Kanker Leher Rahim Di Indonesia, kanker leher rahim atau serviks telah menjadi pembunuh nomor satu dari

i keseluruhan kanker. Data Departemen Kesehatan 2001 menunjukkan, kasus baru kanker serviks mencapai 2.429 kasus. Angka itu diperkirakan terus meningkat setiap tahunnya. Padahal ada cara mudah terhindar dari kanker serviks lewat vaksinasi. Deteksi dini dan vaksinasi dapat menekan angka kejadian kanker serviks pada perempuan Indonesia Kanker serviks merupakan penyakit kanker paling umum kedua yang biasa diderita wanita Antara 20 55 tahun Wanita yang aktif secara seksual memiliki risiko terinfeksi kanker serviks tanpa memandang usia atau gaya hidup. Setiap tahun, sekitar 500 ribu perempuan didiagnosa menderita kanker serviks. Dari jumlah itu, 270 ribu berakhir dengan kematian. Kanker leher rahim (kanker serviks) adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam leher rahim atau serviks yaitu kanker yang terjadi pada servik uterus, suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk ke rahim yang terletak antara rahim (uterus) dengan liang senggama (vagina). kanker leher rahim terjadi ditandai dengan adanya pertumbuhan sel-sel pada leher rahim yang tidak lazim (abnormal). 90% dari kanker serviks berasal dari sel skuaomosa yang melapisi serviks dan 10% sisanya berasal dari sel kelenjar penghasil lendir pada saluran servikal yang menuju kedalam rahim. Kanker serviks terjadi jika sel-sel serviks menjadi abnormal dan membelah secara tak terkendali. Penyebab terjadinya kelainan pada sel-sel serviks tidak diketahui secara pasti,tetapi terdapat beberapa factor resiko yang berpengaruh terhadap terjadinya kanker serviks , Tetapi sebelum sel-sel tersebut menjadi sel-sel kanker, terjadi beberapa perubahan yang dialami oleh sel-sel tersebut. Perubahan sel-sel tersebut biasanya memakan waktu sampai bertahun-tahun sebelum sel-sel tadi berubah menjadi sel-sel kanker. Selama jeda tersebut, pengobatan yang tepat akan segera dapat menghentikan sel-sel yang abnormal tersebut sebelum berubah menjadi sel kanker. Sel-sel yang abnormal tersebut dapat dideteksi kehadirannya dengan suatu test yang disebut Pap smear test, sehingga semakin dini sel-sel abnormal tadi terdeteksi, semakin rendahlah resiko seseorang menderita kanker leher rahim. Memang Pap smear test adalah suatu test yang aman dan murah dan telah dipakai bertahuntahun lamanya untuk mendeteksi kelainan-kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim. Test ini ditemukan pertama kali oleh Dr. George Papanicolou, sehingga dinamakan Pap smear test. Pap smear test adalah suatu metode pemeriksaan sel-sel yang diambil dari leher rahim dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop untuk melihat perubahan-perubahan yang terjadi dari sel tersebut. Perubahan sel-sel leher rahim yang terdeteksi secara dini akan memungkinkan beberapa tindakan pengobatan diambil sebelum sel-sel tersebut dapat berkembang menjadi sel kanker. Penyebab Kanker Servick

* HPV (human papillomavirus) HPV adalah virus penyebab kutil genetalis (kondiloma akuminata) yang ditularkan melalui hubungan seksual. Varian yang sangat berbahaya adalah HPV tipe 16, 18, 45 dan 56. Human papilloma virus (HPV) 16 dan 18 merupakan penyebab utama pada 70% kasus kanker serviks di dunia. Perjalanan dari infeksi HPV hingga menjadi kanker serviks memakan waktu yang cukup lama, yaitu sekitar 10 hingga 20 tahun. Namun proses penginfeksian ini seringkali tidak disadari

oleh para penderita, karena proses HPV kemudian menjadi pra-kanker sebagian besar berlangsung tanpa gejala. * Merokok Tembakau merusak system kekebalan dan mempengaruhi kemampuan tubuh untuk melawan infeksi HPV pada serviks. * Hubungan seksual pertama dilakukan pada usia dini. * Berganti-ganti pasangan seksual * Hubungan seksual dini, Suami atau pasangan seksualnya melakukan hubungan seksual pertama pada usia dibawah 18 tahun,berganti-ganti pasangan dan pernah menikah dengan wanita yang menderita kanker serviks. * Pemakaian DES (dietilstilbestrol) pada wanita hamil untuk mencegah keguguran (banyak digunakan pada tahun 1940-1970) * Gangguan system kekebalan * Pemakaian pil KB * Infeksi herpes genetalis atau infeksi klamidia (kelamin) menahun * Golongan ekonomi lemah (karena tidak mampu melakukan pemeriksaan pap smear secara rutin ) Bagaimanakah Tanda-tanda Kanker Serviks Perubahan prakanker pada serviks biasanya tidak meminimalkan gejala dan perubahan ini tidak terdeteksi kecuali jika wanita tersebut menjalani pemeriksaan panggul dan pap smear. Gejala biasanya baru muncul ketika sel serviks yang abnormal berubah menjadi keganasan dan menyusup ke jaringan disekitarnya. Pada saat ini akan timbul gejala berikut: * Perdarahan vagina yang abnormal, terutama diantara 2 menstruasi, setelah melakukan hubungan seksual dan setelah menopause.Menstruasi abnormal akan lebih lama dan lebih banyakKeputihan yang menetap, dengan cairan yang encer,berwarna pink, coklat, mengandung darah atau hitam serta berbau busuk. * Gejala dari kanker serviks stadium lanjut , Nafsu makan berkurang, penurunan berat badan, kelelahan. Nyeri panggul punggung dan tungkai.Dari vagina keluar air kemih atau tinja, patah tulang. Diagnosa

