopan santun Cara berpakaian

Kebersihan
Kematanga jiwa

Tingkah laku dan bicara : Kurang V. Laboratorium Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium VI. Ringkasan

Os seperti ini setelah teman-temannya menikah dimana emosi pasien seperti merasa sedih dan menjadi kurang bergaul dengan lingkungan sekitar

VII.

Psikodinamika Pasien menjadi susah tidur dikarenakan belum menikah sedangkan teman-temannya sudah menikah sejak 7 tahun yang lalu. Pasien juga jarang beraktivitas dan lebih senang menyendiri dan tidak mau mengungkapkan kesedihannya untuk permasalahan keinginannya tersebut.

VIII. Diagnosa Multiaksial AKSIS 1 : F32.3 (Episode Depresif Dengan Gejala Psikotik) AKSIS 2 : AKSIS 3 :AKSIS 4 : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial AKSIS 5 : 40-31 (Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

IX.

Pengobatan Amitriptilin 25 mg tab No. XC S 3 dd 1

X.

Diazepam 5 mg tab No. XXX S 1 dd 1 Prognosa Que Ad Vitam Que Ad Fungtional : Dubia : Bonam