TBC PARU DENGAN DESTROYED LUNG KANAN

Identitas

Nama Jenis kelamin Usia Pendidikan Pekerjaan Agama Status Alamat Masuk RS

: Ny.S : perempuan : 55 tahun : SLTP : Wiraswasta : Islam : Janda : : 12 desember 2012

Anamnesis

Dilakukan secara auto dan alloanamnesa pada tanggal 12 desember 2012

Keluhan utama : Badan panas selama 3 hari

Keluhan tambahan : Tenggorokan terasa panas dan batuk berdahak terus menerus,dahak keluar darah

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD karawang dengan keluhan badan panas tinggi sejak dan tenggorokan panas sejak 3 hari yang lalu dan sempat dirawat di klinik selama 2 hari tetapi tidak mengalami perbaikan sehingga pasien memilih berobat ke rumah sakit. Pasien juga mengeluh batuknya berdahak terusmenerus dan terkadang dari dahaknya keluar darah. Pasien mengaku bahwa ia batuk-batuk sejak beberapa tahun yll namun ia hanya pergi ke

Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengetahui punya sakit paru-paru sejak pulang dari haji 44 hari yang lalu, pasien berobat jalan ke Rumah sakit swasta sebanyak 2 kali merasa tidak sembuh kemudian pasien pergi ke dokter lain di rumah sakit lain berobat jalan sebanyak 2 kali pasien mengaku kondisinya drop. Dirawat di klinik dekat rumahnya selama 2 hari lalu kemudian memilih pergi ke RSUD karawang Pasien juga mengatakan nafsu makannya turun Pasien kadang juga merasa napasnya sesak dan dada kanannya sakit

Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi (-)
DM (-) Penyakit paru (-) Penyakit hepar (-)
Penyakit jantung (-) Alergi (-)

Riwayat penyakit keluarga

Gejala seperti pasien (-) Hipertensi (-), Maag (-), penyakit hati (-) penyakit ginjal (-), keganasan (-), Diabetes Mellitus (-)

Riwayat kebiasaan
Minum jamu (-) Merokok (-) narkoba (-) Tattoo (-) Minum minuman beralkohol (-)

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis Keadaan gizi : kurang BB : 42 kg TB : 155 cm IMT :17,48

Follow up 12-12-2012
TEKANAN DARAH : 100/60 mmhg TANDA VITAL NADI : 86x/menit RR : 20x/menit SUHU : 37,2 c

Follow up 13-12-2012
Tekanan darah : 100/60 mmhg

Suhu: 37,0 c

Tanda vital Nadi:88x/menit RR:22x/menit

Follow up tgl 14-12-2012

Tekanan darah : 110/70 mmhg

Suhu: 37,4c

Tanda vital Nadi: 80x/menit RR: 22x/menit

Pemeriksaan fisik
kepala Mata Telinga
Normocephali, rambut hitam beruban, tidak mudah dicabut, distribusi merata Conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Hiperemis (-/-), sekret (-/-) Septum deviasi (-), concha hiperemis (-/-), sekret (-/-), massa (-/-), pernapasan cuping hidung(-) Bibir pucat (-) kering (-). Carries (-) Lidah (N). Arcus faring (N). Tonsil (N). Posterior Pharyng (N), lidah kotor (-)

Hidung mulut leher

Kelenjar Limfe: pembesaran (-), Nyeri tekan (-) Thyroid: pembesaran (-), nyeri tekan (-) JVP 5+1 H2O

Pemeriksaan fisik Thorax (jantung)

inspeksi palpasi perkusi auskultasi
Ictus cordis terlihat di ICS 5 LMCS

Ictus cordis teraba ics 5

LMCS

Batas kanan jantung: sulit ditentukan Batas kiri jantung: ICS V 1cm medial LMCS Batas atas jantung: ICS III LPSS

Regular I II, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan fisik thorax (paru)

inspeksi palpasi perkusi auskultasi
Asimetris, dada kanan tertinggal saat pernapasan

Vocal fremitus asimetris, lebih keras pada thorax kanan

Redup mulai ics 2-5 LMCD, pada thorax kanan Sonor pada thorax kiri

Auskultasi : Suara napas vesicular (kiri), ronchi (+/-), wheezing (-/-)

abdomen

INSPEKSI Kulit sawo matang, simetris, supel, datar Ikterik (-), Caput medusae (-), spider nevi (-) AUSKULTASI bising usus (+) , venous hum (-), arterial bruit (-) PERKUSI Shifting dullness (-) PALPASI Hepatomegali (-), splenomegali (-) nyeri tekan (-)

extremitas

Akral hangat

+ +

+ +

oedem
-

Hematologi

Hasil

Nilaii normal

HB leukosit
Trombosit Hematokrit Diff count Basofil Eosinofil Netrofil batang Netrofil segmen Limfosit Monosit Kimia darah GDS

10,1 20.300
567.000 38 0 0 0 93 5 2 111

12-17 g% 5000-10.000 ul
150-450 ribu 37-48 % 0-1% 1-3% 2-6% 40-70% 20-40% 2-8% 80-140 mg/dl

Ureum
Creatinin

15,3
0,73

10-45 mg/dl
0,4-1,5 md/dl

Pemeriksaan BTA
NEGATIF POSITIF 1 POSITIF 1

Foto thorax

RESUME
anamnesis Badan panas tinggi sejak 3 hari yang lalu Batuk sejak beberapa tahun yll, pergi ke dokter hanya untuk melegakan pernapasan Batuk berdahak, dahaknya mengeluarkan darah Riwayat berobat TBC ke beberapa dokter paru di rumah sakit Pemeriksaan fisik Keadaan gizi : kurang IMT 17,48 PF thorax (paru): Asimetris, dada kanan tertinggal saat pernapasan Vocal fremitus asimetris, lebih keras pada thorax kanan Redup mulai ics 2-5 LMCD, pada thorax kanan Auskultasi : Suara napas vesicular (kiri), ronchi (+/-) Pemeriksaan penunjang Leukositosis : 20.300 ul Trombositosis : 567.000 ul BTA : positif 2/3 Foto thorax AP :batas jantung sulit dinilai,radioopak pada seluruh lap paru kanan,esofagus tertarik ke arah kanan

Diagnosis banding

Pneumonia PPOK Karsinoma paru Laryngitis TB

Diagnosis kerja

TBC PARU DENGAN DESTROYED LUNG KANAN

TATALAKSANA

Pelastin 1gr 2X1 Metil prednisolon vial 125 mg 3x1 Rantin 2x1 Hepamax 3x1 Atp dancos 3x1 Ambroxol 3x1 Rimfapisin 450 mg 1x1 Pyrazinamide 500 mg 3x2 Pulna tab 3x1

Pemeriksaan anjuran

Spirometri Histopatolgi jaringan EKG

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad bonam