* Pap smear * Biopsi. Biopsi dilakukan jika pada pemeriksaan panggul tampak suatu pertumbuhan atau luka pada serviks, atau jika pap smear menunjukkan suatu abnormalitas atau kanker. * Kolposkopi. Pemeriksaan serviks dengan lensa pembesar * Tes Schiller. Serviks diolesi dengan larutan yodium,sel yang sehat warnanya akan berubah menjadi coklat, sedangkan sel yang abnormal warnanya menjadi putih atau kuning. Pengobatan * Pembedahan. Dilakukan pengangkatan sel kanker * Penyinaran. Menggunakan sinar radioaktif yang bisa merusak sel kanker * Kemoterapi. Dengan menggunakan obat-obatan sitostatik * Terapi Biologi. Dengan memperkuat system kekebalan tubuh Pencegahan Ada 2 cara mencegah kanker serviks :

* Mencegah terjadinya infeksi HPV dengan Vaksinasi Pencegahan terhadap kanker serviks dapat dilakukan dengan program skrinning dan pemberian vaksinasi. Di negara maju, kasus kanker jenis ini sudah mulai menurun berkat adanya program deteksi dini melalui papsmear. Vaksin HPV akan diberikan pada perempuan usia 10 hingga 55 tahun melalui suntikan sebanyak tiga kali, yaitu pada bulan ke nol, satu, dan enam. Dari penelitian yang dilakukan, terbukti bahwa respon imun bekerja dua kali lebih tinggi pada remaja putri berusia 10 hingga 14 tahun dibanding yang berusia 15 hingga 25 tahun * Melakukan pemeriksaan Pap semear secara teratur setiap tahun untuk wanita yang bersuami diatas 35 tahun Setiap tahun untuk wanita yang berganti-ganti pasangan seksual atau pernah menderita infeksi HPV atau kulit kelamin Setiap tahun untuk wanita yang memakai pil KB Setiap 2-3 tahun untuk wanita yang berusia diatas 35 tahun jika 3 kali Pap smear berturut-turut menunjukkan hasil negatif atau untuk wanita yang telah menjalani histerektomi bukan karena kanker Sesering mungkin jika hasil pap smear menunjukan abnormal Sesering mungkin setelah penilaian dan pengobatan prekanker maupun kanker serviks. Untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kanker serviks sebaiknya : - Anak perempuan yang berusia dibawah 18 tahun tidak melakukan hubungan seksual. - Jangan melakukan seksual dengan penderita kulit kelamin atau gunakan kondom untuk mencegah penularan kulit kelamin - Jangan berganti-ganti pasangan seksual - Berhenti merokok

DEFINISI Kanker Rahim adalah tumor ganas pada endometrium (lapisan rahim). Kanker rahim biasanya terjadi setelah masa menopause, paling sering menyerang wanita berusia 50-60 taun. Kanker bisa menyebar (metastase) secara lokal maupun ke berbagai bagian tubuh (misalnya kanalis servikalis, tuba falopii, ovarium, daerah di sekitar rahim, sistem getah bening atau ke bagian tubuh lainnya melalui pembuluh darah). PENYEBAB Penyebabnya yang pasti tidak diketahui, tetapi tampaknya penyakit ini melibatkan peningkatan kadar estrogen. Salah satu fungsi estrogen yang normal adalah merangsang pembentukan lapisan epitel pada rahim. Sejumlah besar estrogen yang disuntikkan kepada hewan percobaan di laboratorium menyebabkan hiperplasia endometrium dan kanker. Wanita yang menderita kanker rahim tampaknya memiliki faktor resiko tertentu. (faktor resiko adalah sesuatu yang menyebabkan bertambahnya kemungkinan seseorang untuk menderita suatu penyakit). Wanita yang memiliki faktor resiko tidak selalu menderita kanker rahim, sebaliknya banyak penderita kanker rahim yang tidak memiliki faktor resiko. Kadang tidak dapat dijelaskan mengapa seorang wanita menderita kanker rahim sedangkan wanita yang

lainnya tidak. Penelitian telah menemukan beberapa faktor resiko pada kanker rahim: 1. Usia Kanker uterus terutama menyeranga wanita berusia 50 tahun keatas. 2. Hiperplasia endometrium 3. Terapi Sulih Hormon (TSH) TSH digunakan untuk mengatasi gejala-gejala menopause, mencegah osteoporosis dan mengurangi resiko penyakit jantung atau stroke. Wanita yang mengkonsumsi estrogen tanpa progesteron memiliki resiko yang lebih tinggi. Pemakaian estrogen dosis tinggi dan jangka panjang tampaknya mempertinggi resiko ini. Wanita yang mengkonsumsi estrogen dan progesteron memiliki resiko yang lebih rendah karena progesteron melindungi rahim. 4. Obesitas Tubuh membuat sebagian estrogen di dalam jaringan lemak sehingga wanita yang gemuk memiliki kadar estrogen yang lebih tinggi. Tingginya kadar estrogen merupakan penyebab meningkatnya resiko kanker rahim pada wanita obes. 5. Diabetes (kencing manis) 6. Hipertensi (tekanan darah tinggi) 7. Tamoksifen Wanita yang mengkonsumsi tamoksifen untuk mencegah atau mengobati kanker payudara memiliki resiko yang lebih tinggi. Resiko ini tampaknya berhubungan dengan efek tamoksifen yang menyerupai estrogen terhadap rahim. Keuntungan yang diperoleh dari tamoksifen lebih besar daripada resiko terjadinya kanker lain, tetapi setiap wanita memberikan reaksi yang berlainan. 8. Ras Kanker rahim lebih sering ditemukan pada wanita kulit putih. 9. Kanker kolorektal 10. Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun 11. Menopause setelah usia 52 tahun 12. Tidak memiliki anak 13. Kemandulan 14. Penyakit ovarium polikista 15. Polip endometrium. GEJALA Gejalanya bisa berupa: # Perdarahan rahim yang abnormal # Siklus menstruasi yang abnormal # Perdarahan diantara 2 siklus menstruasi (pada wanita yang masih mengalami menstruasi) # Perdarahan vagina atau spotting pada wanita pasca menopause # Perdarahan yang sangat lama, berat dan sering (pada wanita yang berusia diatas 40 tahun) # Nyeri perut bagian bawah atau kram panggul # Keluar cairan putih yang encer atau jernih (pada wanita pasca menopause) # Nyeri atau kesulitan dalam berkemih

# Nyeri ketika melakukan hubungan seksual. Kanker rahim DIAGNOSA Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan berikut: # Pemeriksaan panggul # Pap smear # USG transvagina # Biopsi endometrium. Untuk membantu menentukan stadium atau penyebaran kanker, dilakukan pemeriksaan berikut: - Pemeriksaan darah lengkap - Pemeriksaan air kemih - Rontgen dada - CT scan tulang dan hati - Sigmoidoskopi - Limfangiografi - Kolonoskopi - Sistoskopi.

