Anda di halaman 1dari 27

BAB I PENDAHULUAN Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah appendicitis.

Sampai saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan status kesehatan masyarakat karena besarnya biaya yang diperlukan dalam penanganannya dan hilangnya tenaga kerja akibat lambatnya pemulihan dan angka rekurensi. Dari keseluruhan jumlah operasi di Perancis tindakan bedah hernia sebanyak 17,2 % dan 24,1 % di Amerika Serikat. 1 Hernia inguinalis sudah dicatat sebagai penyakit pada manusia sejak tahun 1500 sebelum Masehi dan mengalami banyak sekali perkembangan seiring bertambahnya pengetahuan struktur anatomi pada regio inguinal.1 Hampir 75 % dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Untuk memahami lebih jauh tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis inguinalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis.Hernia lebih dikarenakan kelemahan dinding belakang kanalis inguinalis. Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia femoralis sendiri lebih sering ditemukan pada wanita.Sedangkan jika ditemukan hernia ingunalis pada pria kemungkinan adanya hernia ingunalis atau berkembangnya menjadi hernia ingunalis sebanyak 50 %.Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia ingunalis pada pria dipengaruhi oleh umur. 1 Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksaan hernia penting.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.1 Hernia ingunalisdibagimenjadiduayaitu Hernia IngunalisLateralis (HIL) dan Hernia IngunalisMedialis. Disiniakandijelaskanlebihlanjut hernia ingunalislateralis. indirecta Hernia yang

inguinalislateralismempunyainamalainyaituhernia

artinyakeluarnyatidaklangsungmenembusdinding abdomen. Selain hernia indireknama yang lainadalah Hernia oblique yang artinyaKanal yang berjalanmiringdari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalislateralissendirimempunyaiartipintukeluarnyaterletakdisebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat. 3 Tabel. 2.1. Perbedaan HIL dan HIM.3 Tipe Deskripsi Hubungan dengan vasa epigastrica inferior Hernia ingunalis lateralis Penojolan melewati cincin inguinal dan biasanya merupakan kegagalan penutupan cincin ingunalis interna pada waktu embrio setelah penurunan testis Hernia ingunalis medialis Keluarnya langsung menembus fascia dinding abdomen Medial Tidak Dewasa Lateral Dibungkus oleh fascia spermatica interna Ya Congenital Dan bisa pada waktudewasa. Onset biasanya pada waktu

2.2. KLASIFIKASI Casten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu:3 Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal. Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna. Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis. Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas:3 Kelas 1 : hernia indirek yang kecil. Kelas 2 : hernia indirek yang medium. Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk. Kelas 4 : hernia femoralis. Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:3 1. Hernia Indirek hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi. hernia inguinalis indirek sliding. 2. Hernia Direk suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum pubicum. hernia divertikular di dinding posterior. hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan segitiga Hesselbach Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:3 1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal. 2. Ukuran cincin interna. 3. Integritas dinding posterior dan kanal. Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia indirek, sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk. Hernia tipe 1 mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter Hernia tipe 2 (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter 2 cm Hernia tipe 3 hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter > 2 cm menjadi hernia komplit dan sering menjadi slidinhernia. Hernia tipe 4 mempunyai robekan dinding posterior tau defek posterior multipel.

Cincin interna yang intak dan tidak ada kantung peritoneal.

Hernia tipe 5

merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak terdapat kantung peritoneal.

Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas dinding posterior, meliputi:3 Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal. Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar. Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek. Tipe 3b adalah hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding posterior. Tipe 3c adalah hernia femoralis. Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren.

2.3. ETIOLOGI Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi diyakini ada tiga penyebab, yaitu:2 1.Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang. Overweight Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi Kehamilan Ascites

2. Adanya kelemahan jaringan /otot. 3. Tersedianya kantong. 2.4. EMBRIOLOGI HERNIA INGUINALIS Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah

evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral. Pada pria testes awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testes akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.Testis yang pada mulanya terletak didalam rigi urogenital di retroperitoneum,turun kedaerah cincin dalam pada sekitar umur kehamilan 28minggu.Penurunan testis melalui kanalis inguinalis diatur oleh hormone androgen dan faktor mekanis (meningkatkan tekanan dalam perut).Testis turun kedalam skrotum pada umur kehamilan 29 minggu.Setiap testis turun melalui kanalis inguinalis eksterna ke prosesus vaginalis. Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus. Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis yang dikenal dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis proseccus vaginalisnya menutup.5 Selama beberapa minggu terakhir kehamilan atau segera setelah lahir,lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi masuk kedalam saluran inguinal disekitar cincin interna.Kegagalan obliterasi mengakibatkan berbagai anomaly

inguinal.kegagalan total obliterasi akan menghasilkan hernia inguinalis total.Obliterasi distal dengan bagian proksimal patensi akan menghasilkan hernia inguinalis tidak

langsung.Obliterasi proksimal dengan bagian distal patensi akan menghasilkan hidrokel murni,lebih dikenal sebagai hidrokel tunika vaginalis.Obliterasi prosesus vaginalis sebelah proksimal dan distal tetapi patensi di bagian tengah tali spermatika akan menghasilkan hidrokel tali tersebut.Istilah hidrokel komunikans membingungkan dan seharusnya dihindari karena anomaly ini sinonim dengan hernia inguinalis total.

