KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan hikmat dan

berkatNya sehingga referat ini dapat diselesaikan pada waktunya. Tanpa pertolonganNya penulis tidak dapat menyelesaikan referat ini dengan sebaik-baiknya. Referat ini disusun untuk melengkapi tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah di RSUD KOJA. Penulis juga mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada dokter bagian bedah RSUD KOJA yaitu Dr. Sunaryo SpB , yang telah membimbing penulis dalam melaksanakan kepaniteraan dan menyusun referat ini. Penulis menyadari dalam referat ini tentu masih memiliki kekurangan, oleh karena itu, penyusun mohon saran dan kritiknya. Semoga referat ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas kepada pembaca. Terima kasih. Jakarta, 31 januari 2012.

Penyusun, Salwana Binti Mohamad Jaafar (030.07.336)

KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL BAB I PENDAHULUAN BAB II ANATOMI Rektum Kanalis analis BAB III HEMOROID III.1 definisi III.2 epidemiologi III.3 Klasifikasi III.4 Penyebab III.5 Faktor risiko III.6 Manifestasi klinis III.7 Diagnosis III.8 Diagnosis banding III.9 Penatalaksanaan III.10 Komplikasi III.11 Prognosis BAB IV KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA i ii iii iv 1 2 2

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 : anatomi rektum dan kanalis analis Gambar 2 : rektum , kanalis analis dan ischioanal fosa Gambar 3 : linea pektinata, kolumna analis dan arteri dan vena. Gambar 4 : hemoroid interna dan externa Gambar 5 : hemoroid externa akut Gambar 6 : skin tag pada anus Gambar 7 : ligasi gelang karet barron Gambar 8 : infrared coagulation Gambar 9a : Internal/External Hemorrhoids Gambar 9b :Dilator Gambar 9c : Purse String Gambar 9d :Closing PPH Gambar 9e : Mucosa Pull Gambar 9f : Staples

DAFTAR TABEL Tabel I : pembagian derajat hemoroid interna.

BAB I PENDAHULUAN Hemoroid merupakan salah satu penyakit yang paling sering dijumpai. Sulit untuk memperoleh angka dan insiden dari penyakit ini. Tapi pengalaman klinik menyokong dugaan bahwa sangat bayak orang baik laki- laki maupun perempuan yang menderita hemoroid. Bahkan yang lebih banyak lagi menderita hemoroid tanpa gejala atau keluhan. Dikatan bahwa baik pria maupun wanita mempunyai peluang mempunyai peluang yang sama untuk mendapat hemoroid. Insidensi hemoroid meningkat dengan bertambahnya usia. Mungkin sekurangkurangnya 50% orang yang berusia lebih 50 tahun menderita hemoroid dalam berbagai derajat. Namun demikian tidak berarti penyakit ini hanya diderita oleh orang tua saha. Hemoroid dapat mengenai segala usia. Bahkan kadang-kadang dapat dijumpai pada anak kecil. Walaupun hemoroid tidak mengancam keselamatan tetapi menyebabkan perasaan tidak nyaman. Hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan ata penyulit, maka diperlukan tindakan.

BAB II ANATOMI

Gambar 1 : anatomi rektum dan kanalis analis II.1 Anatomi Rektum Rektum panjangnya 15 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula mula mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum mempunyai sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan kohlrausch. Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian anteriornya tertutup oleh paritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal. Haustra ( kantong ) dan tenia ( pita ) tidak terdapat pada rektum, dan lapisan otot longitudinalnya berkesinambungan. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka imbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.

Gambar 2 : rektum , kanalis analis dan ischioanal fosa II.2 Anatomi kanalis analis Kanalis analis adalah bagian terminal dari sistem digestivus. Ia merupakan lanjutan dari dari diafragma pelvis superior sehingga anus. Panjang analis canalis berukuran antara 2.5 3.5 cm dan bermula dari ampula rekti yang menyempit dan dikelilingi oleh muskulus puborektalis. Kanal ini berakhir di anus yaitu bagian outlet external dari traktus alimentari. Kanalis analis dikelilingi oleh muskulus sphincter ani interna dan externa. Kedua-dua sphicter ini harus dalam keadaan relaksasi untuk terjadi defekasi. Muskulus sphicter ani interna merupakan otot yang involunter yang mengelilingi 2/3 dari kanalis analis. Muskulus ini merupakan penebalan dari lapisan otot sirkular. Kontraksi