Staging (Menentukan stadium kanker) # Stadium I : kanker hanya tumbuh di badan rahim # Stadium II : kanker telah menyebar ke leher rahim (serviks # Stadium III : kanker telah menyebar ke luar rahim, tetapi masih di dalam rongga panggul dan belum menyerang kandung kemih maupun rektum. Kelenjar getah bening panggul mungkin mengandung sel-sel kanker. # Stadium IV : kanker telah menyebar ke dalam kandung kemih atau rektum atau kanker telah menyebar ke luar rongga panggul. PENGOBATAN Pemilihan pengobatan tergantung kepada ukuran tumor, stadium, pengaruh hormon terhadap pertumbuhan tumor dan kecepatan pertumbuhan tumor serta usia dan keadaan umum penderita. Metode pengobatan: 1. Pembedahan Kebanyakan penderita akan menjalani Histerektomi (pengangkatan rahim). Kedua tuba falopii dan ovarium juga diangkat (salpingo-ooforektomi bilateral) karena sel-sel tumor bisa menyebar ke ovarium dan sel-sel kanker dorman (tidak aktif) yang mungkin tertinggal kemungkinan akan terangsang oleh estrogen yang dihasilkan oleh ovarium. . Jika ditemukan sel-sel kanker di dalam kelenjar getah bening di sekitar tumor, maka kelenjar getah bening tersebut juga diangkat. Jika sel kanker telah ditemukan di dalam kelenjar getah bening, maka kemungkinan kanker telah menyebar ke bagian tubuh lainnya.

Jika sel kanker belum menyebar ke luar endometrium (lapisan rahim), maka penderita tidak perlu menjalani pengobatan lainnya. 2. Terapi penyinaran (radiasi) Digunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel kanker. Terapi penyinaran merupakan terapi lokal, hanya menyerang sel-sel kanker di daerah yang disinari. Pada stadium I, II atau III dilakukan terapi penyinaran dan pembedahan. Penyinaran bisa dilakukan sebelum pembedahan (untuk memperkecil ukuran tumor) atau setelah pembedahan (untuk membunuh sel-sel kanker yang tersisa). Ada 2 jenis terjapi penyinaran yang digunakan untuk mengobati kanker rahim: - Radiasi eksternal : digunakan sebuah mesin radiasi yang besar untuk mengarahkan sinar ke daerah tumor. Penyinaran biasanya dilakukan sebanyak 5 kali/minggu selama beberapa minggu dan penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit. Pada radiasi eksternal tidak ada zat radioaktif yang dimasukkan ke dalam tubuh. - Radiasi internal : digunakan sebuah selang kecil yang mengandung suatu zat radioaktif, yang dimasukkan melalui vagina dan dibiarkan selama beberapa hari. Selama menjalani radiasi internal, penderita dirawat di rumah sakit. 3. Kemoterapi Pada terapi hormonal digunakan zat yang mampu mencegah sampainya hormon ke sel kanker dan mencegah pemakaian hormon oleh sel kanker. Hormon bisa menempel pada reseptor hormon dan menyebabkan perubahan di dalam jaringan rahim. Sebelum dilakukan terapi hormon, penderita menjalani tes reseptor hormon. Jika jaringan memiliki reseptor, maka kemungkinan besar penderita akan memberikan respon terhadap terapi hormonal. Terapi hormonal merupakan terapi sistemik karena bisa mempengaruhi sel-sel di seluruh tubuh. Pada terapi hormonal biasanya digunakan pil progesteron. Terapi hormonal dilakukan pada: - penderita kanker rahim yang tidak mungkin menjalani pembedahan ataupun terapi penyinaran - penderita yang kankernya telah menyebar ke paru-paru atau organ tubuh lainnya - penderita yang kanker rahimnya kembali kambuh. Jika kanker telah menyebar atau tidak memberikan respon terhadap terapi hormonal, maka diberikan obat kemoterapi lain, yaitu siklofosfamid, doksorubisin dan sisplastin.

Efek samping pengobatan kanker Pengobatan kanker bisa menyebabkan kerusakan pada sel dan jaringan yang sehat, karena itu bisa menimbulkan beberapa efek samping yang tidak diharapkan. Efek samping tersebut tergantung kepada berbagai faktor, diantaranya jenis dan luasnya pengobatan. Setelah menjalani histerektomi, penderita biasanya mengalami nyeri dan merasa sangat lelah. Kebanyakan penderita akan kembali menjalani aktivitasnya yang normal dalam waktu 4-8 minggu setelah pembedahan. Beberapa penderita mengalami mual dan muntah serta gangguan berkemih dan buang air besar.

Wanita yang telah menjalani histerektomi tidak akan mengalami menstruasi dan tidak dapat hamil lagi. Jika ovarium juga diangkat, maka penderita juga mengalami menopause. Hot flashes dan gejala menopause lainnya akibat histerektomi biasanya lebih berat dibandingkan dengan gejala yang timbul karena menopause alami. Pada beberapa penderita, histerektomi bisa mempengaruhi hubungan seksual. Penderita merasakan kehilangan sehingga mengalami kesulitan dalam melakukan hubungan seksual. Histerektomi Histerektomi Efek samping dari terapi penyinaran sangat tergantung kepada dosis dan bagian tubuh yang disinari. Biasanya kulit menjadi kering dan merah, rambut di daerah yang disinari mengalami kerontokan, nafsu makan berkurang dan kelelahan yang luar biasa. Beberapa penderita merasakan gatal-gatal, kekeringan dan perih pada vaginanya. Penyinaran juga menyebabkan diare atau sering berkemih. Radiasi juga bisa menyebabkan terjadinya penurunan jumlah sel darah putih. Wanita yang mengkonsumsi progesteron bisa mengalami peningkatan nafsu makan, penimbunan cairan dan penambahan berat badan. Jika masih mengalami menstruasi, maka siklusnya bisa mengalami perubahan. PENCEGAHAN Setiap wanita sebaiknya menjalani pemeriksaan panggul dan Pap smear secara rutin, untuk menemukan tanda-tanda pertumbuhan yang abnormal. Wanita yang memiliki faktor resiko kanker rahim sebaiknya lebih sering menjalani pemeriksaan panggul, Pap smear dan tes penyaringan (termasuk biopsi endometrium).

