CLINICAL SCIENCE SESSION GANGGUAN KECEMASAN

Oleh: YOSUA HARDJA WIDYA AYU SARI 1301.1207.0043 1301.1207.0048 SRI JUNIARTI AZIZ 1301.1207.0045

Preceptor: Dr. TUTI WAHMURTI A. SAPIIE, dr., SpKJ (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG 2008

GANGGUAN KECEMASAN
I . PENDAHULUAN Hampir satu abad yang lalu, Sigmund Freud memperkenalkan istilah "neurosis kecemasan" (anxiety neurosis). Ia mengidentifikasi dua bentuk kecemasan yaitu : 1. kecemasan dihasilkan oleh libido yang terbendung. 2. rasa kekawatiran atau ketakutan yang berasal dari pikiran atau harapan yang ter-represi II . DEFINISI Kecemasan adalah suatu penyerta yang normal dari pertumbuhan, dari perubahan, dari pengalaman sesuatu yang baru dan belum dicoba, dan dari penemuan identitasnya sendiri dan arti hidup. Kecemasan patologis adalah respon yang tidak sesuai terhadap stimulus yang diberikan berdasarkan pada intensitas atau durasinya. Sensasi kecemasan sering dialami oleh hampir semua manusia. Perasaan tersebut ditandai oleh rasa ketakutan yang difus, tidak menyenangkan, dan samarsamar, seringkali disertai oleh gejala : Diare Pusing, melayang Hiperhidrosis Hiperrefleksia Hipertensi Palpitasi Midriasis pupil Gelisah (misalnya, mondar-mandir) Sinkop Takikardia Rasa gatal di auggota gerak Tremor Gangguan Lambung Frekuensi urin, hesitansi, urgensi

Rasa takut adalah respon dari suatu ancaman yang asalnya diketahui, eksternal, jelas, atau bukan bersifat konflik. Kecemasan adalah respon terhadap suatu ancaman yang sumbernya tidak diketahui, internal, samar-samar, atau konfliktual. Kecemasan segera mengarahkan seseorang untuk mengambil langkah yang diperlukan untuk mencegah ancaman atau meringankan akibatnya. Suatu peristiwa dirasakan sebagai penyebab stres tergantung pada sifat peristiwa dan kekuatan seseorang, pertahanan psikologis, dan mekanisme mengatasinya. Seseorang yang egonya berfungsi dengan baik terdapat keseimbangan adaptif dengan dunia eksternal maupun internal. Jika ego tidak berfungsi dengan tepat dan ketidakseimbangan yang dihasilkannya berlangsung cukup lama, orang mengalami kecemasan kronis. Kecemasan mempengaruhi berpikir, persepsi, dan belajar. Kecemasan cenderung menghasilkan kebingungan dan distorsi persepsi, tidak hanya pada ruang dan waktu tetapi pada orang dan arti peristiwa. Kecemasan juga bisa bersifat patologis, dan dapat dijelaskan dalam 2 teori, yaitu : 1. Teori Psikologis Psikoanalitik Freud menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu sinyal kepada ego bahwa suatu dorongan yang tidak dapat diterima menekan untuk mendapatkan perwakilan dalam. Perilaku Teori perilaku menvatakan bahwa kecemasan adalah suatu respon yang dibiasakan terhadap stimuli lingkungan spesifik. Eksistansial Konsep inti dari teori eksistansional adalah bahwa seseorang menjadi menyadari adanya kehampaan yang menonjol didalam dirinya, perasaan yang mungkin lebih mengganggu daripada penerimaan kematian mereka yang tidak dan pelepasan sadar. Sebagai suatu sinyal, kecemasan menyadarkan ego untuk mengambil tindakan defensif terhadap tekanan dari

dapat dihindari. Kecemasan adalah respon seseorang terhadap kehampaan eksistansi dan arti yang berat tersebut. 2. Teori Biologis Sistem saraf otonom Stimulasi sistem saraf otonom menyebabkan gejala tertentu kardiovaskular (sebagai contohnya, takikardia), muskular (sebagai contohnya, nyeri kepala). Diperkirakan bahwa kecemasan sistem saraf pusat mendahului manifestasi perifer dari kecemasan. Neurotransmiter Di otak, terdapat beberapa neurotransmitter yang berperan dalam kecemasan yaitu : Norepinefrin Penelitian pada manusia menunjukkan bahwa, pada pasien dengan gangguan panik, agonis adrenergik-beta sebagai contohnya, isoproterenol dan antagonis adrenergik-alfa2 sebagai contohnya,dapat mencetuskan serangan panik parah dan sering. Sebaliknya, clonidine, suatu agonis adrenergik-alfa2, menurunkan gejala kecemasan pada beberapa situasi percobaan dan terapetik. Temuan yang kurang konsisten adalah bahwa pasien dengan gangguan kecemasan, khususnya gangguan panik:, memiliki kadar metabolit noradrenergik yaitu 3methoxy-4-hydroxyphenylgiycol (MHPG) dalam CSF dan urin yang meninggi. Serotonin Pengamatan bahwa antidepresan serotonergik memiliki efek terapetik pada beberapa gangguan kecemasan. Beberapa laporan menyatakan bahwa m-chlorophenylpiperazine (mCPP), suatu obat dengan efek serotonergik dan nonserotonergik yang multipel, dan fenfluramine (Pondimin), yang menyebabkan pelepasan serotonin, memang menyebabkan peningkatan kecemasan.

