RESPONSI KASUS INTERNA

SUSP. HEPATITIS VIRUS AKUT (HAV)

Pembimbing dr. H Haris Widita, Sp.PD-KGEH

Oleh : ESTI PERINGGANDANI L.Pt

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB 2013

RESPONSI KASUS
1.IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Suku Agama Pekerjaan No RM MRS Waktu Pemeriksaan : An. S : 15 tahun : Laki-laki : Mataram : Sasak : Islam : Pelajar : 502267 : 12 Januari 2013 : 14 Januari 2013

2.ANAMNESIS a. Keluhan Utama : Nyeri pada punggung b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada punggung sejak 2 hari sebelum MRS. Nyeri punggung dirasakan hingga ke dada. Selain nyeri punggung pasien juga mengeluhkan demam. Demam dirasakan naik turun. Sesak (-) Kencing merah seperti teh (+) sejak pasien di rumah sakit, kencing terasa panas (-), kencing berpasir (-), nyeri pinggang (-). Selain itu pasien juga mengeluh mata dan seluruh badannya kuning sejak 2 hari sebelum MRS, disertai dengan nyeri pada perut kanan atas. Mual (+), muntah (+) sejak MRS dengan frekuensi 2X, konsistensi cair bercampur dengan makanan yang dikonsumsi, darah (-), lendir (-). BAB (-) 3 hari terakhir. Selain itu pasien juga mengeluhkan napsu makannya berkurang, merasa lemas dan kurang bertenaga.

Riwayat Penyakit Dahulu: o Riwayat HT (-), DM (-), asma (-). o Riwayat penyakit jantung (-). o Riwayat stroke (-).

o Riwayat sakit kuning (-).

Riwayat Pengobatan Pasien tidak sedang mengonsumsi obat maupun jamu-jamuan.

Riwayat Penyakit Keluarga o Menurut pasien, di keluarganya tidak ada yang pernah mengalami keluhan ataupun penyakit yang sama dengan pasien. o Riwayat HT (-), DM (-), asma (-) o Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Pribadi dan Lingkungan Pasien adalah seorang pelajar SMP. Riwayat merokok (-), minum alkohol (-).

3.PEMERIKSAAN FISIK (14 Januari 2013) Status Present : o Keadaan umum : Baik o Kesan sakit o Kesadaran o GCS o Tensi o Nadi o Pernapasan o Suhu : Sedang : Compos Mentis : E4V5M6 : 110/70 mmHg : 74 kali/menit, irreguler : 22 kali/menit : 36,5oC

b. Status General : o Kepala : Ekspresi wajah : normal Bentuk dan ukuran : normal Rambut : normal

Udema (-) Malar rash (-) Parese N VII (-) Hiperpigmentasi (-) Nyeri tekan kepala (-)

o Mata : Simetris Alis : normal Ptosis (-) Nystagmus (-) Strabismus (-) Udema palpebra (-) Konjungtiva : anemia (-/-), hiperemia (-), pterygium (-) Sclera : icterus (+/+), hyperemia (-) Pupil : isokor, bulat, miosis (-), midriasis (-) Kornea : normal Lensa : normal, katarak (-)

o Telinga : Bentuk : normal Lubang telinga : normal, secret (-) Nyeri tekan (-) Pendengaran : normal

o Hidung : Simetris, deviasi septum (-) Napas cuping hidung (-) Perdarahan (-), secret (-) Penciuman normal

o Mulut : Simetris Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-) Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-) Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah tifoid (-) Gigi : caries (-) , karang gigi (-) Mukosa : normal Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi

o Leher : Simetris (+) Kaku kuduk (-) Scrofuloderma (-) Pemb.KGB (-) Trakea : ditengah Otot bantu nafas SCM tidak aktif

o Thorax : Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan simetris, kulit ikterik (-), spidernevi (-), barrel chest (-), vena kolateral (-), penggunaan otot sternocleidomastoideus (-), otot intercostal space interna dan eksterna (-), fosa supraklavikula, infraclavicula dan fosa jugularis normal, pencembungan (-), penarikan (-), sela iga pelebaran (-), tipe pernapasan torakoabdominal. Palpasi : pergerakan simetris, focal fremitus teraba sama, nyeri tekan (-) di dada bagian depan, ictus cordis teraba di ICS V axillaris anterior sinistra. Perkusi : -- Sonor +/+ pada seluruh lapangan paru. -- Batas paru hepar : Ekspirasi : ICS V Inspirasi : ICS VI -- Batas paru jantung : Kanan : ICS III parasternal dextra