Pendahuluan Kanker serviks di negara-negara maju menempati urutan setelah kanker payudara, kolorektum dan endometrium; sedangkan di negara-negara yang sedang berkembang kanker serviks ini menempati urutan pertama. Kanker serviks masih menjadi masalah di negara berkembang. Diperkirakan jumlah kasus baru di dunia pada tahun 2002 adalah 10,9 juta dan 6,7 juta jiwa meninggal karena kanker. Kanker serviks merupakan insiden tertinggi pada wanita di negara sedang berkembang terutama Indonesia. Estimated Age Standarize Incidence Rate per 100.000 penduduk adalah 30,3. Kanker serviks merupakan kanker yang paling sering ditemukan di antara kanker ginekologik. Dari tahun 1978 - 1982, di R.S. Dr. Cipto Mangunkusumo ditemukan kanker ginekologik sebanyak 3874, dan 73% di antaranya ialah kanker serviks.

Angka ketahanan hidup 5 tahun (five years survival rate) makin rendah dengan makin tingginya stadium penyakit. Penurunan jumlah pasien dan peningkatan survival tidak terlepas dengan majunya pencegahan dan deteksi dini terutama di negara berkembang dan kemajuan dibidang pengobatan termasuk pengobatan untuk lesi prekanker. Banyak bukti bahwa stadium lesi prekanker untuk jadi invasif memerlukan waktu 10-20 tahun. Jika dibandingkan dengan stadium invasif maka pengobatan pada stadium prekanker (preinvasif) keberhasilannya lebih tinggi, morbiditas lebih rendah dan biaya lebih murah. Kanker serviks merupakan penyakit keganasan tersering pada wanita hamil. Pap smear yang abnormal selama kehamilan lebih sering terjadi dan dapat ditatalaksanakan secara konservatif. Walaupun terapi definitif untuk penyakit. Intraepitelial dapat ditunda sampai post partum, namun evaluasi diagnostik tetap harus dilakukan ketika mengetahui pap smear yang abnormal. Penatalaksanaan kanker invasif tergantung kepada usia kehamilan. Angka kejadian kanker servik dalam kehamilan ditemukan kira-kira 1 sampai 13 kasus dalam 10.000 kehamilan. Dan pada sebuah senter dikatakan bahwa 1 % wanita yang di diagnosa dengan kanker serviks di temukan saat hamil. Sejak dahulu, hubungan karsinoma serviks dengan kehamilan merupakan sesuatu yang diperdebatkan dalam hal pertumbuhan tumor, prognosis bagi penderita, dan risiko penyebaran kanker selama persalinan pervaginam. Telah dinyatakan bahwa faktor-faktor seperti perubahan hormonal, peningkatan vaskularisasi, dan toleransi imunologi selama kehamilan mempengaruhi perubahan tumor.

2.

Insidensi Karsinoma serviks 8 kali lebih sering terjadi pada wanita di Amerika Serikat (13.500 kasus baru diperkirakan pada tahun 1990). Tumor ganas serviks menempati peringkat ke tujuh sebagai penyebab kematian di antara wanita (6000 kematian akibat kanker diperkirakan pada tahun 1990). Karsinoma serviks merupakan kanker ginekologis terbanyak pada wanita hamil. Laporan insiden terjadinya karsinoma serviks dalam hubungannya dengan kehamilan bervariasi di antara beberapa penelitian yang berbeda dalam lama dan jangka waktu penelitian, saat dimulainya, penyebaran ras dan status sosioekonomi populasi, institusi dasar rujukan, dan waktu yang termasuk periode postpartum. Hacker dkk melalui data dari 15 laporan, menemukan rata-rata insiden karsinoma serviks selama kehamilan dan 12 bulan pertama post partum mendekati satu kasus dalam 2.205 kehamilan; hampir 3% penderita dengan karsinoma serviks hamil saat didiagnosis. Rata-rata umur penderita yang hamil dengan karsinoma serviks (33,8 tahun) adalah 15 tahun lebih muda dibandingkan umur rata-rata penderita yang tidak hamil. Perbedaan ini nampaknya berhubungan dengan lebih rendahnya angka kehamilan pada wanita yang lebih tua.

3. Faktor risiko Karsinoma serviks merupakan tingkat akhir lesi prekanker (NIS), berkembang menjadi karsinoma insitu dan invasif. Risiko kanker serviks sangat dipengaruhi oleh : Jumlah partner seksual Umur pada saat hubungan seks pertama kali

Kebiasaan seksual partner pria Bahan karsinogenik dari rokok Paritas tinggi dan kemiskinan Pemakaian pil kontrasepsi dalam jangka panjang (12 tahun atau lebih).