Gamma-aminobutyric acid (GABA) Pengamatan bahwa antidepresan serotonergik memiliki efek terapetik pada beberapa gangguan kecemasan. Beberapa laporan menyatakan bahwa m-chlorophenylpiperazine (mCPP), suatu obat dengan efek serotonergik dan nonserotonergik yang multipel, dan fenfluramine (Pondimin), yang menyebabkan pelepasan serotonin, memang menyebabkan peningkatan kecemasan

Penelitian pencitraan otak Penelitian struktural sebagai contohnya, pemeriksaan tomografi komputer (CT) dan pencitraan resoiiansi magnetik (MRI) kadang-kadang menemukan suatu peningkatan ukuran ventrikel serebral. Tomografi komputer emisi foton tunggal (SPECT (EEG) pada pasien dengan gangguan kecemasan telah secara beragam melaporkan adanya kelainan di korteks frontalis.

Penelitian genetika Penelitian genetika telah menghasilkan data yang kuat bahwa sekurangnya suatu komponen genetika berperan terhadap perkembangan gangguan kecemasan. Hampir separuh dari semua pasien dengan gangguan panik memiliki sekurangnya satu sanak saudara yang menderita gangguan cemas.

III. PATOFISIOLOGI Tubuh manusia akan berusaha memelihara homeostasis sepanjang waktu. Kejadian apapun di lingkungan yang mengganggu homeostasis tersebut disebut sebagai stresor. Respon stress pada manusia melibatkan aktivasi hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Amigdala merupakan modulator primer dalam respon terhadap stimulus takut ataupun cemas yang menerima input dari neuron-neuron di korteks. Takut berbeda dengan cemas. Takut menunjukkan ancaman yang sudah pasti atau bisa kita perkirakan hasilnya (bersifat nyata). Sedangkan cemas menunjukkan ancaman yang tidak pasti, entah kita bisa mengatasinya atau tidak. Stimulus ini kebanyakan disadari, namun ada juga yang tidak disadari. Ketika teraktivasi, amigdala

akan merangsang daerah di midbrain dan batang otak, menyebabkan hiperaktivitas otonom sehingga menimbulkan gejala-gejala fisik dari kecemasan. CRF (Corticotropin Releasing Factor) merupakan neurotransmitter dalam SSP (Sistem Saraf Pusat) yang bekerja sebagai mediator kunci dari respon stres otonom, behavioral, immune, dan endokrin. CRF akan menstimulus pelepasan corticotropin yang pada akhirnya akan merangsang pelepasan hormone stress (glukokortikoid dan epinefrin) dari korteks adrenal. Glukokortikoid akan merangsang feedback negative di hypothalamus, sehingga menurunkan pelepasan CRF. Glukokortikoid juga mengaktifkan locus caeruleus sehingga menyebabkan proyeksi balik ke amigdala dengan memakai neurotransmitter norepinefrin (NE). Selanjutnya amigdala akan merangsang pelepasan CRF lebih banyak, menyebabkan sekresi glukokortikoid lebih banyak dan terjadilah lingkaran setan dari umpan balik antara respon fikiran dan tubuh. Paparan jangka panjang SSP terhadap glukokortikoid menyebabkan penurunan NE di locus caeruleus. NE merupakan neurotransmitter penting yang terlibat dalam perhatian, kewaspadaan, motivasi, dan aktifitas sehingga pada akhirnya mulailah terjadi depresi. Serotonin sepertinya juga terlibat dalam pathogenesis kecemasan. Gama amini butyric acid (GABA) merupakan neurotransmitter inhibisi utama di SSP. Jumlah GABA sepertinya menurun pada korteks pasien dengan serangan panic bila dibandingkan dengan pasien pada kelompok kontrol. Selain itu, GABA juga menghambat pelepasan CRF. IV . KLASIFIKASI KECEMASAN DAN MANAJEMEN Kaplan & Sadocks a. Gangguan panik dengan atau tanpa agrofobia b. Agrofobia tanpa sejarah gangguan panik c. Gangguan cemas menyeluruh d. Fobia spesifik e. Fobia sosial f. Gangguan absesif kompulsif g. Gangguan postraumatik dan stress akut h. Gangguan cemas karena kondisi medis umum

i. Gangguan cemas karena zat j. Gangguan campuran cemas depresif k. Gangguan cemas yang tidak ditentukan a. b. c. d. PPDGJ III F40 Gangguan anxietas fobik F41 Gangguan anxietas lainnya F42 Ganggaun obsesif kompulsif F43 Reaksi terhadap stress berat dan

gangguan penyesuaian 1. Gangguan Panik dengan/tanpa agorafobia. Serangan panik adalah periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan relatif singkat (biasanya kurang dari satu tahun), yang disertai oleh gejala somatik tertentu seperti palpitasi dan takipnea. Gangguan panik adalah ditandai dengan terjadinya serangan panik yang spontan dan tidak diperkirakan. Gangguan panik seringkali disertai dengan agorafobia, yaitu ketakutan berada sendirian di tempat-tempat publik (sebagai contohnya, supermarket). Agorafobia hampir selalu berkembang sebagai suatu komplikasi pada pasien yang memiliki gangguan panik. Penelitian epidemiologis telah melaporkan prevalensi seumur hidup untuk gangguan panik adalah 1,5 - 3 %, serangan panik 3 - 4 %, dan agorafobia 0,6 - 6 %. Wanita dua sampai tiga kali lebih sering terkena daripada laki-laki. Paling sering berkembang pada dewasa muda 25 tahun. ETIOLOGI Faktor Biologis Sistem neurotransmiter utama yang terlibat adalah norepinefrin, serotonin, dan gamma-amino-butyric acid (GABA) di batang otak, sistem limbik, korteks prefrontalis. Zat penyebab panik respirasi menyebabkan stimulasi respirasi dan pergeseran keseimbangan asain basa yaitu karbon dioksida, Natrium laktat, dan bikarbonat. Pencitraan otak : MRI patologi di lobus temporalis, khususnya hipokampus, PET disregulasi aliran darah serebral (vasokonstriksi serebral)

Faktor Genetika Peningkatan resiko gangguan panik sebesar empat sampai delapan kali lipat pada sanak saudara derajat pertama pasien dengan gangguan panik dibandingkan dengan sanak saudara derajat pertama dari pasien dengan gangguan psikiatrik lainnya. Kembar monozigotik lebih berkemungkinan sesuai untuk gangguan panik dibandingkan dengan kembar dizigotik.

