STATUS OBSTETRI DOKTER MUDA SMF OBGIN RSUP NTB Tanggal/Jam Masuk RSUD Praya Nomor Rekam Medis

Nama Dokter Muda / NIM I. IDENTITAS Nama Usia Pekerjaan Agama Suku Alamat II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri perut ingin melahirkan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan dari PKM teratak dengan G3020 A/T/H dengan inpartu persalinan kala I fase aktif dengan letak sungsang. Pasien mengeluh keluar air dari jalan lahirnya sejak pukul 03.00 (15/12/2012) disertai dengan nyeri perut yang menjalar hingga ke pinggang sejak 03.00 wita ( 15/12/2012 ). Riwayat keluar lendir disertai bercak darah (+). Pasien mengaku masih merasakan gerakan janinnya. Kronologis : 15/12/2012 (03.00) S : Pasien datang ke Puskesmas teratak dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak pukul 03.00 (15/12/2012). O: - Keadaan umum - Tekanan darah - Frekuensi nadi - Frekuensi napas - Suhu : baik : 110/70 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : 36,6oC 1 : Ny. AD : 31 tahun : IRT : Islam : Sasak : Lantan Duren. Batu Keliang Utara. : 16 Desember 2012/ 20.00 WITA : 296047 : Lalu Karisma Aditya. / H1A008003

- TFU : 31 cm - Lingkar pinggang : 89 cm - TBJ : 2759 gram - L1 - L2 - L3 - L4 : kepala : punggung di sebelah kanan : bokong : 4/5 : (+) 4 x 10 45

- Kontraksi uterus

- DJJ : (130 x/menit) - VT : 8 cm, effacement 80%, amnion (-), teraba bokong HII, denominator jelas, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat. A : G3020 A/ T/H inpartu persalinan kala I fase aktif dengan letak sungsang. P : Konsultasi ke dokter umum, advice : - Observasi kesejahteraan ibu dan janin - Infus RL 500 cc 28 tetes/menit - Rujuk ke RSUD Praya pada pukul 20.30 (16/12/2012) Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun penyakit berat lainnya disangkal. Riwayat Alergi : Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal. Riwayat Obstetri : Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut : 1. 2. 3. HPHT Taksiran Persalinan Riwayat ANC Riwayat USG Abortus. uk 16 minggu, dikuret di RSUD Abortus. uk 13 minggu, dikuret di RSUD Ini : 12/03/2012 : 19/12/2012 : > 4 kali di Posyandu. : Tidak pernah 2

Riwayat KB Rencana KB

: (-) : Suntikan tiap 3 bulan

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum : baik Kesadaran Tanda Vital - Tekanan darah - Frekuensi nadi - Frekuensi napas - Suhu : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 24 x/menit : 36,6oC : E4V5M6

Pemeriksaan Fisik Umum - Mata - Jantung - Paru - Abdomen - Ekstremitas : anemis -/-, ikterus -/: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) : vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-) : bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+) : edema -

akral teraba hangat + + + +

IV. STATUS OBSTETRI L1 L2 L3 L4 TFU TBJ HIS DJJ VT : kepala : punggung di sebelah kanan : bokong : : 30 cm : 2580 gram : 4 x 10~ 40 : 11-12-12 (140 x/menit) : 7 cm, effacement 80%, amnion (-), teraba bokong HII, teraba scrotum

Lingkar perut: 86 cm

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM HGB RBC WBC PLT HCT HBsAg : 10,1 g/dl : 4,57 x 106/L : 8,0 x 103/L : 176 x 103/L : 34,9 % : (-)

VI. DIAGNOSIS G3020 A/T/H persalinan kala I dengan letak sungsang. VII. TINDAKAN Observasi kesejahteraan ibu dan janin DM konsultasi ke SPV, advice : VIII. BAYI LAHIR Jenis persalinan Indikasi Lahir tanggal, jam Jenis kelamin APGAR Score Lahir Berat Panjang Kelainan kongenital Anus IX. PLASENTA Lahir : Spontan 4 : Persalian pervaginam : Letak sungsang : 16/12/2012, pukul 22.45 WITA : Laki-laki : 1-3 : Hidup : 2650 gram : 48 cm : (-) : (+) Observasi kemajuan persalinan pervaginam Rehidrasi RL : D5 = 1 : 2 Suntik Ampisillin IV 1 gram KIE persalinan pervaginam.

Lengkap Berat Perdarahan

: Ya : 500 gram : + 250 cc

X. KONDISI IBU 2 JAM POST PARTUM Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu Urin tampung Kontraksi uterus TFU Perdarahan aktif : Baik : Compos mentis : 120/70 mmHg : 72 x/menit : 24 x/menit : 37,3C : 400 cc / 2 jam : (+) : 2 jari di bawah umbilikus : (-)

TIME 16/12/2012 20.00

SUBJECTIVE

OBJECTIVE

ASSESSMENT G3020 A/ T/H/ persalinan kala I fase aktif dengan letak sungsang.