4. Gejala klinik Karsinoma in-situ serviks dan karsinoma serviks pada stadium awal dapat dideteksi sebelum timbul gejala-gejala klinik dengan pemeriksaan sitologi (tes Pap) secara berkala. Pada penderita dengan karsinoma in-situ, mungkin tidak terlihat kelainan makroskopik, atau mungkin terlihat hanya sebagai tukak superfisial yang kecil. Sering gejala kelainan pada serviks muncul sebagai perdarahan sesudah bersenggama, yang kemudian bertambah menjadi metroragia dan selanjutnya dapat menjadi menoragia. Pada lesi yang invasif, akan keluar cairan kekuning-kuningan terutama bila lesinya nekrotik. Cairan ini berbau dan dapat bercampur dengan darah. Bila terjadi perdarahan menahun, akan timbul gejala-gejala anemia. Nyeri di pelvis atau di hipogastrium dapat disebabkan oleh tumor yang nekrotik atau radang panggul. Bila muncul nyeri di daerah lumbo sakral, harus diingat kemungkinan terjadinya hidronefrosis atau penyebaran ke kelenjar getah bening periaorta yang meluas ke akar lumbosakral. Nyeri di epigastrium timbul bila penyebaran mengenai kelenjar getah bening periaorta yang lebih tinggi. Gejala-gejala hematuria atau perdarahan per rektal timbul bila tumor sudah menginvasi vesika urinaria atau rektum.

Penyebaran Serviks mempunyai jalinan pembuluh limfe yang kaya dan ia lebih banyak terdapat di lapisan muskuler. Bila pembuluh limfe ini sudah terkena invasi, kemungkinan menyebar ke kelenjar getah bening regional lebih besar. Kanker serviks dapat menyebar ke pembuluh getah bening para servikal dan parametrial, ke kelenjar getah bening obturator, ilaka eksterna dan ke kelenjar getah bening hipogastrika. Dari sini tumor menyebar ke kelenjar getah bening iliaka komunis dan periaorta. Penyebaran secara hematogen melalui pleksus vena dan vena para servikal lebih jarang terjadi, tetapi relatif sering pada stadium yang lebih lanjut. Tempat penyebaran terutama paru-paru, kelenjar getah bening mediastinum, dan supra klavikuler, tulang dan hepar.

Gambaran makroskopik

Lesi invasif dapat terlihat sebagai tukak yang kecil atau luas. Lesi yang besar dapat berbentuk eksofitik atau tukak besar yang nekrotik. Proses dapat meluas ke arah atas, bahkan dapat mencapai segmen bawah uterus sehingga bentuk serviks seperti barel. Tidak jarang proses mencapai kavum uterus dan menginfiltrasi miometrium. Infiltrasi ke jaringan sekitarnya seperti ke vagina, parametrium, rektum,vesika urinaria dapat diketahui secara klinik atau dari pemeriksaan sediaan operasi.

Gambaran mikroskopik

Klasifikasi histologik kanker serviks ada beberapa, di antaranya jenis skuamosa merupakan jenis yang paling sering ditemukan, yaitu 90%; adenokarsinoma 5%; sedang jenis lainnya 5%. Karsinoma skuamosa terlihat sebagai jalinan kelompokan sel-sel yang

berasal dari skuamosa dengan pertandukan atau tidak, dan kadang-kadang tumor sendiri dari sel-sel yang berdiferensiasi buruk atau dari sel-sel yang disebut small cell, berbentuk kumparan atau kecil serta bulat dan batas tumor stroma tidak jelas. Sel ini berasal dari sel basal atau reserved cell. Sedang adenokarsinoma terlihat sebagai sel-sel yang berasal dari epitel torak endoserviks, atau dari kelenjar endoserviks yang mengeluarkan mukus.

5.

Pemeriksaan dan diagnosis

Setiap penderita sebaiknya dinilai oleh ahli ginekologi dan ahli radioterapi bersamasama. Pemeriksaan meliputi pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan dalam melalui vagina dan rektum. Pemeriksaan fisik untuk mencari anak sebar, misalnya di kelenjar getah bening atau organ-organ lainnya seperti paru-paru dan hepar. Sedangkan pemeriksaan dalam untuk menilai perluasan proses di dalam panggul.

Sitologi

Pemeriksaan ini sangat bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini, yaitu sejak dalam tingkat displasia dan NIS. Ketelitiannya melebihi 90% bila dilakukan dengan baik. Prevalensikanker yang invasif dapat diturunkan di negara, di mana pemeriksaan ini dilakukan secara masal (mass screening), sehingga mortalitas oleh kanker ini dapat diturunkan. The American Cancer Society menyarankan pemeriksaan ini dilakukan rutin pada wanita yang tidak menunjukkan gejala-gejala, sejak umur 20 tahun atau lebih, atau kurang dari 20 tahun bila secara seksual ia sudah aktif. Pemeriksaan dilakukan setiap tahun 2x berturut-turut, dan bila negatif, pemeriksaan berikutnya paling sedikit setiap 3 tahun sampai berumur 65 tahun. Bila hasil pemeriksaan menunjukkan atipia atau displasia ringan (Pap Klas II), maka pemeriksaan di ulang sesudah 2 minggu agar eksfoliasi sel cukup representatif. Pada pemeriksaan ulang ini diambil juga sekret vagina untuk pemeriksaan Trichomonas vaginalis (jangan membilas vagina sebelum pemeriksaan). Kalau hasilnya sama, pasien ini diawasi secara ketat dan tes Pap di ulang setiap 6 bulan. Kalau sitologi menunjukkan displasia atau keganasan, biopsi dilakukan secara terarah dengan bantuan tes Schiller atau kolposkopi,dan sebaliknya dilakukan juga kuretase endoserviks (dengan sendok kuret endoserviks). Kalau basil biopsi negatif maka perlu observasi ketat atau dilakukan konisasi diagnostik. Pemeriksaan sitologi juga bermanfaat untuk pengawasan lanjut sesudah pengobatan. Sembilan puluh persen sitologi menunjukkan hasil yang negatif dalam 4 bulan sesudah radiasi. Bila dalam 3 - 4 bulan sesudah radiasi, sitologi masih positif, sebaliknya dilakukan biopsi atau dilatasi dan kuretase (D/K). Bila sitologi negatif dalam 4 - 12 bulan sesudah radiasi dan stadium penyakitnya stadium I dan II, maka prognosisnya baik.