Faktor Psikososial Teori kognitif perilaku Teori perilaku menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu respon yang dipelajari baik dari perilaku modeling orang tua atau melalui proses pembiasaan klasik Teori psikoanalitik Teori psikoanalitik memandang serangan panik sebagai akibat dari pertahanan yang tidak berhasil dalam melawan impuls yang menyebabkan kecemasan KRITERIA DIAGNOSIS Serangan Panik Suatu periode tertentu adanya rasa takut atau tidak nyaman, di mana empat (atau lebih) gejala berikut ini terjadi secara tiba- tiba dan mencapai puncaknya dalam 10 menit: 1. palpitasi,jantung berdebar kuat, ataukecepatan jantung bertambah cepat 2. Berkeringat 3. gemetar atau bergoncang 4. rasa nafas sesak atau tertahan 5. perasaan tercekik 6. nyeri dada atau perasaan tidak nyaman 7. mual atau gangguan perut 8. perasaan pusing, bergoyang, melayang, atau pingsan 9. derealisasi (perasaan tidak realitas) atau depersonalisasi (bukan merasa diri sendiri) 10. ketakutan kehilangan kendali atau menjadi gila 11. rasa takut mati

12. parestesia (mati rasa atau sensasi geli) menggigil atau perasaan panas Agorafobia Kecemasan berada di dalam suatu tempat atau situasi dari mana kemungkinan sulit meloloskan diri (atau merasa malu) atau di mana mungkin tidak terdapat pertolongan jika mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik yang tidak diharapkan atau disebabkan oleh situasi. Rasa takut agorafobik biasanya mengenai kumpulan situasi karakteristik seperti di luar rumah sendirian; berada di tempat ramai atau berdiri di sebuah barisan; berada di atas jembatan; atau bepergian dengan bis, kereta, atau mobil. Catatan: Pertimbangkan diagnosis fobia spesifik jika penghindaran adalah terbatas pada satu atau hanya beberapa situasi spesifik, atau fobia sosial jika penghindaran terbatas pada situasi sosial. Situasi dihindari (misalnya, jarang bepergian) atau jika dilakukan adalah dilakukan dengan penderitaan yang jelas, atau dengan kecemasan akan mendapatkan serangan panik atu gejala mirip panik, atau perlu didampingi teman. Kecemasan atau penghindaran fobik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti fobia sosial (misalnya, penghindaran terbatas pada situasi sosial karena rasa takut terhadap situasi tertentu seperti di elevator), gangguan obsesif-kompulsif (misalnya, menghindari kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang kontaminasi), gangguan stres pascatraumatik (misalnya, menghindari stimuli yang berhubungan dengan stresor yang berat), atau gangguan cemas perpisahan (misalnya, menghindari meninggalkan rumah atau sanak saudara). Gangguan Panik tanpa Agorafobia A. Baik (1) dan (2) 1. serangan panik rekuren yang tidak diharapkan 2. sekurangnya satu serangan telah diikuti oleh sekurangnya 1 bulan (atau lebih) berikut ini: a. kekawatiran yang menetap akan mengalamii serangan tambahan b. ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya (misalnya, kehilangan kendali, menderita serangan jantung, "menjadi gila") c. perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan

B. Tidak terdapat agorafobia C. Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum (misalnya, hipertiroidisme). D. Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti fobia sosial (misalnya, terjadi saat mengalami situasi sosial yang ditakuti), fobia spesifik (misalnya, mengalami situasi fobik tertentu), gangguan obsesi kompulsif (misalnya, terpapar kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang kontaminasi), gangguan stres pascatraumatik (misalnya, sebagai respon terhadap stimuli yang berhubungan dengan stresor parah, atau gangguan cemas perpisahan (misalnya, sebagai respon jaufi dad rumah atau sanak saudara dekat). Gangguan Panik dengan Agorafobia A. Baik (1) dan (2) 1. serangan panik rekuren yang tidak diharapkan 2. sekurangnya satu serangan telah diikuti oleh sekurangnya 1 bulan (atau lebih) berikut ini: a. kekawatiran yang menetap akan mengalamii serangan tambahan b. ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya (misalnya, kehilangan kendali, menderita serangan jantung, "menjadi gila") c. perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan B. terdapat agorafobia C. Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum (misalnya, hipertiroidisme). D. Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti fobia sosial (misalnya, terjadi saat mengalami situasi sosial yang ditakuti), fobia spesifik (misalnya, mengalami situasi fobik tertentu), gangguan obsesi kompulsif (misalnya, terpapar kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang kontaminasi), gangguan stres pascatraumatik (misalnya, sebagai respon terhadap stimuli yang berhubungan dengan stresor parah, atau gangguan

cemas perpisahan (misalnya, sebagai respon jauh dari rumah atau sanak saudara dekat). 2. Agorafobia tanpa Riwayat Gangguan Panik A. Adanya agorafobia berhubungan dengan rasa takut mengalami gejala mirip panik (misalnya, pusing atau diare). B. Tidak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan panik. C. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum. D. Jika ditemukan suatu kondisi medis umum yang berhubungan, rasa takut yang dijelaskan dalam kriteria A jelas melebihi dari apa yang biasanya berhubungan dengan kondisi. GAMBARAN KLINIS Gangguan Panik Serangan sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat dan quatu perasaan Pasien biasanya tidak mampu untuk menyebutkan sumber ketakutannya. Pasien mungkin merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam Tanda fisik adalah takikardia, pulpitasi, sesak nafas, dan berkeringat. Pasien seringkali mencoba untuk meninggalkan situasi di mana la berada Serangan biasanya berlangsung selama 20 - 30 menit dan jarang lebih lama cepat selama 10 menit. ancaman kematian clan kiamat.

memusatkan perhatian.

untuk mlencari bantuan. dari satu jam Agorafobia Menghindari situasi di mana akan sulit untuk mendapatkan bantuan. Lebih suka disertai oleh seorang teman atau anggota keluarga di

tempat-tempat tertentu seperti jalanan yang sibuk, toko yang padat, ruang yang tertutup,dan kendaraan tertutup (kereta, bus, dan pesawat udara).

