Seorang Laki-laki Usia 46 Tahun dengan Asma Bronkhial

Pembimbing : dr. H. Bambang Wuriatmodjo, Sp. PD

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012

FAKULTAS KEDOKTERAN

Oleh: Rifaatul Mahmudah, S.Ked J500080018

Identitas Pasien
Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Suku Bangsa Tanggal MRS No. Rekam Medis : : : : : : : : : Tn. S 46 tahun Laki-laki Alastuwo cilik, Tasikmadu Wiraswasta Islam Jawa 20 Desember 2012 25.26.xx

Anamnesis

Keluhan Utama

Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD pada tanggal 15 November 2012 dengan keluhan sesak nafas

Sesak dirasakan saat berjalan. Untuk berbaring lebih bertambah sesak dan lebih berkurang untuk posisi duduk

Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak berwarna putih kental

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Hipertensi Diabetes Melitus Asma pengobatan TB mondok di RS : : : : : disangkal disangkal diakui disangkal diakui

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat HT : disangkal Riwayat Diabetes Melitus : disangkal Riwayat Asma : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS KEADAAN UMUM KESADARAN BERAT BADAN TANDA VITAL Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Heart Rate Kepala Leher

: Tampak lemas, gizi kesan cukup : Compos mentis E4V5M6 : 62 kg TINGGI BADAN : 155 cm : : 130/90 mmHg : 83 x/mnt : 36x/mnt : 36,7 C : 85 x/menit : CA (-/-), SI (-/-), simetris : pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Thorax:
a. Pulmo Inspeksi : gerak simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-) Palpasi : fremitus taktil kanan kiri (+/+) normal

DEPAN

BELAKANG

N
N N
Perkusi

N
N N

N
N N

N
N N

DEPAN sonor sonor

BELAKANG sonor sonor

sonor
sonor

sonor
sonor

sonor
sonor

sonor
sonor

auskultasi

SD vesikuler DEPAN

SD vesikuler BELAKANG

+
+ +

+
+ +

+
+ +

+
+ +

SUARA TAMBAHAN Wz Wz Wz Wz

SUARA TAMBAHAN Wz Wz Wz Wz

Wz

Wz

Wz

Wz

III. PEMERIKSAAN FISIK (lanjut)

b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, tidak teraba.

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

kanan atas SIC II parasternalis dekstra, kanan bawah SIC III-IV parasternalis dekstra, batas kiri atas SIC II parasternalis sinistra, kiri bawah SIC V sinistra 2 cm ke lateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas reguler, bising jantung tidak ditemukan

III. PEMERIKSAAN FISIK (lanjut)

m. Abdomen : Inspeksi : tampak simetris, darm contour (-), darm steifung (-), scar bekas operasi (-) Auskultasi : peristaltik usus dbn, metalic sound (-), bising usus (-) Palpasi : supel (+), defans muculer (-) massa (-), nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) Perkusi : timpani (+) pada seluruh regio, pekak beralih (-) n. Ekstremitas: Turgor kulit baik, sianosis (-), Capillary Refil Time < 2 detik

oedema

akral dingin

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 15 November 20120

Hasil Nilai Normal Interprestasi Hasil

11.2

L : 14-18 g% P : 12-16 g% 80-100 fL

Dibawah Batas Normal

MCV

87,6

Dalam Batas Normal

MCH

25,7

26-34 pg

Dibawah Batas Normal

MCHC Leukosit

29,4 7.800

31-37 % 4.000-11.000/mm3

Dibawah Batas Normal Dalam Batas Normal

Eritrosit

4.350.000

L : 4,5 5,5 juta/mm3 P : 4,0 - 5,0 juta/mm3

Dibawah Batas Normal

Hematokrit

38,1

L : 40-43 vol % P : 37-43 vol%

150.000-300.000 mm3

Dibawah Batas Normal

Trombosit

61.000

Di bawah Batas Normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HITUNG JENIS LEUKOSIT Eosinofil Limfosit Granulosit

