LAPORAN KASUS

COPD Eksaserbasi Akut Derajat Berat

OLEH : SINTIA DESTIANA H1A 007 054

PEMBIMBING dr. H. Slamet Tjahjono, SpP

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM UNIVERSITAS MATARAM 2012

1|Laporan Kasus COPD

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Bangsa Suku Agama Status Pendidikan terakhir No. RM Tanggal MRS : Tn. M : 61 tahun : Laki-laki : Meninting, Batu Layar, Lombok Barat : Petani, Penggembala sapi : Indonesia : Sasak : Islam : Menikah : SD : 07 06 58 : 15 Desember 2012

Tanggal Pemeriksaan : 17 Desember 2012-21 Desember 2012

I.

SUBJECTIVE a. Keluhan Utama Sesak Nafas

b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang sudah dialami sejak 5 hari yang lalu, namun memberat sejak 2 hari terakhir. Sesak dirasakan terus menerus dan semakin memberat sehingga membuat pasien tidak bisa mengerjakan aktivitas seperti biasa dan harus beristirahat di tempat tidur. Sesak tidak disertai bunyi ngik dan tidak dipengaruhi perubahan posisi. Keluhan sesak juga disertai dengan batuk yang semakin memberat sejak 5 hari yang lalu. Batuk disertai dahak berwarna kuning kental dan tidak disertai
2|Laporan Kasus COPD

darah. Setiap kali batuk dahak yang dikeluarkan sebanyak sekitar dua sendok teh. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, mual, muntah, pusing, nyeri ulu hati, nyeri perut, nyeri pinggang,

maupun berkeringat banyak terutama pada malam hari.

Keluhan sesak sudah dirasakan oleh pasien sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu. Awalnya pasien mengaku sesak hanya dirasakan bila pasien melakukan aktifitas yang berat. Tetapi keluhan sesak ini semakin lama menjadi semakin bertambah berat dan menyebabkan aktifitas pasien terganggu hingga sekarang pasien sudah tidak kuat berjalan jauh dan harus berhenti sejenak untuk menarik napas setiap berjalan sekitar 100 meter. Sesak biasanya hilang bila pasien beristirahat. Selain keluhan sesak, pasien juga kadang-kadang mengeluh batuk yang tidak terlalu sering dengan dahak berwarna putih sekitar satu sendok teh setiap kali batuk.

Pasien menyampaikan bahwa sesak yang tiba-tiba memberat disertai batuk berdahak yang lebih sering, sudah ia rasakan sebanyak 2 kali dalam kurun waktu satu tahun terakhir ini. Pada serangan pertama pasien sudah berobat ke puskesmas dan mendapatkan pengobatan hingga keluhan berkurang dan

diperbolehkan pulang. Namun, pada serangan yang terakhir, keluhan tidak juga membaik setelah mendapatkan terapi sehingga pasien dirujuk.

Pasien mengaku tidak ada penurunan berat badan, dan pasien menyampaikan bahwa BAK pasien berwarna kuning, frekuensi kencing sekitar 2-3 kali sehari, dengan jumlah 1/2 gelas setiap kencing. Pasien menyangkal keluhan nyeri saat kencing.

3|Laporan Kasus COPD

Pasien mengaku BAB pasien berwarna kuning kecoklatan, konsistensi biasa, frekuensi 1-2 kali sehari, darah (-) dan lendir (-). Pasien juga menyangkal keluhan nyeri pada saat BAB.

c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Medis : Pasien pernah mengalami keluhan serupa. Keluhan ini sudah dirasakan sebanyak 2 kali dalam kurun waktu satu tahun terakhir ini. Pada serangan sesak yang pertama, pasien berobat ke puskesmas Gunung Sari dan diberikan obat minum dan keluhan pasien membaik hingga diperbolehkan pulang. Dan pada serangan sesak yang terakhir ini, pasien awalnya berobat ke puskesmas Gunung Sari dan di uap, namun keluhan pasien tidak membaik dan pasien merasa tidak kuat, sehingga dirujuk ke RSUP NTB. Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, kencing manis, sakit kuning, maupun keganasan.

Riwayat Pembedahan : -

Riwayat Psikiatrik

: -

d. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien menyangkal ada keluarga yang memiliki keluhan sesak nafas, batuk, serta dahak kuning kental seperti yang dialami pasien sekarang.

Pasien menyangkal ada keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, kencing manis, sakit kuning, maupun keganasan.

4|Laporan Kasus COPD

e. Riwayat Pengobatan Pasien tidak pernah mengkonsumsi OAT selama 6 bulan.

f. Riwayat Alergi Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat tertentu.

g. Riwayat Pribadi dan Sosial Pekerjaan sehari-hari pasien dulu adalah seorang petani dan penggembala sapi, namun sejak 2 tahun yang lalu pasien sudah berhenti bekerja sebagai petani karena sesak yang semakin memberat yang ia rasakan, pasien hanya sesekali menggembala sapi. Pasien menyampaikan bahwa ia merokok sejak usia sekitar 16 tahun dan merokok sebanyak 1-2 bungkus setiap hari. Pasien mengaku saat ini masih merokok namun dengan jumlah yang semakin berkurang. Namun, bila sesak muncul, pasien mengaku tidak merokok.

II.

OBJECTIVE a. Keadaan Umum Keadaan Umum Kesan Sakit Kesadaran BeratBadan Tinggi badan IMT : Sedang : Sedang : Compos Mentis / E4V5M6 : 60 kg : 165 cm : 22, 05 ( normal weight )

b. Tanda Vital Tekanandarah Nadi

5|Laporan Kasus COPD

: 130/ 80 mmHg : 98 x / menit, kuat angkat, teratur

Pernapasan Suhu

: 24 x / menit, thorakoabdominal : 36,1 C

c. Status Lokalis Kepala Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali. Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan, lesi, malar

rash, oedema, maupun hiperpigmentasi. Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis. Rambut Nyeri tekan kepala Mata Bentuk Alis Bola mata Palpebra Konjungtiva Sklera Pupil Lensa Telinga Bentuk aurikula Lubang telinga Hidung Mulut Bentuk Bentuk Bibir : normal, berwarna hitam : negatif : dalam batas normal : dalam batas normal : kesan eksoftalmus - /- dan anoftalmus - / : edema - / - , ptosis - / : anemis - / - , hiperemi - / : ikterik - / -, perdarahan - / - , pterygium -/ : refleks cahaya + / +, isokor + : tampak jernih : normal, nyeri tekan -/: sekret (-) : normal, simetris, deviasi septum (-) : simetris : sianosis (-), edema (-), perdarahan (-) somatitis nagularis (-) pursed lips breathing (-). Lidah : leukoplakia (-), atropi papil lidah (-), lidah

berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-) Leher Simetris (+) Tidak tampak deviasi trakea Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening. Tampak hipertrofi otot sternocleidomastoideus
6|Laporan Kasus COPD

 Tampak otot bantu nafas sternocleidomastoideus aktif JVP : 5 2 cm Pembesaran tiroid (-) Toraks Inspeksi: 1. Bentuk dan ukuran dinding dada simetris. Bentuk dinding dada barrel chest (+) 2. 3. Pergerakan dinding dada simetris. Permukaan dinding dada tampak massa (-), jaringan sikatrik (-), ginekomasti (-), spider naevi (-), pelebaran vena (-), dan jejas (-). 4. Iga dan sela iga : Sela iga dinding dada kiri dan kanan tampak melebar dan sela iga tampak lebih horizontal. 5. Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung dan simetris. Tampak otot sternocleidomastoideus

hipertrofi dan aktif. 6. 7. Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea. Tipe pernafasan torako-abdominal dengan frekuensi nafas 24 kali/ menit

Palpasi: 1. Pergerakan dinding dada simetris. 2. Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba simetris. 3. Permukaan dinding dada : massa (-), nyeri takan (),krepitasi (-), thrill (-) 4. Posisi mediastinum : trakea ditengah dan ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra

Perkusi: 1. Pada kedua lapangan paru sonor +/+. 2. Batas Paru Hati
7|Laporan Kasus COPD

Inspirasi Ekspirasi Ekskursi

: ICS IV kanan : ICS V kanan : 1 ICS :

3. Batas Paru-Jantung

- Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra - Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra Auskultasi: Pulmo 1. Suara nafas paru vesikuler +/+, pada kedua lapangan paru 2. Suara nafas tambahan : ronki -/-, wheezing +/+.

3. Suara bisik : Normal 4. Suara percakapan : Normal

Jantung 1. Bunyi jantung S1dan S2 tunggal, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : Dinding abdomen simetris, tampak massa (-), distensi (-), vena kolateral (-), ptekie (-), purpura (-), jaringan sikatrik (-) pada kuadran umbilikus.

Auskultasi : Bising Usus (+), Metalic sound ( -), bising aorta (-)

Palpasi : Turgor Tonus : Normal : Normal

Nyeri tekan (-), distensi abdomen (-), defense muscular (-), Nyeri tekan mac burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-), murphy sign (-). Hepar / Lien / Ren : tidak teraba
8|Laporan Kasus COPD

Perkusi : Timpani di seluruh lapangan abdomen Tampak dalam batas normal. Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang. Ekstremitas atas dan bawah Akral hangat + + + +

Punggung

Deformitas

- -

Sianosis

- -

Clubbing finger

- -

Edema

- -

Keterangan tambahan : Infus terpasang di tangan kiri Genetalia Tidak dievaluasi

9|Laporan Kasus COPD

d. Pemeriksaan Penunjang Hasil Pemeriksaan DarahLengkap ( 15/12/2012 ): Parameter HGB RBC WBC HCT MCV MCH MCHC PLT Hasil 12,6 4,73 17,22 38,1 80,5 26,6 33,1 371 Normal L : 13,0-18,0 g/dL L : 4,5 5,8 [106/L] 4,0 11,0 [103/ L] L : 40-50 [%] 82,0 92,0 [fL] 27,0-31,0 [pg] 32,0-37,0 [g/dL] 150- 400 [103/ L]

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (18/12/2012) : Parameter GDS Creatinin Urea N / BUN SGOT SGPT Total protein Albumin Globulin Hasil 119 0,9 39 26 20 7 3,5 3,5 Normal 70 -106 mgl/dl L : 0,9-1,3 mgl/dl 10-50 mgl/dl < 40 < 40 6,4-8,3 gr% 3,5-5 gr% 2,9-3,3 gr%

Hasil Pemeriksaan Rontgen Thoraks (15/12/2012)

10 | L a p o r a n K a s u s C O P D

Hasil Pemeriksaan EKG (15/12/2012)

11 | L a p o r a n K a s u s C O P D

III.

RESUME SUBYEKTIF Laki-laki, usia 61 tahun datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 3 hari yang lalu. Keluhan sesak juga disertai dengan batuk yang semakin memberat disertai dahak berwarna kuning kental. Setiap kali batuk dahak yang dikeluarkan sebanyak sekitar dua sendok teh. Keluhan sesak sudah dirasakan oleh pasien sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya pasien mengaku sesak hanya dirasakan bila pasien melakukan aktifitas yang berat. Tetapi keluhan sesak ini semakin lama menjadi semakin bertambah berat dan menyebabkan aktifitas pasien terganggu hingga sekarang pasien sudah tidak kuat berjalan jauh dan harus berhenti sejenak untuk menarik napas setiap berjalan sekitar 100 meter. Selain keluhan sesak, pasien juga kadang-kadang mengeluh batuk yang tidak terlalu sering dengan dahak berwarna putih sekitar satu sendok teh setiap kali batuk. Sesak biasanya hilang bila pasien beristirahat. Pasien menyampaikan bahwa sesak yang tiba-tiba memberat disertai batuk berdahak yang lebih sering, sudah ia rasakan sebanyak 2 kali dalam kurun waktu satu tahun terakhir ini.

12 | L a p o r a n K a s u s C O P D

Pekerjaan sehari-hari pasien dulu adalah seorang petani dan penggembala sapi, namun sejak 2 tahun yang lalu pasien sudah berhenti bekerja sebagai petani karena sesak yang semakin memberat yang ia rasakan, pasien hanya sesekali menggembala sapi. Pasien menyampaikan bahwa ia merokok sejak usia sekitar 16 tahun dan merokok sebanyak 1-2 bungkus setiap hari. Pasien mengaku saat ini masih merokok namun dengan jumlah yang semakin berkurang. Namun, bila sesak muncul, pasien mengaku tidak merokok.

OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK

Pernafasan 24 kali per menit, thoraxoabdominal Pursed lips breathing (-)

Tampak hipertrofi otot sternocleidomastoideus Tampak otot bantu nafas sternocleidomastoideus aktif Suara nafas paru vesikuler +/+ pada kedua lapangan paru Iga dan sela iga : Sela iga dinding dada kiri dan kanan tampak melebar dan sela ga tampak lebih horizontal. Tampak otot sternocleidomastoideus hipertrofi dan aktif. Bentuk dinding dada barrel chest (+)

DARAH LENGKAP WBC : 17,22 x 103/ L

ROENTGEN THORAX Kesan : Emfisema

IV.

ASSESSMENT Obs Dyspneu e.c COPD Eksaserbasi Akut Derajat Berat

13 | L a p o r a n K a s u s C O P D

V.

PLANNING a. Diagnostik 1. Sputum: BTA SPS, pengecatan gram, pemeriksaan jamur, kultur 2. Spirometri

b. Terapi Medikamentosa 1. 2. 3. 4. 5. O2 1-2 Lpm (K/P) IVFD RL 10 tetes/menit. Nebulisasi combivent 1 vial/ 8jam Levofloxacin 500mg inf/ 24jam. Inj. Metilprednisolon 60 mg/ 8 jam

Non- Medikamentosa 1. 2. 3. Tirah baring. Diet: TKTP, rendah karbohidrat Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan penatalaksanaannya serta pencegahannya.

c. Monitoring Vital sign Keluhan

VI.

PROGNOSIS Dubia

14 | L a p o r a n K a s u s C O P D

Lampiran Foto Pasien

Gambar 1 dan 2: Pengukuran Bentuk dinding dada : Barel Chest (+)

15 | L a p o r a n K a s u s C O P D

Tanggal 17/12/2012

Subjektive

Objective kental N: reguler, T: 36,1C. Pursed breathing (-) Otot SCM aktif, hipertrofi (+) Vocal Fremitus normal Perkusi didapat sonor di kedua lapang paru, Suara napas vesikuler +/+ Suara tambahan Rhonki -/-, wheezing +/+ berkurang Hasil pemeriksaan BTA : lips

Assessment COPD

Planning O2 1-2 Lpm (K/P) IVFD RL 10 tpm Nebulisasi combivent 1 vial/ 8jam Levofloxacin 500mg inf/ 24jam. Inj. Metilprednisolon 60 mg/ 8 jam

Sesak napas (+) berkurang, TD: 130/80 mmHg. batuk berdahak

98x/menit, Eksaserbasi Akut derajat berat

kuning (+), demam (-),

mual (-), pusing (-). Nafsu RR: 24x/menit, makan biasa

18/12/2012

Sesak

napas

KU : sedang TD: 120/70 mmHg. Nadi: 86x/ menit RR : 22x/mnt Suhu : 36,5C. SCM aktif dan

COPD Eksaserbasi Akut derajat berat

Terapi lanjut

berdahak kuning kenatal berkurang, demam (-)

hipertrofi Vesikular +/+ Wheezing +/+

Hasil pemeriksaan
16 | L a p o r a n K a s u s C O P D

BTA 1: 19/12/2012 Sesak berkurang. Batuk batuk KU : sedang TD: 120/80 mmHg. Nadi: 88x/ menit RR : 20x/mnt Suhu : 36,4C Wheezing +/+ COPD Eksaserbasi Akut derajat berat + fibrosis paru kiri lobus inferior 20/12/12 Sesak berkurang, KU : baik TD: 120/70 mmHg. Nadi: 86x/ menit RR : 20x/mnt Suhu : 36,6C Wheezing -/21/ 12/ 12 BPL COPD Eksaserbasi Akut derajat berat Terapi Lanjut Terapi lanjut

(+), dahak (-)

berkurang dan demam(-)

17 | L a p o r a n K a s u s C O P D