Pasien mungkin memaksa bahwa mereka harus ditemani tiap kali Pasien yang menderita secara parah mungkin semata-mata menolak

mereka keluar rumah. keluar dari rumah Gejala Penyerta Gejala depresif seringkali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia, dan pada beberapa pasien suatu gangguan depresif ditemukan bersama-sama dengan gangguan panik. risiko bunuh diri selama hidup pada orang dengan gangguan panik Di samping agorafobia, fobia lain dan gangguan obsesif-kompulsif adalah lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan mental. dapat terjadi bersama - sama dengan gangguan panik. DIAGNOSIS BANDING Gangguan Panik 1. Gangguan medis 2. Penyakit kardiovaskular (Anemia, Angina, Gagal jantung kongestif) Penyakit neurologist (Penyakit serebrovaskular, Epilepsi) Penyakit endokrin (Penyakit Addison, Sindroma karsinoid, Sindroma Kondisi lain (Anafilaksis, Defisiensi B12 Gangguan elektrolit) Gangguan mental

Cushing)

Pura-pura, gangguan buatan, hipokondriasis, gangguan depersonalisasi, fobia sosial dan spesifik, gangguan stres pascatraumatik, gangguan depresif, dan skizofrenia. 3. Fobia spesifik dan fobia spesial Menggunakan pertimbangan klinisnya Agorafobia tanpa Gangguan Panik 1. Semua gangguan medis yang bisa menyebabkan kecemasan atau depresi 2. Gangguan depresif berat, SR, gangguan kepribadian paranoid

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS Gangguan Panik Onset biasanya selama masa remaja akhir atau dewasa awal Biasanya kronis : 30-40 % bebas dari gejala 50% gejala ringan 10-20% memiliki gejala bermakna Prognosa baik pasien dengan fungsi premorbid yang baik dan lama gejala yang singkat Agorafobia Karena sebagian besar agorafobia disebabkan oleh gangguan panik gangguan panik diobati agorafobia sembuh. 3. GANGGUAN CEMAS MENYELURUH Gambaran dari gangguan ini adalah adanya kecemasan yang menyeluruh dan menetap (bertahan lama), tetapi tidak terbatas pada setiap keadaan lingkungan tertentu saja. 3.1 Epidemiologi Gangguan ini lebih lazim terjadi pada wanita dan sering kali berkaita dengan adanya stress lingkungan yang kronis. Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebih untuk ditenangkan dan keluhan-keluhan somatik berulang. 3.2 Gambaran Klinis 1. keluhan tegang yang berkepanjangan 2. gemetaran 3. ketegangan otot 4. berkeringat kepala terasa ringan 5. palpitasi 6. ketakutan bahwa dirinya atau keluarganya akan menderita sakit atau akan mengalami kecelakaan dalam waktu dekat. 3.3 Pedoman Diagnostik

Penderita harus menunjukan gejala umum ansietas yang berlangsung hampir setiap hari selama beberapa minggu. Gejala-gejala mencakup hal berikut : 1. kecemasan tentang masa depan 2. keteggangan motorik 3. overaktivitas otonomik

4. FOBIA SPESIFIK DAN FOBIA SOSIAL 4.1 Definisi Fobia adalah suatu ketakutan yang tidak rasional yang menyebabkan penghindaran yang disadari terhadap objek, aktivitas, atau situasi yang ditakuti. Pada phobia, ketakutan muncul/ditimbulkan oleh suatu objek atau situasi yang diidentifikasikan sebagai hal yang menakutkan, walaupun sebenarnya baik objek maupun situasi itu sendiri tidaklah menakutkan. 4.2 Epidemiologi Fobia spesifik Fobia spesifik adalah gangguan mental yang paling sering pada wanita. Prevalansi enam bulan fobia spesifik adalah kira-kira 5 sampai 10 per 100 orang. Rasio wanita berbanding laki-laki adalah 2 berbanding 1. Fobia sosial Prevalansi enam bulan fobia sosial adalah kira-kira 2 sampai 3 per 100 orang. Wanita lebih sering terkena daripada laki-laki. Onset usia puncak adalah pada usia belasan tahun. 4.3 Etiologi Prinsip-prinsip umum Faktor perilaku Faktor psikoanalitik