Kolposkopi Merupakan alat teropong pembesar, dapat melihat serviks dengan pembesaran 10 - 15 x. Alat ini terutama bermanfaat untuk melihat lesi prakanker pada daerah ektoserviks atau

endoserviks sekitar perbatasan epitel skuamosa clan torak. Dengan menggunakan alat ini, tindakan konisasi dapat dihindarkan yaitu bila lesinya jelas terlokalisir dan terlihat seluruhnya. Alat ini selain dilengkapi sumber cahaya juga dilengkapi filter hijau untuk melihat gambaran pembuluh darah. Alat ini dapat dihubungkan dengan kamera foto atau TV. Konisasi Konisasi dilakukan bila 1. proses dicurigai ada di endoserviks; 2. lesi tidak tampak seluruhnya dengan kolposkopi; 3. diagnosis mikroinvasif ditegakkan hanya dari biopsi; 4. ada kesenjangan.antara hasil sitologi dan histologik dan; 5. pasien sukar di follow up secara terus menerus.

Konisasi ini dilakukan dengan pisau atau alat khusus dan jangan dengan alat hot cones. Konisasi mencakup ekso dan endoserviks. Konisasi dapat diarahkan dengan kolposkopi atau tes Schiller. Paling sedikit, kanalis servikalis terambil 50% tanpa mengenai ostium uteri internum. Sesudah konisasi, dilanjutkan dengan kuretase sisa kanalis servikalis.

Biopsi

Lesi yang besar perlu dibiopsi pada beberapa tempat untuk konfirmasi histologik. Pada lesi yang dicurigai dapat, dilakukan biopsi 4 kuadran. Biopsi sebaiknya mencakup daerah pinggir yang sehat, sebab bila diambil pada daerah tengah dari lesi besar yang bertukak atau nekrotik biasanya hasilnya tidak adekuat.

Dilatasi Dan Kuretase (D & K)

Tindakan ini kadang-kadang perlu dilakukan untuk menilai perluasan proses ke atas, terutama bila diperlukan modifikasi dalam pengobatan. Kuretase dilakukan secara bertingkat, mencakup kanalis servikalis dan kavum uterus.

Pemeriksaan lainnya

Pada kanker yang invasif, pemeriksaan lainnya perlu dilakukan baik untuk menilai perluasan proses maupun untuk persiapan pengobatan, diantaranya: 1. Laboratorium Pemeriksaan darah tepi, kimia darah meliputi pemeriksaan fungsi hepar dan ginjal. Bila ada gangguan fungsi hepar mungkin ada metastasis ke hepar, sedangkan hiperkalsemia menunjukkan proses di tulang. CEA bermanfaat untuk menilai respons terhadap pengobatan dan pengawasan lanjut. 2. Radiologik a. Foto paru dan pielogram intra vena (PIV) b. Ba enema, pada stadium III dan IVA, atau bila ada gejala yang ada hubungan dengan rektum dan kolon.

c.

d.

Limfografi Pemeriksaan ini untuk menilai kelenjar getah bening di pelvis dan aorta. Ketelitiannya sangat bervariasi, dengan segala keterbatasannya. Sehingga manfaat dari pemeriksaan yang mahal ini dengan false negative yang tinggi perludipertimbangkan. Ketelitian sangat rendah pada metastasisyang kecil, dan pada yang sangat besar pun dapat juga lolos. Karena itu, pemeriksaan ini jarang dilakukan lagi. CT-Scan (Computed Tomography) Pemeriksaan ini dapat menggantikan pemeriksaan limfografi. Seberapa jauh ketelitiannya sampai sekarang belum jelas diketahui.

3.

Sistoskopi dan sigmoidoskopi

Jarang dilakukan pada stadium awal, kecuali kalau ada gejala-gejala atau ada gangguan buang air kecil atau buang air besar. Pemeriksaan ini perlu pada stadium IIB, III dan IVA. Untuk keperluan skrining, pemeriksaan sitologi urin dan hema test feses sudah cukup memadai.

6.

Kanker serviks dalam kehamilan Diagnosis Setiap perdarahan pervaginam pada wanita dalam masa reproduksi pertama-tama harus dipikirkan 2 penyebab utama: kehamilan dan kanker. Hampir selalu terjadi perdarahan pada wanita hamil dengan kanker serviks. Oleh karena itu, setiap perdarahan pervaginam pada wanita hamil harus mendapat cukup perhatian. Diagnosis karsinoma in-situ (KIS) pada kehamilan sukar ditentukan, oleh karena pada kehamilan terjadi juga perubahanperubahan pada epitel serviks. Diagnosis KIS dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sitologi dan kolposkopi. Konisasi sering dilakukan untuk konfirmasi, tetapi tindakan ini sering menyebabkan abortus (20%) dan partus prematurus (20%).Diagnosis kanker yang jelas secara klinik, cukup dengan dibiopsi saja (punch biopsi). Dalam merencanakan pengobatan ada 3 hal yang harus diperhatikan, yaitu: usia kehamilan; stadium klinik dan keinginan penderita.

1) 2) 3)

Tidak seperti pada beberapa keganasan lainnya, pada kanker serviks ini tidak ada risiko metastasis kanker kepada hasil konsepsi. Pada karsinoma insitu, kehamilan dapat ditunggu sampai aterm dan persalinan seperti biasa yaitu pervaginam, dan histerektomi dapat dilakukan kemudian. Sedang pada ESI, konisasi dapat saja dilakukan setiap waktu dalam masa kehamilan. Pada kanker yang invasif, pengobatan dilakukan tanpa memperhatikan janinnya, kecuali kalau kehamilan sudah lebih dari 28 minggu. Pengobatan karsinoma serviks selama kehamilan menjadi individual, dengan pertimbangan pada umur kehamilan, stadium karsinoma, dan keinginan ibu. Secara umum, selama trimester pertama kehamilan, pengobatan dilakukan secara cepat, tanpa mempertimbangkan fetus. Jika diagnosis dibuat setelah kehamilan 20 minggu, terapi dapat dilakukan setelah persalinan.