Gambar 2.4.1. Proses Pembentukan Canalis Inguinalis Gambar 2.4.2. Perbandingan HIL (Indirek) dan HIM(direk)

2.5. ANATOMI Keberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang dinding abdomen,kanalis inguinalis,.lapisan-lapisan dinding abdomen Regio inguinal merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas lapisan miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai nama penemunya sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dalam bukunya Skandalakis (1995), dinding abdomen pada dasar inguinal terdiri dari susunan multi laminer dan seterusnya. Pada dasarnya, inguinal dibentukdarilapisan: 1. Kulit (kutis). 2. Jaringan sub kutis (Campers dan Scarpas) yang berisikanlemak. Fasiainiterbagiduabagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa).

Bagiansuperfisialmeluaskedepandinding abdomen dan turunkesekitarpenis, skrotum, perineum, paha, bokong. Bagian yang profundusmeluasdaridinding abdomen kearahpenis (FasiaBuck). 3. Innominatefasia (Gallaudet) :lapisaninimerupakanlapisansuperfisialataulapisan luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui. 4.Aponeurosis otot obliquus eksternus: dibentuk oleh dua lapisan: superfisial dan profunda. Bersama dengan aponeurosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka membentuk sarung rektus dan akhirnya linea alba. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi batas superfisial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum. Apponeurosismuskulusobliquseksternus,

termasukligamentuminguinale(Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis., Lakunare (Gimbernat) Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralisdan Colles. Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal dari crus inferior cincin externa yang meluas ke linea alba.

Gambar 2.5.1. Lapisan-lapisan abdomen

Gambar 2.5.2 Ligamentum pada regio inguinal

Gambar 2.5.3 Muskulus Oblikuus Eksternus dan aponeurosis 5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita.

(1)

(2)

Gambar 2.5.4. Spermatic cord(1) dan Ligamentum Rotundum(2)

6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx inguinalis (Henle) dan konjoin tendon.

Gambar 2.5.5

7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea (Cooper), iliopubictract, falxinguinalis dan fasiatransversalis. Fascia transversalis dianggap sebagai satu kelanjutan dari otot transversalis dan aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan dimanasalah satunya terletak sebelum yang lainnya manakala bagian dalamnya lebih tipis dari bagian luar. Ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semilunaris Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang penting dalam metode perbaika laparoscopic sebagaimana pada titik McVay. 8. Preperitoneal space Preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, limfatik, pembuluh darah dan saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. Nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaca dan melalui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinale pada spina iliaca anterior superior. Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 atau kadang dari L3. Ia turun di depan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus

femoralis sebelah lateral dari arteri. Ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space dari caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal. Jaringan lemak dan limfatik ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan lemak sangat bervariasi.

9. Peritoneum 10. Superfisial dan deep inguinal ring. 5 Bagian bagian dari hernia 7 a. Pintu hernia adalah lapisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai berdasarkan dari pintunya b. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus dan basis c. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4 cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah: - Anterior :Dibatasioleh aponeurosis muskulusobliquseksternus dan 1/3 lateralnyamuskulusobliqusinternus.

Posterior

:Dibentukoleh

aponeurosis

muskulustransversusabdominis

yang

bersatudenganfasiatransversalis dan membentukdinding posterior dibagian lateral. Bagian medial dibentukolehfasia transversa dan konjointendon, dinding posterior berkembangdari aponeurosis muskulustransversusabdominis dan fasia transversal. Superior :Dibentukolehserabuttepibawahmuskulusobliqusinternus dan

muskulustransversusabdominis dan aponeurosis. - Inferior :Dibentukolehligamentuminguinale dan lakunare. Gambar 2.4. Canalis

Inguinalis1

Bagianujung

atas

darikanalisinguinalisadalahinternal

inguinal

ring.

Inimerupakandefek normal dan fasiatransversalis dan berbentukhuruf U dan V dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian atas muskulustransversusabdominis, iliopubliktract dan interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluhdarahepigastrik inferior di bagian medial. External inguinal ring adalahdaerahpembukaan pada aponeurosis muskulusobliquseksternus, berbentuk U danganujungterbukakearah inferior dan medial. 9 D. Isi kanalis inguinalis pria : 10 a. Duktus deferens b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna 2. Arteri diferential 3.Arteri spermatika eksterna c. Plexus vena pampiniformis d. 3 nervus: 1. Cabang genital darinervusgenitofemoral 2. Nervus ilioinguinalis 3. Serabutsimpatisdariplexushipogastrik e. 3 lapisan fasia: 1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate. 2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut- serabut muskulus obliqus internus dan fasia otot. 3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal.