Fobia spesifik Perkembangan fobia spesifik dapat disebabkan dari pemasangan (pairing) objek atau situasi tertentu dengan emosi ketakutan dan panik. Mekanisme asosiasi lain antara objek fobik dan emosi fobik adalah modeling, dimana seseorang mengamati

pada orang lain dan pengalihan informasi, di mana seseorang diajarkan atau diperingatkan tentang bahaya objek tertentu. Fobia sosial Kemungkinan adanya sifat pada beberapa anak yang ditandai oleh pola inhibisi perilaku yang konsisten. Sifat tersebut mungkin cukup sering pada anak-anak yang orang tuanya menderita gangguan panik dan mungkin berkembang menjadi pemalu yang parah saat anak tumbuh menjadi besar. Kemungkinan berkaitan dengan sifat tersebut yang diperkirakan didasarkan secara psikologis yang mengatakan bahwa orang tua dari orang dengan fobia sosial sebagai suatu kelompok adalah kurang mengasuh, lebih menolak, dan lebih overprotektif pada anak-anaknya dibandingkan orang tua lain. 4.4 Diagnosis Fobia spesifik a. Rasa takut yang jelas da menetap yang berlebihan atau tidak beralasan, ditunjukkan melihat darah). b. Pemaparan dengan stimulus fobik hampir selalu mencetuskan respori kecemasan yang segera, yang dapat berupa serangan panik yang berhubungan dengan situasi atau dipredisposisikan oleh situasi. Catatan: pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan oleh menangis, tantrum, membeku, atau menggendong. c. Orang menyadari bahwa rasa takut adalah berlebihan atau tidak beralasan. Catatan: pada anak-anak, ciri ini mungkin tidak ada. d. Situasi fobik dihindari, atau jika tidak dapat dihindari dihadapi dengan kecemasan atau penderitaan yang kuat. e. Penghindaran, antisipasi kecemasan, atau penderitaan daam situasi yang ditakuti secara bermakna mengganggu rutinitas normal orang, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau aktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan yang jelas karena menderita fobia. f. Pada individu yang berusia di bawah 18 tahun, durasi sekurangnya adalah 6 bulan. oleh adanya atau antisipasi suatu objek atau situasi tertentu (misalnya, naik pesawat terbang, ketinggian, binatang, mendapatkan suntikan,

g. Kecemasan, serangan panik, atau penghindaran fobik berhubungan dengan objek atau situasi spesifik adalah tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti gangguan obsesif- kompulsif (misalnya, takut kepada kotoran pada seseorang dengan obsesi tentani kontaminasi), gangguan stres pascatraumatik (misalnya, menghindari stimuli yang berhubungan dengan stresor yang berat), gangguan cemas perpisahan (misalnya, menghindari sekolah), fobia sosial (misalnya, menghindari situasi sosial karena takut merasa malu, gangguan panik dengan agorafobia, atau agcrafobia tanpa riwayat gangguan panik.

Fobia sosial a. Rasa takut yang jelas da menetap terhadap satu atau lebih situasi sosial atau kinerja di mana orang bertemu dengan orang yang tidak dikenal atau dengan kemungkinan diperiksa oleh orang lain. lndividu merasa takut bahwa ia akan bertindak daam cara (atau menunjukkan gejala kecemasan) yang akan memalukan atau merendahkan. Catatan: pada anak-anak, harus terdapat bukti adanya kemampuan untuk melakukan hubungan sosial yang sesuai dengan usia dengan orang yang telah dikenalnya da kecemasan harus terjadi daam lingkungan teman sebaya, da tidak dalam interaksi dengan orang b. Pemaparan dengan situasi sosial yang ditakuti hampir selalu mencetuskan kecemasan, yang dapat berupa serangan panik yang berikatan dengan situasi atau dipredisposisikan oleh situasi. Catatan: Pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan dengan: menangis, tantrum, membeku, atau menarik diri dari situasi sosial dengan orang yang tidak dikenal. c. Orang menyadari bahwa rasa takut adalah berlebihan atau tidak beralasan. Catatan: pada anak-anak, ciri ini mungkin tidak ditemukan. d. Situasi sosia atau kinerja yang ditakuti adalah dihindari, atau jika tidak dapat dihindari dihadapi dengan kecemasan atau penderitaan yang kuat. e. Penghindaran, antisipasi fobik, atau penderitaan dalam situasi sosial atau kinerja secara bermakna mengganggu rutinitas normal orang, fungsi pekerjaan (akademik), atau aktivitas sosial da hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan yang jelas tentang menderita fobia. f. Pada individu di bawah usia 18tahun, durasi sekurangnya adalah 6 bulan.

g. Rasa takut atau penghindaran adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis umum, da tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya, gangguan panik dangan atau tanpa agorafobia, gangguan cemas perpisahan, gangguan dismorfik tubuh, gangguan perkembangan pervasif, atau gangguan kepribadian skizoid). h. Jika terdapat suatu kondisi medis umum atau gangguan mental lain, rasa takut daam kriteria A adalah tidak berhubungan dengannya, misalnya, rasa takut adalah bukan gagap, gemetar pada penyakit Parkinson, atau menunjukkan perilaku makan abnormal pada anoreksia nervosa atau bulimia nervosa. 4.5 Gambaran Klinis Fobia adalah ditandai oleh kesadaran akan kecemasan berat jika pasien terpapar dengan situasi atau objek tersebut. Pasien dengan fobia menurut definisi, mencoba untuk menghindari stimulus fobik. Beberapa pasien mengalami masalah besar dalam menghindari situasi yang menimbulkan kecemasan. Sebagai contohnya, seorang pasien fobik mungkin menggunakan bus untuk berpergian jarak jauh, bukannya dengan pesawat terbang, untuk menghindari stress dari stimulus fobik. Temuan utama pada pemeriksaan status mental adalah ketakutan yang irasional dan egodistonik terhadap situasi, aktivitas atau objek tertentu; pasien mampu untuk menggambarkan bagaimana mereka menghindari kontak dengan situasi fobik. Gejala klinis sering disertai symptom fisik dari serangan panic seperti berkeringat, jantung berdebar-debar,Gemetar, Perasaan nafas semakin sulit atau sesak atau tercekik, Perasaan susah menelan.- Sakit di dada atau perasaan tidak enak, Mual atau gangguan pada perut, Pusing dan Paresthesias. 4.6 Diagnosa Banding Fobia spesifik dan Fobia sosial masing-masing perlu dibedakan dari ketakutan yang sesuai dan rasa malu yang normal. Dalam perbedaan tersebut dengan mengharuskan bahwa gejala mengganggu kemampuan pasien untukberfungsi dengan tepat. Kondisi medis nonpsiakiatrik yang dapat menyebabkan perkembangan suatu fobia adalah pemakaian zat (khususnya halusinogen dan simpatomimetik), tumor system saraf pusat, dan penyakit serebrovaskular.