Dari keterbatasan data yang tersedia, sedikit keterlambatan pada terapi awal tidak menampakkan efek samping pada hasil akhir terapi. Pada 2 penelitian, tidak ada bukti bagi perkembangan tumor yang dilaporkan selama keterlambatan pengobatan di antara 18 penderita yang hamil. Walaupun terapi ditunda dari minggu ke 11 menjadi minggu ke 17 selama trimester kedua kehamilan, 6 penderita dengan karsinoma serviks stadium I tetap bebas dari kelainan untuk 3 sampai 10 tahun. Ibu yang meminta penundaan pengobatan sampai setelah persalinan pada fetus yang viabel, sebagian saat keganasan didiagnosis selama trimester pertama kehamilan, yang merupakan penundaan lamanya terapi, diberi pengarahan tentang risiko perkembangan interval tumor. Persalinan biasanya dilakukan segera setelah tampak adanya data-data kematangan paru dimana perkembangan tumor menunjukkan memang membutuhkan intervensi segera. Penderita yang gelisah tentang penyakitnya, yang tidak ingin melanjutkan kehamilan, dan yang tidak mempunyai tingkat fosfolipid cairan amnion yang immatur dapat diberikan terapi kortikosteroid profilaksis 24 sampai 48 jam mendahului rencana persalinan. Walaupun beberapa penelitian menunjukkan penurunan insiden dan sindroma kegawatan respirasi dengan terapi kortikosteroid antenatal, efektifitas bahan ini saat digunakan untuk pengobatan pada fetus sebelum umur kehamilan 26 minggu adalah tidak jelas. Ibu-ibu yang tidak yakin untuk memilih mengakhiri kehamilan, umumnya ketika diagnosis dibuat sebelum 24 minggu, diberi informasi yang dibutuhkan untuk memperkirakan keluaran fetus sebagai suatu proses dalam pengambilan keputusan. Berat lahir tampaknya menjadi determinan yang paling penting bagi kelangsungan hidup neonatal. Data yang berasal dari Chicago Lying-In Hospital, Universitas Chicago sama dengan dari institusi lain. Angka kelangsungan hidup untuk bayi pada kelompok berat badan 500899 gram adalah 28%,sedang untuk kelompok 900 1199 gram dan 1200 1500 gram masing-masing 79% dan 86%. Akurasi perkiraan berat badan fetus antenatal dapat dihitung. Stadium penyakit juga merupakan faktor penting dalam merencanakan terapi. Radikal histerektomi dengan limpadenektomi pelvik tampaknya sesuai untuk penderita dengan tumor stadium Ib dan IIa yang kecil dengan risiko minimal keterlibatan limfatik, masih dibutuhkannya fungsi koital dan ovarian, riwayat divertikulitis atau peradangan pelvik, dan keinginan untuk masa terapi yang pendek. Pembengkakan kehamilan memfasilitasi prosedur operatif. Angka kesakitan berhubungan dengan bentuk terapi ini dapat diterima. Selama trimester pertama kehamilan, radikal histerektomi dapat dilakukan dengan fetus di dalamnya, dimana pada umur kehamilan lebih dari 20 minggu disarankan setelah histerotomi dengan irisan fundal vertikal atau seksio sesarea klasik. Terapi radiasi adalah seefektif radikal histerektomi untuk karsinoma serviks stadium awal yang kecil dan terapi pilihan untuk lesi lanjut yang lokal. Ketika diagnosis dibuat selama trimester pertama kehamilan, pengobatan dimulai dengan irradiasi eksternal tanpa terminasi kehamilan. Selama trimester pertama, abortus spontan biasanya terjadi sebelum brachyterapi (selama 4 7 minggu, rata-rata 33 hari). Jarak waktu antara mulainya iradiasi dan abortus lebih lama pada trimester kedua (selama 5 9 minggu, rata-rata 44 hari). Jika abortus spontan tidak terjadi, uterus dievaluasi sebelum terapi intra cavitary. Sebagai pilihan, kombinasi pembedahan dan radioterapi dapat dipilih untuk lesi stadium awal yang menunjukkan respon yang sesuai dengan terapi radiasi; histerektomi ekstra fascia dapat dilakukan setelah eksternal iradiasi dan satu insersi intracavitary.

Terapi radiasi dihindari selama periode menunggu, jika ibu memutuskan untuk melanjutkan kehamilan sampai fetus viabel. Kebanyakan bayi yang terpapar radiasi dengan dosis di atas 250 cGy antara umur kehamilan 4 dan 11 minggu mempunyai malformasi berat pada organ utama. Dengan dosis yang sama dimana persalinan antara umur kehamilan 11 dan 20 minggu berhubungan dengan keterbelakangan pertumbuhan, keterbelakangan mental dan mikrosefalus. Setelah umur kehamilan 20 minggu risiko pada fetus sama seperti paparan pada postpartum. Iradiasi dapat meningkatkan kemungkinan pembentukan bahan karsinogen di kemudian hari. Pengobatan sebaiknya dilakukan selama kehamilan pada penderita dengan penyakit lanjut dimana harapan hidup ibu terbatas, terutama jika diagnosis dibuat selama trimester ketiga. Hanya satu kasus kelainan serviks ibu yang melibatkan plasenta yang dilaporkan; tidak ada kasus metastasis ke fetus. Dengan demikian, abortus terapeutik tidak dilakukan untuk indikasi fetus. Disarankan untuk melakukan pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik terhadap hasil konsepsi. Bila operasi yang akan dipilih, perencanaannya ialah sebagai berikut: 1. Trimester I dan awal trimester II: histerektomi radikal dan limfadenektomi dengan janin in utero. 2. Trimester II akhir: tunggu sampai matang kemudian lakukan seksio sesar Klasik, dilanjutkan dengan histerektomi radikal dan limfadenektomi. 3. Trimester III: seksio sesar dilanjutkan dengan histerektomi radikal dan limfadenektomi 4. Nifas: histerektomi radikal dan limfadenektomi.