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 15 November 20120

0,7 29.5 68.0

0-3 % 20-40 % 35-66

Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal

GDS

93

100-150 mg/dl

Golongan Darah

V. DIAGNOSIS

Diagnosis Fungsional

CHF class fungtional NYHA IV

Diagnosis Anatomis LVH Diagnosis Etiologi Ischemic Heart Disease

VI. PENATALAKSANAAN
Istirahat total duduk
Oksigenasi 3-4 liter/menit Inf. RL 16 tpm Inj. Furosemid 1 ampul / 12 jam

Inj. Ranitidin 1 ampul / 12 jam

Inj. Dexametason 1 ampul / 12 jam Inf D%% + inj.aminophilin Digoxin 1 x 1

ISDN 3 x 1
Aspilet 1 x 1 Clopridogel 1 x 1 Aspar K 1 x 1

Fluimucyl sachet 2 x 1

VII. PROGNOSIS

Ad Vitam Ad Sanam Ad Fungsionam

: dubia : dubia ad malam : dubia ad malam

LEMBAR FOLLOW UP
S 16 November 2012 Sesak (+) untuk berjalan ke kamr mandi, untuk tidur sesak, batuk berdahak (+), makan minum berkurang O KU : lemah CM, E4V5M6 Vital sign : TD : 140/90 mmHg N : 118 x/menit R : 32 x/menit S : 36,8oC HR : 122 x/menit Kep/leher: CA (-/-), JVP meningkat (-) Thorak: Cor : BJ1-2 reguler bising (-) Pulmo : Simetris, SDV (+/+) Rbb (+/+) Abdomen: supel, peristaltik (+), timpani, organomegali (-) Extremitas ; dbn Decompensatio cordis NYHA IV P Istirahat total duduk Oksigenasi 3-4 liter/menit Inf. RL 16 tpm Inj. Furosemid 1 ampul / 12 jam Inj. Ranitidin 1 ampul / 12 jam Inj. Dexametason 1 ampul / 12 jam

Inf D%% +
inj.aminophilin Digoxin 1 x 1 ISDN 3 x 1 Aspilet 1 x 1 Clopridogel 1 x 1

Aspar K 1 x 1
Fluimucyl sachet 2 x 1

LEMBAR FOLLOW UP
S 17 November 2012 Sesak (+) untuk tidur, batuk berdahak (+), makan minum berkurang O KU : lemah CM, E4V5M6 Vital sign : TD : 150/90 mmHg N : 108 x/menit R : 28 x/menit S : 36,8oC HR : 112 x/menit Kep/leher: CA (-/-), JVP meningkat (-) Thorak: Cor : BJ1-2 reguler bising (-) Pulmo : Simetris, SDV (+/+) Rbb (+/+) Abdomen: supel, peristaltik (+), timpani, organomegali (-) Extremitas ; dbn Decompensatio cordis NYHA IV P Istirahat total duduk Oksigenasi 3-4 liter/menit Inf. RL 16 tpm Inj. Furosemid 1 ampul / 12 jam Inj. Ranitidin 1 ampul / 12 jam Inj. Dexametason 1 ampul / 12 jam

Inf D%% +
inj.aminophilin Digoxin 1 x 1 ISDN 3 x 1 Aspilet 1 x 1 Clopridogel 1 x 1

Aspar K 1 x 1
Fluimucyl sachet 2 x 1

DISKUSI

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik serta penunjang didaptkan kriteria framingham berupa kriteria mayor dan kriteria minor untuk menegakkan diagnosis decompensatio cordis. Decompensatio cordis adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan kemampuan fungsi kontraktilitas yang berakibat pada penurunan fungsi pompa jantung

diskusi

KRITERIA MAYOR a. sesak nafas dimalam hari b. ronkhi basah basal

KRITERIA MINOR a. takikardi b. Batuk c. Dispneu d`effort

Kriteria Framingham

Kriteria Diagnosis

Penegakan diagnosis decompensatio cordis digunakan kriteria Framingham :