atau tonus dari otot muskulus sphincter ani dirangsang oleh sistem saraf simpatis yang berasal dari plexus rektalis superior dan plexus hipogastrikus. Kontraksi otot ini dihambat oleh saraf parasimpatis dari nervus pelvicus splanchnicus. Sphincter ini kontraksi hampir setiap waktu untuk menghambat cairan atau flatus terlepas tetapi otot ini akan relaksasi jika terjadi distensi dari ampula rekti akibat feces atau gas. Jika seseorang menahan defekasi atau flatus, akan terjadi kontraksi voluntar dari muskulus puborektalis, sphincter ani interna dan externa Muskulus sphicter ani externa ialah sphincter voluntar yang besar yang membentuk 2/3 bagian inferior canalis analis. Sphinter ini berlekatan di bagian anterior dengan perineum da di bagian posterior berlekatan dengan coccxy melalui ligamentum anococcygeal. Muskulus sphicter ani externa bagian superior dikelilingi oleh muskulus puborektalis. Muskulus ini dipersarafi oleh nervus rektalis inferior yang berasal dari S4 superior dari membrane mukosa kanalis analis membentuk lipatan longitudinal yang dikenali sebagai kolumna analis. Kolumna ini mengandungi cabang terminal dari arteri dan vena rektalis superior. Anorectal junction ialah bagian superior dari kolumna analis yang bersambung dengan rektum. Bagian inferior dari kolumna analis membentuk valvular analis. Bagian superir dari valvular ini terdapat anal sinus yang berfungsi apabila ditekan oleh feces, anal sinus akan terangsang menghasilkan mukus yang membantu evakuasi feces dari kanalis analis. Bagian inferior dari valvular anal membentuk garis yang irregular dikenali sebagai linea pektinata / linea dentata / linea mukokutan. Linea ini memberi batas antara bagian superios dan inferior kanalis analis. Kanalis analis yang berada di superior dari linea pektinata berbeda dengan bagian inferior dari segi supply arteri, vena, persarafan dan limfatikus. Perbedaan ini disebabkan pembentukan semasa embriologi.

Gambar 3 : linea pektinata, kolumna analis dan arteri dan vena. Vaskularisasi kanalis analis Arteri Bagian superior kanalis analis mendapat darah dari arteri rektalis superior yang berasal dari arteri mesentrika inferios. Bagian inferior kanalis analis mendapat darah dari dua arteri rektalis inferior yang berasal dari arteri iliaka interna. Arteri rektalis inferior juga mengsupply darah ke otot di sekeliling kanalis analis inferior dan kulit perianal. Arteri medialis membantu mengsupply darah ke kanalis analis dengan beranastomosis dengan arteri rektalis superior dan inferior. Vena Plexus vena rektalis interna mendapat darah dari batas linea pektinata. Ke bagian superior dari garis pektinata, plexus vena rektalis interna mengdrainase darah ke vena rektalis superior yang kemudian masuk ke vena mesentrika inferior. Untuk bagian inferior dari linea pektinata, plexus vena rektalis interna berdrainase ke vena rektalis inferior (yang berada di sekeliling margin sphincter anus externus). Vena rektalis medialis pula beranastomosis dengan vena rektalis inferior dan superior. Vena rektalis medialis dan inferior berdrainase ke vena cava inferior. Anal cushion