Skizofrenia juga merupakan diagnosis banding untuk fobia spesifik dan Fobia social, karena pasien skizofrenik dapat memiliki gejala fobik sebagai bagian dari psikosisnya. Diagnosis lain yang harus dipertimbangkan di dalam diagnosis banding fobia spesifik adalah hipokondriasis, gangguan obsesif-kompulsif dan gangguan keperibadian paranoid. Dua pertimbangan diagnosis banding ditambah untuk fobia social adalah gangguan depresif berat dan gangguan keperibadian schizoid.

5.GANGGUAN OBSESIF-KOMPULSIF 5.1 Definisi Gangguan obsesif-kompulsif adalah gejala jiwa neurotik yang ditandai adanya pikiran yang berulang (obsession) dan menghasilkan tingkah laku yang berulang (compulsion). Gangguan obsesif-kompulsif dapat merupakan gangguan yang menyebabkan ketidakberdayaan, karena obsesi dapat menghabiskan waktu dan dapat mengganggu secara bermakna pada rutinitas normal seseorang, fungsi pekerjaan, aktivitas social yang biasanya atau hubungan dengan teman dan anggota keluarga.Gangguan obsesif-kompulsif ditandai dengan adanya ide-ide dalam pikiran yang muncul secara berulang-ulang dan tidak terkendali, serta menimbulkan perilaku yang berulang atau adanya tindakan mental. 5.2 Epidemiologi Prevalensi seumur hidup gangguan obsesif-kompulsif pada populasi umum diperkirakan adalah 2 sampai 3 persen. Untuk orang dewasa, laki-laki dan wanita sama mungkin terkena; tetapi untuk remaja laki-laki lebih sering terkena gangguan obsesif-kompulsif dibandingkan perempuan. Usia onset rata-rata adalah kira-kira 20 tahun. Orang yang hidup sendirian lebih banyak terkena gangguan obsesif-kompulsif dibandingkan orang yang menikah. 5.3 Etiologi I. Faktor biologis Neurotransmiter

o hipotesis bahwa suatu disregulasi serotonin adalah terlibat di dalam pembentukan gejala obsesi dan kompulsi. Penelitian pencitraan otak o berbagai penelitian pencitraan otak fungsional ; sebagai contohnya PET, telah menemukan peningkatan aktivitas (metabolism dan aliran darah) di lobus frontalis, ganglia basalis (khususnya caudata) dan singulum pada pasien dengan gangguan obsesif-kompulsif. Genetika Data biologis lainnya o penelitian elektrofisiologis o penelitian elektroensefalogram (EEG) tidur o penelitian neuroendokrin II. III. Faktor perilaku Faktor psikososial Faktor keperibadian Faktor psikodinamika Sigmund Freud menjelaskan tiga mekanisma pertahanan psikologis utama menentukan bentuk dan kualitas gejala dan sifat karakter obsesif-kompulsif o Isolasi o Meruntuhkan o Pembentukan reaksi

5.4 Diagnosis Salah satu obsesi atau kompulsi:

Obsesi seperti yang didefinisikan oteh (1). (2), (3), da (4): (1) pikiran, impuls, atau bayangan-bayangan yang rekuren da persisten yang dialami, pada suatu saat selama gangguan, sebagai intrusif da tidak sesuai, da menyebabkan kecemasan da penderitaan yang jelas. (2) pikiran, impuls, atau bayangan-bayangan tidak semata-mata kekawatifan yang berlebihan tentang masalah kehidupan yang nyata (3) orang berusaha untuk mengabaikan atau menekan pikiran, impuls, atau bayangan-bayangan tersebut untuk menetralkannya dengan pikiran atau tindakan lain (4) orang menyadari bahwa pikiran, impuls, atau bayangan-bayangan obsesional adalah keluar dari pikirannya sendiri (tidak disebabkan dari luar seperti penyisipan pikiran). Gejala-gejala gangguan obsesif-kompulsif meliputi : munculnya pikiran-pikiran atau bayangan yang terus menerus mengganggu ingin menghilangkan pikiran dan bayangan tersebut, tetapi merasa tidak kuasa sulit berhenti jika sudah mulai mengerjakan sesuatu secara berulang-ulang, seperti menghitung, mencuci tangan,bersih-bersih, menyusun benda-benda. Terus menerus melakukan hal tersebut sampai dirasa semua beres. merasa khawatir akan banyak hal buruk yang mungkin terjadi jika tidak hatihati munculnya dorongan-dorongan untuk menyakiti orang lain, meskipun mengetahui bahwa dia tidak akan melakukannya Gangguan obsesif-kompulsif memiliki empat pola gejala yang utama. Pola yang paling sering ditemukan adalah suatu obsesi akan kontaminasi, diikuti oleh mencuci atau disertai oleh penghindaran obsesif terhadap objek yang kemungkinan terkontaminasi. Pola kedua yang tersering adalah obsesi keragu-raguan, diikuti oleh pengecekan yang kompulsi. Pola yang ketiga adalah pola dengan semata-mata pikiran

