STATUS PSKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN Nama No. Med. Rec Jenis Kelamin TTL/Umur Status Martial Pendidikan terakhir Agama Pekerjaan Penghasilan Alamat Tanggal Periksa Kebenaran Anamnesa
II. AUTOANAMNESA

: Ny. H :: Perempuan : 36 Tahun : Menikah : SD : Islam : Ibu Rumah Tangga :: Karang ayir : Kamis, 28 Juni 2012 : Cukup dapat dipercaya

Keluhan Utama Susah tidur sejak 3 tahun yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang OS datang ke rumah sakit sejak 3 tahun sebelum dibawa ke rumah sakit dikarenakan os tidak bisa tidur. Os mengatakan bila tidur selalu terbangun karena

mimpi buruk, sehingga os merasa gelisah bila ingin tidur Os mulai seperti ini saat 3 tahun yang lalu anak pertama os sudah mulai dewasa namun jarang bergaul dengan teman-teman sebayanya. Saat itu os mulai tidak bisa tidur, mimpi buruk dan gelisah sehingga mengganggu aktivitas os. Os juga mengeluh kalau badannya lemas dan jarang mau beraktivitas. Riwayat Penyakit Dahulu Os baru pertama kali mengalami gangguan seperti ini dan mulai timbul setelah anak os mulai tumbuh dewasa 3 tahun yang lalu. Sejak dulu os selalu memikirkan anaknya dan mulai susah tidur. Riwayat Keluarga
1. Os merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara dimana adik ke-2 mengalami hal serupa dengan os.

Riwayat Hidup Pasien A. Masa dikandungan dan sekitar persalinan Os tidak mengetahui B. Masa Bayi Os mengatakan saat bayi tidak pernah kejang ataupun kecelakaan pada kepalanya C. Masa Pra Sekolah OS mengatakan saat kecil adalah orang yang ceria dan mudah bergaul dengan teman-temannya

D. Masa pubertas Dalam batas normal E. Masa dewasa Mudah beradaptasi dengan lingkungan F. Riwayat perkawinan Tidak ditanyakan Gangguan Orientasi Tidak terdapat gangguan orientasi Gangguan Persepsi Tidak terdapat gangguan persepsi Gangguan Ingatan Tidak terdapat Gangguan ingatan

Gangguan Pikiran Os mengatakan os gelisah saat hendak tidur karena selalu mimpi buruk dan memikirkan anak os yang sudah dewasa namun tidak bergaul seperti teman sebayanya. III. Status Fisikus
a. Keadaan umum

: Tampak sakit ringan : Compos mentis

b. Kesadaran c. Vital Sign

-

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Nadi Suhu Respirasi

: 68x/menit : 36,4C : 18 x/menit

d. Kepala -

Bentuk Rambut Mata pupil isokor (+/+)

: Normochepali : Hitam : Sclera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-),

Telinga

: Nyeri tekan auricular (-/-), ke 2 membran

timpani intak (+/+)

-

Hidung kelainan

: Tak ada septum deviasi, tak ditemukan

Mulut dan tenggorokan

: tak ada kelainan, uvula di tengah,

simetris dan tidak terdapat pembesaran tonsil (T1/T1) Leher

o

JVP

: Tidak diperiksa : Tidak ada pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran KGB

o Strauma
o

KGB

Thoraks 1. Dada (anterior)

Inspeksi

Tidak

tampak

massa/pembesaran,

tidak

tampak kelainan, simetris kanan dan kiri

o o o

Palpasi Perkusi

: Vokal fremitus kanan = kiri : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Bunyi napas vesikuler kiri dan kanan

2. Jantung o Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis

o Palpasi : Tidak teraba iktus cordis o Perkusi :

: batas jantung kanan : sela iga 6 midklavikula kanan : batas jantung kiri kiri : batas jantung atas pinggang jantung kiri
o

: sela iga 6 midklavikula

: sela iga 2 sternal kiri : sela iga 3 parasternal

Auskultasi

: Bunyi jantung murni I, II reguler,

murmur dan gallop (-)

Abdomen

o Inspeksi

: Tidak terdapat benjolan dan tidak

terdapat bekas oprasi dan skiatrik

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan di semua regio,

ginjal tidak teraba, hepar dan lien tidak teraba

o

Perkusi

: Tympani seluruh lapang perut, nyeri

ketok CVA (-/-)

o

Auskultasi

: Bising usus normal

Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan Ekstermitas Tidak terdapat bengkak pada ekstermitas

e. Status Neurologis Refleks Fisiologis Reflek patella Reflek bisep Reflek Trisep Reflek Archiles Reflek Patologis Sensorik Motorik : Normal : Normal : (+) : (+) : (+) : (+)

 Vegetatif IV. Status Psixikus

: Tidak ditemukan

1. Kesan pertama pemeriksaan terhadap pasien Roman Muka Kontak/rapport Orientasi Tempat Waktu Orang Perhatian Persepsi
Ilusi

: Normal : Baik

: Baik : Baik : Baik : Baik

: Tidak ditemukan

Halusinasi : Tidak ditemukan Ingatan

Masa kini Masa dulu

: Cukup : Cukup : Cukup : Cukup : (-) : (-) : Cukup

Daya ingat
Daya ulang

Paraamnesia Hiperamnesia Intelegensia

Pikiran
Bentuk pikiran Jalan pikiran Isi pikiran

: Pikiran realistik : Koherent : Realistik

Penilaian
Norma sosial Waham

: Cukup : Tidak ditemukan : Cukup : Ansietas : Baik : Baik : Baik : Cukup : Cukup

Wawasan penyakit
Emosi Decorum Sopan santun Cara berpakaian

Kebersihan
Kematanga jiwa

Tingkah laku dan bicara : Baik V. Laboratorium Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium VI. Ringkasan

Os seperti ini setelah anaknya sudah tumbuh dewasa namun jarang bergaul dengan teman sebayanya dimana emosi pasien seperti merasa gelisah, sedih dan menjadi sulit tidur

VII.

Psikodinamika Pasien menjadi mimpi buruk yang dikarenakan anak os sudah tumbuh dewasa namun jarang bergaul dengan teman sebayanya sejak 3 tahun yang lalu. Pasien juga sulit tidur dan gelisah melihat anaknya yang jarang bergaul.

VIII. Diagnosa Multiaksial AKSIS 1 : F41.0 (Anxietas Paroksismal Episodik) AKSIS 2 : AKSIS 3 :AKSIS 4 : AKSIS 5 : 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)

IX.

Pengobatan Diazepam 5 mg tab No. XV S001

X.

Prognosa Que Ad Vitam Que Ad Fungtional : Bonam : Bonam