Submukosa yang normal pada anorectal junction adalah tebal dan mempunyai jaringan cavernosus (erectile) dan mengandungi plexus vena rektalis interna. Submukosa pada anorectal junction yang paling tebal pada posisi lateral kiri, anterolateral kanan dan posterolateral kanan yang dikenali sebagai anal cushion. Pembuluh limfa Pembuluh limfa bagian superior dari linea pektinata adalah nodus limfatikus iliasa interna yang akan berdrainase ke nodus iliaca komunis dan nodus lifatikus lumbalis. Pembuluh limfa bagian inferior dari linea pektinata adalah nodus limfatikus inguinalis superfisialis. Inervasi Persarafan kanalis analis superior adalah persarafan viseral dari plexus hipogastrikus inferior yaitu untuk saraf simpatis, parasimpatis dan afferent viseral. Saraf simpatis menyebabkan kontraksi muskulus sphicter ani interna. Saraf parasimpatis pula menyebabkan relaksai muskulus sphicter ani interna dan merangsang gerakan peristaltic untuk defekasi. Saraf parasimpatis dan viseral berjalan bersama-sama masuk ke S2 S4. Kanalis analis pada superior dari linea pektinata adalah sensitif terhadap peregangan dan akan terangsang pada keadaan sadar atau tidak sadar. Contoh distensi ampula rekti akan merangsang saraf parasimpatis menyebabkan relaksasi muskulus sphicter ani internus Persarafan untuk kanalis analis inferior adalah inervasi somatik yang berasal dari nervus analis (rektalis) inferior yang merupakan cabang dari nervus pudendus (pada lakilaki). Maka bagian inferior sensitif terhadap nyeri, perabaan dan suhu. Serabut saraf eferen somatik mengstimulasi kontraksi voluntar muskulus ani internus dan externus.

BAB III HEMOROID III.1 Definisi Hemorroid adalah pelebaran vena dari plexus hemoroidalis. Secara kasar hemoroid biasanya dibagi dalam 2 jenis, hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media. Sedangkan hemoroid eksterna merupakan varises vena hemoroidalis inferior. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna timbul di sebelah luar otot sfingter ani, dan hemoroid eksterna timbul di sebelah dalam sfingter. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis. III.2 Epidemiologi Di seluruh dunia, prevalensi dari simptomatik hemoroid dianggarkan sekitar 4.4% dari jumlah populasi. Di united states hampir 1/3 dari 10 miliar pasien mengalami hemoroid menyebabkan konsultasi sekitar 15 miliar setahun. Jumlah hemoroidektomi di lakukan di rumah sakit united states semakin meningkat. Pasien yang menderita hemoroid biasanya dari status ekonomi tinggi dan area rural. Tidak didapatkan perbedaan antara laki-laki dan perempuan untuk menderita hemoroid. Tapi laki-laki lebih sering konsultasi ke dokter dibanding wanita. Hemoroid externa paling sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda dibanding orang tua. Prevalensi hemoroid bertambah dengan umur dengan usia optimal 45-65 tahun. III.3 Klasifikasi hemoroid Hemoroid internal Hemoroid interna adalah prolaps mukosa rektum (anal cushion) yang di dalamnya mengandungi vena yang berdilatasi dari plexus vena rektalis interna dan terletak di atas garis dentata/pectinea hemoroid interna disebabkan kelemahan otot polos dalam mukosa kanalis analis yaitu muskularis mukosa. Posisi yang sering pada hemoroid interna adalah mengikut posisi anal cushion yang paling tebal yaitu posisi lateral kiri, anterolateral kanan dan

posterolateral kanan. Hemoroid interna yang prolaps ke dalam kanalis analis sering dikompres oles muskulus sphincter ani internus sehingga menyebabkan gangguan aliran darah. Akibatnya hemoroid internus sering mengalami strangulasi dan ulserasi. Disebabkan hemoroid interna mempunyai banyak anastomosis arteri dan vena, maka jika robek akan keluar darah merah segar. Secara klinis hemoroid interna dibagi kepada 4 derajat : 1. Hemoroid derajat I Ini merupakan hemoroid stadium awal. Hemoroid ini hanya berupa benjolan kecil di dalam kanalis analis pada saat vena-vena mengalami distensi ketika defekasi. 2. hemoroid derajat II Hemoroid merupakan benjolan yang lebih besar yang tidak hanya menonjol ke dalam kanalis analis tapi juga turun ke arah lubang anus. Benjolan ini keluar ketika pasien mengedan tapi secara spontan masuk kembali ke dalam kanalis analis bila proses defekasi telah selesai. 3. Hemoroid derajat III Benjolan hemoroid tidak dapat masuk kembali secara spontan. Benjolan masuk kembali setelah dikembalikan dengan jari ke dalam anus. 4. Hemoroid derajat IV Hemoroid sudah berlangsung sangat lama dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas sehingga tidak dapat dikembalikan dengan baik ke dalam kanalis analis.