obsesional yang mengganggu tanpa suatu kompulsi. Pola keempat adalah kebutuhan akan simetrisitas atau ketepatan yang dapat menyebabkan perlambatan kompulsi. 5.5 Diagnosis banding Gangguan neurologis utama yang dipertimbangkan di dalam diagnosis banding adalah gangguan Tourette, gangguan tik lainnya, epilepsy lobus temporalis, dan kadang-kadang komplikasi trauma dan pascaensefalitik. 6.GANGGUAN STRESS AKUT DAN GANGGUAN PASKA TRAUMA 6.1 Definisi Gangguan dimana kecemasan diproduksi oleh suatu peristiwa yang luar biasa penuh tekanan. Peristiwa ini kembali teringat dalam bentuk mimpi maupun flashback. Gejala dari pengulangan pengalaman, penghindaran dan penampakan yang berlebihan ini timbul setelah lebih dari 1bulan. Tetapi, jika gejala-gejala tersebut muncul kurang dari 1bulan maka diagosisnya menjadi gangguan stress akut. 6.2 Kriteria Diagnostik 1. Seseorang pernah mengalami trauma dimana kedua hal dibawah ini muncul : a. adanya pengalaman, kesaksian atau konfrontasi dengan suatu peristiwa yang meliputi suatu ancaman kematian ataupun cedera yang serius, atau ancaman terhadap intergritas fisik seseorang atau orang lain. b. Respon dari seseorang meliputi kekuatan yang berlebihan dan tidak dapat ditolong. Pada anak-anak mungkin didapatkan akspresi berupa disorganisasi tingkah laku dan gelisah. 2. a. b. c. terjadi. d. 3. Adanya distres fisiologis yag hebat, ditunjuka sebagai simbol Penghindaran yang presisten dari stimuli yang berhubungan dengan yang melambangkan aspek traumatik. trauma dan memberikan tiga atau lebih respon dibawah ini : Peristiwa trauma secara presisten kembali lagi dialami dalam Pengumpulan kembali distres secara intrusif dan rekuren dari Gangguan mimpi yang rekuren dari suatu peristiwa. Tindakan atau perasaan seperti ketika peristiwa trauma tersebut satu atau lebih jalan berikut : suatu peristiwa yang meliputi image, pikiran dan presepsi.

a. b. c. d. e. f. 4. a. tidur b. c. d.

Tindakan untuk menghindari pikiran-pikiran, perasaan Tindakan untuk menghindari aktivitas, tepat ataupun Ketidakmampuan untuk memanggil kembali aspek yang Berkurangnya Membatasi afek Merasa memiliki masa depan yang pendek. Gejala presisten yang meningkatkan rasa yang Susah untuk memulai tidur ataupun tetap Iritabilitas ataupun kemarahan yang menetap Susah berkonsentrasi Respon yang berlebihan terhadap suatu hal ketertarika dan partisipasi terhadap

dan pembicaraan yentang trauma tersebut. orang-orang yang berhubungan dengan trauma. penting dari trauma. aktifitas tertentu.

menganggu, diindikasikan oleh 2 atau lebih gejala dibawah ini :

5. Durasi dari gangguan lebih dari 1 bulan 7. GANGGUAN KECEMASAN KARENA KONDISI MEDIS UMUM Gangguan kecemasan karena kondisi medis umum dituliskan di dalam DSMIII-R sebagai sindroma kecemasan organik, suatu gangguan mental organik yang berhubungan dengan gangguan atau kondisi fisik Aksis III. 7.1 Epidemiologi Gejala kecemasan yang berhubungan dengan kondisi medis umum adalah sering ditemukan, walaupun insidensi gangguan bervariasi untuk masing-masing kondisi medis umum spesifik. 7.2 Etiologi Gangguan neurologis -Neoplasma serebral -Trauma serebral

 Kondisi sistemik -Hipoksia -Penyakit kardiovaskular Gangguan endokrin -Disfungsi hipofisis -Disfungsi tiroid Gangguan peradangan -Lupus eritematosus -Artritis rematoid Intoleransi aspirin 7.3 Gambaran Klinis Gejala gangguan kecemasan karena kondisi medis umum dapat identik dengan gejala gangguan kecemasan primer. Suatu sindroma yang mirip dengan gangguan panik adalah gambaran klinis yang paling sering ditemukan, dan sindroma yang mirip dengan fobia adalah yang paling jarang ditemukan. 8. GANGGUAN CAMPURAN CEMAS DEPRESIF Kategori campuran ini digunakan apabila terdapat gejala cemas dan depresi, dimana masing-masing tidak menunjukan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakan diagnosis sendiri. Beberapa gejala otonomik seperti tremor, palpitasi, mulut kering, sakit perut dan sebagainya harus ditemukan meski tidak terus-menerus. Apabila hanya kekhawatiran berlebih tanpa ditemukan gejala-gejala otonomik, maka kategori ini tidak boleh digunakan. TERAPI I. Farmako terapi Obat-obat yang biasa digunakan adalah TCA, MAOI, SSRI, Benzodiazepin. Kegagalan pengobatan : Jika obat dari satu kelas (sebagai contohnya, trisiklik) tidak efektif, suatu obat dari kelas yang berbeda (sebagai contohnya, MAOI) harus dicoba. Jika pengobatan dengan satu obat tidak efektif, kombinasi dapat dicoba (benzodiazepin dan trisiklik; SSRI dan trisiklik).