PLANNING

Pasien rujukan dari PKM teratak dengan General Status G3P0A2H0 A/T/H dengan inpartu KU : baik persalinan kala I fase aktif dengan letak TD : 120/80 mmHg sungsang. Pasien mengeluh keluar air Nadi : 80 x/menit dari jalan lahirnya sejak pukul 03.00 RR : 24 x/menit
o (15/12/2012) disertai dengan nyeri perut Suhu : 36,6 C

Observasi kesejahteraan ibu &

janin. DJJ His VT tiap 2 jam

yang menjalar hingga ke pinggang sejak Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-) Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), 03.00 wita ( 15/12/2012 ). Riwayat Pasien mengaku masih keluar lendir disertai bercak darah (+). merasakan gerakan janinnya. Bloody slim (+), FM
(+). Riwayat DM, HT, asthma (-) gallop (-). Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-). Abdomen : scar (-), striae gravidarum (+), linea nigra (+). Extremitas : edema (-/-), akral teraba hangat (+/+). Obstetrical Status L1 : kepala L2 : punggung di sebelah kanan L3 : bokong

DM konsultasi ke SPV, advice :

observasi kemajuan persalinan. Suntik ampisilin IV 1 grm KIE persalinan pervaginam.

HPHT Taksiran Persalinan Riwayat ANC Posyandu. Riwayat USG Riwayat KB Rencana KB bulan

: 12/03/2012 : 19/12/2012 : > 4 kali di : Tidak pernah : (-)

: Suntikan tiap 3 L4 :
TFU : 30 cm

Riwayat Obstetri

Lingkar panggul : 86 TBJ : 2580 gram His : 4x 10~40 DJJ : 11-12-12 (140 x/menit) VT : 7 cm, effacement 80%, amnion (-), teraba bokong HII, denominator jelas,teraba scotum.

1. Abortus uk 16 minggu kuret di RSUD 2. Abortus uk 13 minggu kuret di RSUD

3. Ini

Kronologis

Pemeriksaan Laboratorium : 10,1 g/dl : 4,57 x 106/L : 8,0 x 103/L : 176 x 103/L : 34,9 % RBC WBC PLT HCT

S : Pasien datang ke Puskesmas teratak Hb dengan keluhan keluar air dari jalan lahir O: - Keadaan umum : baik - Tekanan darah - Frekuensi nadi - Suhu - TFU : 31 cm - Lingkar pinggang : 89 cm - TBJ : 2759 gram - L1 : kepala : 110/70 mmHg : 84 x/menit : 36,6oC sejak pukul 03.00 (15/12/2012).

HBsAg (-)

- Frekuensi napas : 20 x/menit

- L2 : punggung di sebelah kanan - L3 : bokong - L4 : 4/5 - Kontraksi uterus : (+) 4 x 10 45 - DJJ - VT : (130 x/menit) : 8 cm, effacement

80%, amnion (-), teraba bokong HII, denominator jelas, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat. A : G3020 A/ T/H inpartu persalinan kala I fase aktif dengan letak sungsang. P : Konsultasi ke dokter umum, advice : - Observasi kesejahteraan ibu dan janin - Infus RL 500 cc 28 tetes/menit - Rujuk ke RSUD Praya pada pukul 20.30 (16/12/2012)

22.40

Tanda tanda persalinan ( doran, teknus, perjol, vulka ) (+)

KU : baik TD : 130/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,4oC His : 3x10 ~ 25 DJJ : 12-13-12 (148 bpm) VT : 10 cm, eff 100%, amnion (-), teraba bokong HIII, denominator jelas, teraba scrotum

G3020 A/ T/H/ persalinan kala I fase aktif dengan letak sungsang.

DM konsul ke SPV untuk

persalinan pervaginam SPV acc to persalinan pervaginam

22.50

Persalina pervaginam began Bayi lahir : laki-laki, AS 1-3, PB 48 cm, BB 2500 gram. Anus (+), congenital anomaly (-), amnion (-).

Plasenta lahir spontan dan lengkap, perdarahan 300 cc. Berat plasenta : 500 gram

00.50 Pasien mengeluh nyeri pada luka jahitan KU : baik 2 jam post PP

Persalina finished

pervaginam

Observasi kesejahteraan ibu

TD : 120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 37,3oC TFU : 2 jari di bawah umbilikus UC : (+) Perdarahan aktif : (-) 17/12/2012 07.00 Pasien mengeluh nyeri pada bekas jahitan KU : baik TD : 120/70 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36,5oC TFU : 2 jari di bawah umbilikus UC : (+) Lochea rubra : (+) Bayi Rawat Gabung KU : baik RR : 46 bpm HR : 144 bpm T : 36,4oC 1 hari post PP

KIE ibu untuk istirahat, makan dan minum.

Observasi kesejahteraan ibu KIE ibu untuk istirahat, makan dan minum.

10