Kriteria Kriteria

Mayor
paroksismal nocturnal dyspneu, distensi vena leher, suara ronkhi paru, kardiomegali, edema paru akut, gallop S3, peningkatan tekanan vena jugulare, refluks hepatojugular

Minor
edema ekstremitas, batuk malam hari, dyspneu deffort, hepatomegali, efusi pleura, penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal, Takikardi (>120x/m)

Class Functional NYHA I NYHA II

Keterbatasan Aktivitas Fisik Tidak ada Ringan

Keluhan pada aktivitas sehari-hari Tidak ada Keluhan saat melakukan aktivitas seharihari

Status saat Istirahat Tidak sesak napas Tidak sesak napas

NYHA III

Bermakna

Keluhan saat Tidak sesak melakukan napas aktivitas yg lebih ringan dari aktivitas seharihari Keluhan muncul saat melakukan aktivtas apapun Sesak napas saat istirahat

NYHA IV

Klasifikasi Fungsional

Tidak dapat melakukan aktivitas

Kerusakan langsung pada jantung (berkurang kemampuan berkontraksi), infark myocarditis, myocarial fibrosis, aneurysma ventricular b. Ventricular overload terlalu banyak pengisian dari ventricle
a.

Etiologi

patofisologi
Beban awal Beban akhir

Kontraktilitas miokard

Ventrikel kiri gagal memeompa

Pemendekan miokard Gangguan irama Left atrial hipertropi tekanan vena pulmonalis
Edema

Peningkatan residu

Bendungan dan tekanan pada arteri pulmonalis

Peningkatan beban sistolik pada ventrikel kanan Ventrikel kanan gagal memompa Co menurun Bendungan vena sistemik & tekanan vena cava Hambatan arus balik vena & menimbulkan bendungan sistemik Ventrikel kiri dan kanan gagal memompa Decompensatio Cordis

Penatalaksanaan CHF
Pemberian Diuretik Digunakan pada pasien denag retensi air. Pemakaian dapat diberikan intravena atau oral. Furosemid dengan dosisnya 20-40 mg. Bumetamid dengan dosisnya 0,5-1,0 mg. Torasemid dengan dosis 10-20 mg.

Pemberian Vasodilator a. ISDN

Digunakan untuk mengurangi kongesti paru tanpa mempengaruhi stroke volume. Dosis dimulai dengan 1mg/jam dan ditingkatkan hingga 10 mg/jam

b. Sodium Nitropusid Digunakan untuk pasien gagal jantung yang berat pada pasien dengan predominan ada peningkatan after load seperti hipertensi atau regurgitasi mitral. Dosis dimulai dari 0,3-5 mg/kg/menit c. Nesitirid Digunakan untuk memperbaiki keluhan sesak nafas, mengurangi pre load, after load dan meningkatkan cardiac output. Pemberian nesiritid lebih baik dibanding ISDN namun penggunaannya belum banyak digunakan secara klinis. Dosisnya 2mg/kg secara bolus

Pemberian Inotropik a. Dopamin Digunakan untuk memperbaiki kontraktilitas curah jantung isi sekuncup dan pembuluh koroner. Pada dosis kecil 2,5 s/d 5 mg/kg akan merangsang alphaadrenergik beta-adrenergik. Pada dosis maximal 10-20 mg/kg BB akan menyebabkan vasokonstriksi dan meningkatkan beban kerja jantung b. Dobutamin Dosis sama dengan dopamine, digunakan untuk memperbaiki isi sekuncup, curah jantung,vasokonstriksi dan tachicardi c. Pemberian Morfin Morfin diindikasikan pada stadium awal apabila pasien sesak dan gelisah. Dosis diberikan bolus IV 3 mg

Prognosis
Prognosis dari gagal jantung didasarkan pada penyakit dasar yang menyebabkan, sehingga prognosis akan buruk bila penyakit dasar tidak diperbaiki. Bergantung pada klas fungsionalnya

Seorang wanita berumur 79 tahun dengan diagnosis Congestif Heart Failure NYHA IV dengan Anemia Normositik Normokromik

Kesimpulan