Tabel I : pembagian derajat hemoroid interna. Hemoroid interna Derajat I II III IV Berdarah + + + + penonjolan + + tetap reposisi Spontan Manual Tidak dapat

Gambar 4 : hemoroid interna dan externa

Hemoroid external Hemoroid externa adalah pelebaran plexus vena rektalis externalis yang ditutupi kulit dan terletak dibawah linea pektinata. Dibagi menjadi akut dan kronis : 1. hemoroid externa akut Bentuk akut berupa pembekakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma walaupun disebut sebagai hemoroid trombosis externa akut. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.

Gambar 5 : hemoroid externa akut 2. hemoroid externa kronis Disebut juga skin tag yaitu berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

Gambar 6 : skin tag pada anus

III.4 Etiologi Penyebab pelebaran plexus hemoroidalis dibagi menjadi 2 yaitu hemoroid akibat obstruksi organik pada aliran vena hemoroidalis superior. Contohnya sirosis hepatis , trombosis vena porta, tumor intraabdomen (tumor ovarium, tumor rektum). Hemoroid idiopatik tanpa obstruksi organik aliran vena. Faktor-faktor yang mungkin berperan adalah keturunan/ herediter (dalam hal ini yang menurun adalah kelemahan dinding pembuluh darah dan bukan hemoroidnya), anatomi (vena di daerah mesentrium tidak mempunyai katup sehingga darah mudah kembali, menyebabkan meningkatkan tekanan plexus hemoroidalis), pekerjaan ( pekerjaan yang banyak berdiri karena gaya gravitasi akan mempengaruhi timbulnya hemoroid), tekanan intraabdomen yang meningkat secara kronis (misalnya mengedan, batuk kronis). Pada wanita hamil terdapat 3 faktor yang mempengaruhi timbulnya hemoroid yaitu tumor intraabdomen, kelemahan pembuluh darah sewaktu hamil akibat pengaruh perubahan hormonal dan mengedan waktu partus.

III.5 Faktor resiko 1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya. 2. U m u r : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. 3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis 4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid. 5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi. 6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin. 7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis.

8. Ada riwayat keluarga yang mengalami hemoroid 9. Diare kronik 10. Colon malignancy 11. Kurang makan makanan serat 12. Obesitas 13. Operasi di rektum 14. Episiotomi 15. Hubungan sex melalui anal

III.6 Manifestasi klinis 1. perdarahan pada waktu defekasi merupakan gejala utama. Ciri khas adanya darah segar pada kertas toilet, feces atau air dalam toilet. Darah dapat menetes keluar dari anus beberapa saat sesudah defekasi. 2. prolapsus suatu massa pada waktu defekasi merupakan gejala utama yang kedua. Massa ini mula-mula dapat kembali lagi secara spontan sesudah defekasi, tetapikemudian harus dimasukkan secara manual dan akhirnya tidak dapat dimasukkan lagi. 3. pengeluaran lendir dialami oleh beberapa pasien yang menderita hemoroid yang prolapsus. 4. iritasi pada kulit perianal yang disebabkanlembap dan basahnya daerah itu oleh discharge hampir selalu menyertai hemoroid derajat III yang besar. 5. gejala anemi sekunder penting untuk diingat sebagai akibat dari perdarahan hemoroid interna. Gejala-gejala itu dapat berupa sesak napas bila bekerja , pusing bila berdiri, lemah dan pucat. III.7 Diagnosis Diagnosis dari hemoroid dapat ditegakkan dari hasil pemeriksaan : 1. inspeksi Hemoroid derajat I biasanya tidak menyebabkan suatu kelainan dari regio anal yang dapat dideteksi dengan inpeksi saja. Pada hemoroid derajat II tidak terdapat benjolan mukosa yang keluar melalui anus akan tetapi bagian hemoroid yang tertutup kulit dapat kelihatan sebagai