Bila radiasi yang akan dipilih, perencanaannya sebagai berikut: 1. Trimester I dan awal trimester II: radiasi intrakaviter atau radiasi eksternal (3000 rads) dan tunggu abortus spontan, atau kalau perlu lakukan histerotomi dan dilanjutkan dengan radiasi intrakaviter dan radiasi eksternal. 2. Trimester III : bila janin sudah matang lakukan seksio sesar, kemudian di berikan radiasi eksternal dan dilanjutkan radiasi intrakaviter. 3. Nifas: radiasi diberikan sama seperti tidak hamil. Biasanya untuk mencegah infeksi diberikan radiasi eksternal lebih dahulu, baru kemudian intrakaviter. Tidak ada perbedaan hasil pengobatan kanker serviks dengan stadium yang sesuai antara kehamilan dan tanpa kehamilan. Jenis persalinan

Seksio sesarea disarankan sebagai metode persalinan karena kemungkinan perdarahan. Data yang disebarluaskan tidak memberikan pertimbangan peningkatan penyebaran tumor atau efek samping prognosis dengan persalinan pervaginam. Angka harapan hidup 5 tahun setelah persalinan pervaginam tampaknya sebaik atau lebih baik dibandingkan setelah persalinan perabdominal.

Karsinoma Serviks Mikroinvasif Diagnosis mikroinvasif karsinoma serviks dibuat dengan pemeriksaan patologi dari spesimen konisasi servikal pada daerah tepi yang bebas penyakit. Hacker dkk menggambarkan 7 penelitian pada mikroinvasif karsinoma serviks yang berhubungan dengan

kehamilan. Tidak ada definisi atau pendekatan terapi standar untuk mikroinvasif yang dapat diidentifikasi. Rekurensi tidak dilaporkan diantara 60 penderita yang menjalani pengobatan definitif. Ada 12 penderita yang dilakukan persalinan pervaginam.Pengobatan ditunda lebih dari 28 minggu setelah diagnosis mikroinvasif dengan konisasi.Pada banyak kasus, bukti kemajuan dapat dideteksi secara cepat dengan penilaian perbulan dari apusan sitologi serviks dan pemeriksaan kolposkopi.

Penatalaksanaan 1. Prosedur diagnostik Prosedur diagnostik tidak berbeda dengan kanker serviks tanpa kehamilan. 2. Pengobatan a. Karsinoma in-situ (NIS) Pengobatan secara konservatif dan dilakukan penilaian ulang setelah 3 bulan postpartum. Bila tetap maka dilakukan histerektomi. b. Stadium IA Trimester I, dilakukan abortus provokatus dan dilanjutkan dengan radiasi atau histerektomi totalis. Trimester II (sampai 20 minggu), dilakukan histerektomi dan dilanjutkan dengan radiasi atau histerektomi dan dilanjutkan dengan radiasi atau histerektomi totalis. Trimester II > 20 minggu, atau Trimester III, ditunggu sampai janin viable, kemudian dilakukan seksio sesarea dan dilanjutkan dengan histerektomi total atau radiasi. c. Stadium IB-IIA Trimester I, radiasi untuk abortus provokatus yang dilanjutkan dengan radiasi/operasi radikal. Trimester II < 20 minggu, histerektomi dan dilanjutkan dengan radiasi atau operasi radikal. Trimester II > 20 minggu atau trimester III, ekspektatif sampai janin vaible, kemudian dilakukan seksio sesarea dan dilanjutkan dengan radiasi atau histerektomi radikal. Stadium IIB-IIIB Trimester I, radiasi untuk abortus provokatus dan post abortus ditambah radiasi sampai lengkap.T Trimester II < 20 minggu, histerektomi dan dilanjutkan dengan radiasi. Trimester II > 20 minggu atau trimester III, ekspektatif sampai janin viable, kemudian dilakukan seksio sesarea dan dilanjutkan dengan radiasi. Stadium IVA Trimester I, radiasi untuk abortus provokatus dan dilanjutkan dengan radiasi paliatif, bila ada respon diteruskan sampai dicapai dosis kuratif. Trimester II < 20 minggu, histerektomi dan dilanjutkan dengan radiasi paliatif dan bila respons dapat ditambah sehingga dicapai dosis kuratif. Trimester II > 20 minggu atau trimester III, ekspektatif sampai janin viable kemudian dilakukan seksio sesarea, dilanjutkan dengan radiasi paliatif dan bila respons diteruskan sampai dosis kuratif.

d.

e.

f.

Stadium IVB Trimester I, radiasi untuk abortus provokatus yang dilanjutkan dengan radiasi paliatif atau kemoterapi. Trimester II < 20 minggu histerektomi, bila tidak ada keluhan (asimptomatik) dilan-jutkan dengan kemoterapi, bila ada keluhan (simptomatik) diberikan radiasi. Trimester II > 20 minggu atau trimester III, ekspektatif sampai janin viable, kemudian dilakukan seksio sesarea. Bila tidak ada keluhan (asimptomatik) dilanjutkan dengan kemoterapi, bila ada keluhan (simptomatik) dilanjutkan dengan radiasi.

Prognosis Keseluruhan angka harapan hidup 5 tahun (5 years survival rate) untuk penderita hamil dan tidak hamil dengan karsinoma serviks adalah sama . Seperti yang diperkirakan, luasnya gejala klinik penyakit berhubungan dengan harapan hidup. Hal itu disarankan tetapi tidak dapat dibuktikan bahwa kehamilan mempunyai efek samping pada prognosis penyakit lanjut. Pada evaluasi 896 kasus, Hacker dkk, mengawasi adanya prognosis yang lebih baik jika diagnosis dibuat selama trimester pertama (5 years survival rate 69%) dibandingkan dengan postpartum (5 years survival rate 47%). Perbedaan tampaknya berhubungan dengan proporsi yang lebih besar dari lesi yang lebih lanjut di antara kasus-kasus karsinoma serviks yang didiagnosis postpartum. Diantara wanita hamil dengan tumor stadium I, angka harapan hidup 5 tahun untuk 232 penderita yang diterapi dengan radioterapi lebih rendah dibandingkan dengan 48 penderita yang menjalani pembedahan radikal (74% dibanding 81%). Lebih banyaknya keluaran yang favorabel pada kelompok lanjut mungkin diakibatkan pemilihan penderita dengan tumor yang lebih kecil untuk dilakukan terapi pembedahan.