Pengobatan untuk gangguan cemas melibatkan pendekatan psikofarmakologi dan psikoterapi. Berikut beberapa jenis obat yang sering digunakan untuk gangguan cemas : 1. Benzodiazepines Pada serangan panik, obat ini mengurangi jumlah dan intensitas serangan. Panggunaannya dibatasi untuk menghindari ketergantungan. Aman digunakan untuk jangka panjang dengan catatan monitoring obat harus ketat. Penghentian obat pada penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan withdrawal syndrome namun hal ini mudah diatasi. Obat-obat yang termasuk dalam golongan ini meliputi Alprazolam (Xanax), Clonazepam (Klonopin), Diazepam (Valium), dan Lorazepam (Ativan). Alprazolam efektif untuk gangguan panik dan kecemasan yang berhubungan dengan depresi. Alprazolam dapat menimbulkan withdrawal syndrome setelah penggunaan 6-8 minggu. 2. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) Di USA ada 5 obat yang efektif untuk gangguan cemas, yaitu : Citalopram (Celexa), Escitalopram (Lexapro), Paroxetine (Paxil), Sertraline (Zoloft), dan Venlafaxine (Effexor). Paroxetine sangat bagus untuk pengobatan serangan panik. SSRI lebih aman daripada golongan tricyclics karena efek antikolinergik dan lethalnya lebih rendah. Efek samping tersering adalah mual, sakit kepala, dan disfungsi seksual. 3. Tricyclics Obat golongan ini menurunkan intensitas kecemasan terutama pada keadaan obsesif kompulsif. Karena efek sampingnya yang berupa antikolinergik, kardiotoksik dan lethal (10x dosis normal), maka obat golongan ini tidak digunakan sebagai lini-pertama. Obat golongan ini meliputi : Imipramine (Tofranil), Nortryptalina (Aventyl, Pamelor), dan Clomipramine (Anafranil). 4. Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs) Efektif untuk gangguan panik dan kecemasan namun tidak digunakan sebagai lini-pertama karena efek sampingnya yang berupa krisis hipertensi sekunder

karena memakan makanan yang mengandung tyramine. Penggunaan obat-obatan simpatomimetik dan opioid {terutama meperidine (demerol)} harus dihindari karena interaksinya dengan MAOIs dapat menyebabkan kematian. Obat golongan ini meliputi Phenelzine (Nardil), dan Tranylcypromine (Parnate). 5. Obat lain : Adrenergic receptor antagonists (Beta-blocker) Obat golongan ini meliputi Propanolol (Inderal), dan Atenolol (Tenormin). Bekerja menekan tanda-tanda somatis dari kecemasan khususnya serangan panik. Obat ini dilaporkan efektif untuk mengatasi fobia sosial (bicara didepan umum) jika diminum dosis tunggal 1 jam sebelumnya. Efek samping meliputi bradikardi, hipotensi, dan mengantuk. Obat ini tidak efektif untuk gangguan kecemasan kronis kecuali disebabkan oleh keadaan adrenergik hipersensitif. Karena memiliki efek antidepresan obat ini sering digunakan untuk mengobati keadaan campuran dengan indikasi utama untuk mengobati depresi. Buspirone (Buspar)

Obat ini memiliki efek serotonergik ringan dan sangat efektif pada gangguan cemas menyeluruh dibandingkan pada keadaan akut. Obat ini mempunyai onset lambat dan menimbulkan efek samping pusing, sakit kepala pada beberapa pasien. Anticonvulsant Anxiolytics

Obat tipikal dari golongan ini adalah Gabapentin (Neurontin), Tiagabine (Gabitril), dan Valproate (Depakene, dan Depakote). Penggunaan obat ini hanya diterima pada serangan panik. II. Terapi Kognitif dan Perilaku Dua pusat utama terapi kognitif untuk gangguan panik adalah insttuksi tentang kepercayaan salah dari pasien dan informasi tentang serangan panik.

a. Terapi kognitif

Informasi tentang serangan panik adalah termasuk penjelasan bahwa serangan panik, jika terjadi adalah terbatas, dan tidak mengancam kehidupan.

Penerapan relaksasi ,tujuan penerapan relaksasi adalah untuk memasukkan suatu rasa pengendalian pada pasien tentang tingkat kecemasan dan relaksasinya.

b. Latihan pernafasan melatih pasien bagaimana mengendalikan dorongannya untuk melakukan hiperventilasi. Setelah latihan tersebut, pasien dapat menggunakan teknik untuk membantu mengendalikan hiperventilasi selama suatu serangan panik. c. Pemaparan in vivo. Pemaparan in vivo digunakan sebagai terapi perilaku primer untuk gangguan panik. Teknik melibatkan pemaparan yang semakin besar terhadap stimulus yang ditakuti; dengan berjalannya waktu, pasien mengalami desensitisasi terhadap pengalaman. Terapi Psikososial Lain Terapi keluarga yang diarahkan untuk mendidik dan mendukung seringkali bermanfaat b. Psikoterapi berorientasi-tilikan Pengobatan memusatkan pada membantu pasien mengerti arti bawah sadar dari kecemasan, simbolisme situasi yang dihindari, kebutuhan untuk merepresi impuls, dan tujuan sekunder dari gejala. Suatu pemecahan konflik infantil away dan oedipal dihipotesiskan berhubungan dengan resolusi stres sekarang. III. Kombinasi Psikoterapi dan farmakoterapi

a. Terapi keluarga

1. Pasien yang telah diberikan farmakoterapi seringkali enggan untuk kembali ke dunia dan mungkin memerlukan intervensi psikoterapi 2. Untuk suatu rencana pengobatan yang menyeluruh dan efektif pasien membutuhkan Kombinasi Psikoterapi dan farmakoterapi 3. Pemeriksaan psikodinamika yang cermat akan membantu menahan peranan faktor biologis dan dinamika.

DAFTAR PUSTAKA 1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan&Sadocks Synopsis of Psychiatry, Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 9th ed. Philadelphia ; Lippincott Williams and Wilkins. 2003 : 2. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa Di Indonesia III, cetakan pertama, Departemen Kesehatan R.I. Direktorat Jendral Pelayanan Medik. 1993 : 3. Mansyur Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran, edisi ke 3. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2000 4. Gelder M, Mayou R, Geddes J. Psychiatry 2nd Ed. New York; Oxford University Press. 2000