Kiri Auskultasi:

: ICS V axilla anterior sinistra

Pulmo : Vesikuler (+/+) , Ronchi (-/-), wheezing (-/-) Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

o Abdomen : Inspeksi : distensi (-), sikatrik (-), vena kolateral (-), pusar masuk merata,

spider nevi (-), caput medusa (-), kulit ikterik (-) Auskultasi : BU (+) N, metallic sound (-), pulsasi aorta (-) Perkusi Palpasi : Timpani pada seluruh lapang abdomen. Pekak beralih (-). : Nyeri tekan (-). H/L/R tidak teraba

o Extremitas : Telapak tangan : Hangat, eritema palmaris (-) Deformitas (-) Pergerakan : baik, nyeri (-) Tremor jari (-) Kuku : Clubbing finger (-) Sianosis (-) Petechie (-) Myxedema (-) Dissuse atrofi (-), udem pretibial (-)

o Genitourinaria : tidak dievaluasi

4.RESUME Pasien Laki-laki, 15 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada punggung sejak 2 hari sebelum MRS. Nyeri punggung dirasakan hingga ke dada. Selain nyeri punggung pasien juga mengeluhkan demam. Demam dirasakan naik turun. Sesak (-) Kencing merah seperti teh (+) sejak pasien di rumah sakit, kencing terasa panas (-), kencing berpasir (-), nyeri pinggang (-). Selain itu pasien juga mengeluh matanya kuning sejak 2 hari sebelum MRS, disertai dengan nyeri pada perut kanan atas. Mual (+), muntah (+) sejak MRS dengan frekuensi 2X, konsistensi cair bercampur dengan makanan yang dikonsumsi, darah (-), lendir (-). BAB (-) 3 hari terakhir. Selain itu pasien juga mengeluhkan napsu makannya berkurang, merasa lemas dan kurang bertenaga.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : o Tekanan darah : 110/70 mmHg o Nadi o Pernapasan o Suhu Pemeriksaan fisik umum : Otot bantu SCM tidak aktif (-) Ictus cordis teraba di ICS IV axillaris anterior sinistra Batas paru jantung :Kanan : ICS III midclavicula dextra Kiri : ICS IV axilla anterior sinistra Auskultasi: Pulmo : Vesikuler (+/+) , Ronchi (-/-), wheezing (-/-) Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) : 74 kali/menit, irreguler : 22 kali/menit : 36,5oC

5.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia Klinik Tanggal 8 Januari 2013 Parameter HGB HCT WBC MCV MCH MCHC PLT Bilirubin total Bilirubin direct HBsAG SGOT SGPT 12 Januari 2013 14,5 47,1 8,4 98,0 30,1 30,8 190 9,84 8,38 Non reaktif 1821 2099 <40 <41 Normal 11,5-16,5 g/dL 37-45 [%] 4,0 11,0 [10^3/ L] 82,0 92,0 [fL] 27,0-31,0 [pg] 32,0-37,0 [g/dL] 150-400 [10^3/ L] < 1,0 < 0,2

Pemeriksaan USG ABDOMEN Tanggal 15 Januari 2013

Interpretasi USG abdomen Hepatomegali Pembuluh darah reflektif Dinding empedu normal Vena porta normal Limfa normal Kesan : Hepatitis akut

6.
-

ASSESMENT
Susp. Hepatitis virus akut (HAV)

7.

TERAPI
a. Medikamentosa o IVFD RL 20 tpm o Curcuma 3.d.d.I o Metoclopramide 8 amp/8jam o Sohobion 1 amp/hr b. Non-medikamentosa o Monitoring : Keadaan umum, tanda vital, dan keluhan.