Sirosis Hepatis

IDENTITAS: laki-laki, 29 tahun A. ANAMNESIS

1.

2.

KELUHAN UTAMA : perut membesar dan sakit sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak tahun 2001 os suka mengkonsumsi minuman keras dengan frekuensi cukup sering. Os minimal sekali minum minuman keras sekitar 2 botol.

1 minggu SMRS OS merasa perutnya membesar, merata, sakit bila ditekan, dan terasa kencang, lalu berobat ke dokter di dekat rumahnya. OS diberitahukan menderita penyakit hati, lalu diberi obat dan merasa lebih baik setelah minum obat. 3 hari SMRS pada pukul 03:00 WIB OS demam, badan terasa berat sampai tidak bisa berjalan. Perut terasa semakin membesar, dan os merasa mual bila makan makanan padat. Sejak malam itu OS tidak dapat BAB dengan lancar. Os mengaku BAB warna coklat kehitaman. BAK berwarna seperti teh, dan tidak nyeri saat BAK.

1 hari SMRS OS berobat ke klinik dengan keluhan perut membesar, nyeri bila ditekan, BAK seperti teh dan mual bila makan makanan padat. Oleh dokter tersebut OS dianjurkan berobat ke rumah sakit. Pada tanggal 23-4-08 OS pergi ke IGD koja dan dirawat. Setelah mendapat perawatan selama 3 hari OS masih merasa mual bila makan makanan padat OS tidak memiliki riwayat penyakit maag, hati, ginjal, gula, hipertensi, jantung, ataupun minum jamu-jamuan

3.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

OS pernah menderita campak dan influenza

4.

RIWAYAT KELUARGA

Keluarga yang menderita penyakit serupa tidak ada

Tidak ada data tambahan Belum imunisasi hepatitis B, tamat sekolah kejuruan, ada kesulitan keuangan

5.

ANAMNESIS SISTEM

6.

RIWAYAT HIDUP

B.

PEMERIKSAAN JASMANI
Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan gizi Kesadaran : 175 cm : 70 kg : 120/70 mmHg : 92 x /menit : 38 C : 24x/mnt, torako abdominal : cukup : kompos mentis

B.

PEMERIKSAAN JASMANI
Sianosis : negatif Udema umum : negatif Habitus : piknikus Cara berjalan : biasa Mobilitas : pasif Umur menurut taksiran pemeriksa: sesuai Aspek kejiwaan : dalam batas normal

B.

PEMERIKSAAN JASMANI
Kulit : lembab, hiperpigmentasi negatif, spider nevi negatif : tidak membesar : dalam batas nornal : sklera ikterik, konjungtiva tidak anemis : dalam batas nornal : dalam batas nornal : dalam batas nornal : gynecomastia negatif

KGB Kepala Mata Telinga Mulut Leher Dada

B.

PEMERIKSAAN JASMANI
Paru Jantung Abdomen
1.

: dalam batas normal : dalam batas normal

: membuncit, simetris, permukaan tegang, vena kolateral negatif 2. Palpasi : hepar 1 jari dibawah arcus costa dan 1 jari dibawah PX, lien tidak teraba, nyeri tekan 3. Perkusi : shifting dullness + 4. Auskultasi : bising usus dalam batas normal Tambahan : lingkar perut 80 cm

Inspeksi

B.

PEMERIKSAAN JASMANI

Pembuluh darah Alat kelamin Anggota gerak

: dalam batas normal : atrofi testis negatif, gynecomastia negatif : otot normotonus, massa normal, oedem tungkai negatif, palmar eritema negatif

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab: Hb 13.8 g/dl Leukosit 15.300/L Jenis leukosit : - basofil 0 - eosinofil 0 - batang 1 - segment 62 - limfosit 27 - monosit 10 Hematokrit 40% Eritrosit 4.550.000/L

Trombosit SGOT SGPT LED VER HER KHER Albumin Globulin Protein total Colinesterase

105.000/L 84/L 83/L 32 mm/jam 87 fl 30 pg 35 g/dL 3.21 g/dL 3.16 g/dL 6.37 g/dL 3210 u/l

Tinja lengkap :

Warna Konsistensi Pus Mikroskopis : Leukosit Eritrosit Epitel Amilum Serat tumbuhan Amoeba Telur cacing Lain-lain

coklat lembek negatif 2-3 0-1 negatif negatif negatif negatif negatif bakteri (+2)

D.

RINGKASAN
Seorang laki-laki 29 tahun, datang dengan kel utama perut membesar sejak 1 minggu SMRS. Riwayat penyakit ada mual, perut membuncit, BAK seperti teh, BAB coklat kehitaman. Pemeriksaan jasmani ada ikterik, asites. Laboratorium leukositosis, trombositopenia, SGOT-SGPT meningkat ringan, ratio albumin dan globulin terbalik

E.
1. 2.

DIAGNOSIS
Acites ec sirosis hati ec riwayat peminum alkohol berat Melena ec Gastritis ulcerativa ec dispepsia ec sirosis hati

DIAGNOSIS DIFERENSIAL 1. Acites ec hipoalbumin 2. A. Melena ec pecahnya varises oesofagus ec sirosis hati B. Melena ec ulcus pepticum ec dispepsia ec sirosis hati

F.

PEMERIKSAAN ANJURAN
Pantau Hb tiap hari selama masih melena Bilirubin direk dan bilirubin indirek, protein, albumin, globulin, kolinesterase, HBsAg, Anti HCV, Masa Perdarahan, Masa Pembekuan PT, aPTT USG Abdomen, Esofagogastroduodenoskopi

G.

RENCANA PENGELOLAAN
Rawat inap, bed rest Pasang NGT, bilas lambung, Diet rendah garam 5,2g/hari dan pemberian spinorolakton dosis 100-200 mg/hari. Dimonitor dengan penurunan berat badan 0,5 kg/hari Diet hati I (kalori 1025, protein 7g, calsium 0.2g, besi 9.3mg, thiamin 0.6mg) Pasang infus RL 20 tetes/menit Inj ranitidin 2 x 1 amp IV, Inj vit K 1 x 1 amp IV, Inj sefotaksin 2 x 1 gr IV Lactulosa 1 x 15 cc

H.

PENCEGAHAN
Primer: menghindari makanan yang hepatotoksik Sekunder: dijelaskan mengenai diet, dijelaskan mengenai pembatasan garam dan air untuk mengurangi asites, disarankan untuk rutin kontrol sekali sebulan setelah berobat jalan Tersier: disarankan ligasi atau sklerosing bila terbukti ada varises esofagus.

I.

PROGNOSIS
Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam