MSN/SPKK/1/88/Pin.

2010

MAJLIS SUKAN NEGARA MALAYSIA BORANG PERMOHONAN KURSUS SAINS SUKAN TAHAP I, II & III SKIM PERSIJILAN KEJURULATIHAN KEBANGSAAN
Borang asal sahaja akan dilayani. Permohonan yang diahantar melalui Faks tidak akan dilayani.

PILIHAN KURSUS KOD KURSUS TAHAP TARIKH TEMPAT PENGANJUR

GAMBAR TERBARU (UKURAN PASSPORT)

Bagi pemohon untuk Tahap II dan III sahaja

TAHAP I

Tahun Lulus :

Kod Kursus :

No. Sijil :

Tempat :

TAHAP II

Tahun Lulus :

Kod Kursus :

No. Sijil :

Tempat :

* Sila lampirkan salinan sijil yang berkaitan

BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. Nama Penuh 2. Jantina 4. Taraf Perkahwinan 6. Tempat Lahir 7. Alamat Rumah 3. No. Kad Pengenalan 5. Tarikh Lahir

8. No. Telefon H/P 10. Pekerjaan 11. Nama dan Alamat Majikan

9. E- Mail

12. No. Telefon 1/3

KELAYAKAN TERTINGGI AKADEMIK Nama Peperiksaan Tahun Keputusan / Kelulusan

BAHAGIAN II : KELULUSAN SUKAN SPESIFIK TERTINGGI PERINGKAT KEBANGSAAN. PENGIKTIRAFAN PERSATUAN SUKAN KEBANGSAAN Nama Kursus Tahap Tahun Lulus Persatuan Sukan

KEGIATAN / PENGALAMAN TERTINGGI SEBAGAI JURULATIH

Nama Sukan / Pertandingan dan Peringkat

Tahun

Peranan (Ketua / Penolong dsb)

Pencapaian

KEGIATAN SEBAGAI ATLET Sukan/ Acara Peringkat (Negeri / Kebangsaan / Antarabangsa dsb)

Nama Pertandingan

Tahun

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat-maklumat dia atas adalah benar

( Tarikh )

( T. Tangan Pemohon)

2/3

Nota :

1. Borang permohonan ini hendaklah dihantar terus kepada penganjur yang mengelola kursus seperti di dalama takwim selewat-lewatnya 45 hari sebelum kursus.

2. Yuran Pendaftaran Kursus TAHAP I II III Mengulang JUMLAH RM 100.00 RM 150.00 RM 250.00 RM 50.00

3. Semua pembayaran hendaklah dibuat secara tunai semasa kursus

4. Wang pendaftaran hendaklah dijelaskan SEMASA mendaftarkan diri di tempat kursus.

5. Untuk maklumat lanjut sila hubungi penganjur seperti di dalam takwim.

Folder Kursus Sains Sukan Form mohon KSS / 010811

3/3