pembengkakan yang jelas di 3 posisi utama terutama sekali posisi anterior kanan. Hemoroid derajat III dan IV yang besar akan segera dapat dikenali dengan adanya massa yang menonjol dari lubang anus yang bagian luarnya ditutupi kulit dan bagian dalamnya oleh mukoda yang berwarna keunguan atau merah. 2. palpasi Hemoroid interna pad stadium-stadium walnya merupakan pelebaran vena yang lunak dan mudah kolaps sehingga tidak dapat dideteksi dengan palpasi. Hanya setelah hemoroid berlangsung beberapa lama dan telah prolaps, sehingga jaringan ikat mukosa mengalami fibrosa, hemoroid dapat diraba. Hemoroid ionterna tersebut dapat dirabab sebagai kipatan longitudinal yang lunak ketika jari tangan meraba sekitarrektum dengan bagian bawah. Sebenarnya ada 3 pokok keluarnya vena yang kemudiannya berkelok-kelok dan seringkali semua tampak bersatu sehingga ada istilah hemoroid sirkuler. Ketiga tempat tersebut disebut primary piles/sites of morgan dan berada pada jam 3,7 dan 11. 3. pemeriksaan colok dubur. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum 4. anuskopi Diperlukan untuk menilai hemoroid interna yang tidak menonjol keluar. 4. proktosigmoidoskopi Diperlukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau keganasan ditingkat tinggi.

III.8 Diagnosis banding Perdarahan yang merupakan manifestasi utama hemorid interna juga terjadi pada carcinoma kolorektal, penyakit divertikel, polip dan colitis ulserosa.

III.9 Penatalaksanaan Terapi non bedah A. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan. Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. B. Skleroterapi Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.( 4,5 ) C. Ligasi dengan gelang karet Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol

dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 4 minggu. Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 10 hari.

Gambar 7 : ligasi gelang karet barron D. Krioterapi / bedah beku Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.

E. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL ) Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis. F. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.

Gambar 8 : infrared coagulation G. Generator galvanis Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna. H. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan.

Terapi bedah Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa. Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional ( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler). Bedah konvensional Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu : 1. Teknik Milligan Morgan Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan. 2. Teknik Whitehead Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali. 3. Teknik Langenbeck Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis. A. Bedah Laser Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut. Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan .

B. Bedah Stapler Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya. Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

Gambar 9 : Internal/External Hemorrhoids

Gambar 9b :Dilator

Gambar 9c : Purse String

Gambar 9d :Closing PPH

Gambar 9e : Mucosa Pull

Gambar 9f : Staples Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya. Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat. Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu : 1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding rektum. 2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang.

3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan. 4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler. Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis vena oroid eksterna ang terletak subkutan di daerah kanalis analis. Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari satu trombus. Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku. Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari Terapi Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan. Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan

anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah. Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat direposisi Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup di belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi ( jarang pada strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau keduaduanya yang mungkin menetap. Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 68 jari. Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan. III.10 Komplikasi Komplikasi dari hemoroid yang paling sering adalah perdarahan, trombosis dan strangulasi. Hemoroid yang mengalami strangulasi adalah hemoroid yang mengalami prolapsus dimana suplai darah dihalangi oleh sphincter ani. Keadaan trombosis dapat menyebabkan nyeri yang hebat dan dapat menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya.

III.11 Prognosis Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.

BAB IV KESIMPULAN Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Diperlukan tindakan apabila hemoroid menimbulkan keluhan.Faktor resiko terjadinya hemoroid yaitu keturunan, anatomi, pekerjaan, umur, endokrin, mekanis, fisiologis dan radang. Hemoroid terdiri dari 2 jenis yaitu hemoroid interna yang terletak di atas garis mukokutan dan hemoroid eksterna yang terletak di bawah garis

mukokutan.Manifestasi klinis hemoroid yaitu perdarahan per anum berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesa, inspeksi, colok dubur dan penilaian anoskop. Bila perlu dilakukan pemeriksaan proktosigmoidoskopi untuk menyingkirkan kemungkinan radang dan keganasan.Diagnosis banding dari hemoroid yaitu Ca kolorektum, penyakit divertikel, polip,kolitis ulserosa dan fissura ani. Komplikasi dari hemoroid yaitu perdarahan hebat, inkarserasi dan sepsis. Penatalaksanaan hemoroid yaitu dengan konservatif, membuat nekrosis jaringan dan bedah. Prognosis hemoroid baik bila diberikan terapi yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKA 1. Silvia A.P, Lorraine M.W,1995, Patofisiologi, Konsep konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi IV, EGC, Jakarta, pemeriksaan penunjang: 420 421. 2. Anonim, 2002 Sinar Harapan. 3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html. 4. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan penunjang:910 912. 5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat Alat Dalam,p:232 6. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 324. 7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 59