Selubung hernia.

hernia

merupakan

lapisan

lapisan

yang

menyelubungi

Fruchaud Myopectineal Orifice Daerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis, pada bagian posterior dibatasi oleh traktus iliopubis. Bagian medial dibatasi oleh bagian lateral musculus rectus abdominis. Bagian superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis transversus dan otot obliquus internus, pada bagian lateral bebatas dengan musculus iliopsoas dan bagian inferior

oleh ligamentum cooper. Lubang ini ditembus oleh funiculus spermaticus, dan bagian bawah oleh pembuluh darah vena dan arteri femoralis. Lubang myopectineal dilindungi oleh aponeurosis transversus abdominis dan fascia transversalis

Trigonum Hasselbach Pembuluh darah arteri epigastrika inferior menjadi batas superolateral dari trigonum Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membran rectus sedangkan batas inferior dibentuk oleh ligamentum inguinale. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum ini adalah hernia indirek.

2.6 PATOFISIOLOGI HERNIA INGUINALIS

2.7. GEJALA DAN TANDA KLINIK 2.7.1. Gejala Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha ,pada beberapa orang adanya nyeri dan membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan.seringnya hernia ditemukan pada saat pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum masuk kerja. Beberapa pasien mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar biasanya pada hernia ingunalis lateralis, perasaan nyeri yang menyebar hingga ke scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa yang tidak nyaman dan rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk menguranginya.11 Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan hernia ingunalis lateralis.dan juga kemungkinannya lebih berkurang untuk menjadi inkarserasi atau strangulasi.11 2.7.2. Tanda Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan berbaring dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk dilihat.kita dapat mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara memasukan jari ke annulus jika cincinnya kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan sangat sulit untuk menentukan pulsasi hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain halnya pada cincin yang lebar hernia dapat dengan jelas terlihat dan jaringan tissue dapat dirasakan pada tonjolandi kanalis ingunalis pada saat batuk dan hernia dapat didiagnosa.9 Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dlakukan dan ini tidak terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya. Hernia ingunalis pada masing-masing jenis pada umumnya memberikan gambaran yang sama . hernia yang turun hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia ingunalis lateralis.9 Pada inspeksi Pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat simetris,dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang pada saat pasien berbaring . sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat tonjolan yang yang bebentuk elip dan susah menghilang padaa saat berbaring.9 Pada palpasi Dinding posterior kanalisingunalisakanterasa dan adanyatahanan pada hernia inguanalislateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan tidak adanya tahanan pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta untuk batuk pada pemeriksaan

jari dimasukan ke annulus dan tonjolan tersa pada sisi jari maka itu hernia direct. Jika terasa pada ujung jari maka itu hernia ingunalis lateralis. Penekanan melalui cincin interna ketika pasien mengedan juga dapat membedakan hernia direct dan hernia inguinalis lateralis. Pada hernia direct benjolan akan terasa pada bagian depan melewati Trigonum Hesselbachs dan kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka pembedaanya dan hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis sulit dibedakan. Pada kebanyakan pasien, jenis hernia inguinal tidak dapat ditegakkan secara akurat sebelum dilakukan operasi.9 2.8. KOMPLIKASI Hernia inkarserasi : Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang Tidak dapat direposisi Adanyamual ,muntah dan gejalaobstruksiusus. Hernia strangulasi : Gejala yang sama disertaiadanyainfeksisistemik Adanyagangguansistemik pada usus.12 2.9. PEMERIKSAAN PENUNJANG 2.9.1. Laboratorium Untukmendukungkearahadanyastrangulasi, sebagaiberikut: Leukocytosisdenganshifttotheleft yang menandakanstrangulasi. Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi. Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.8 2.9.2. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia. Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.8 Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction of Hernia En Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of hernia en masse : Retropubic Intra abdominal

Pre peritoneal Pre peritoneal locule

2.10. PENATALAKSANAAN HERNIA 2.10.1. Penanganan DI IGD Mengurangi hernia. Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat. Menurunkan tegangan otot abdomen. Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut. Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20 terhadap hernia inguinalis. Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia. Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti kaki kodok) Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang berlanjutselam proses reduksi penonjolan Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu mengembalikan isis hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan isis hernia keluar dari pintu hernia. Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaanm Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selama20-30 menit.7 Konsul bedah jika : Reduksi hernia yang tidak berhasil Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi . penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya.

Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang cito mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri.

Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia.

Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi untuk merelaxkan otot-otot.

Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada gejala strangulasi. Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis. Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.7

Indikasi operasi : - Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi, yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif. - pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen, Gavrilenko) bahwa lebih baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan cito surgery. 1. Konservatif : - Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi - Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.

- Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan harus dipakai seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit dan otot abdomen yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam 2. Operatif -Anak-anak : Herniotomy : Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong. Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral -Dewasa :Herniorrhaphy :Perawatan kantung hernia dan isi hernia Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted / Kirchner, Lotheissen-Mc herniorrhaphy) Berliner repair The Lichtenstein repair The Wilkinson Technique Abrahamson Nylon Darn Repair Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement Vay (Coopers ligament repair), Shouldice, Tension free

Klasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV Rutkow Mesh-plug hernioplasty Rives Prosthetic Mesh Repair Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the Visceral Sac Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy) TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal TEP = Total Extra Peritoneal 2.10.2. TEKNIK-TEKNIK OPERASI HERNIA Tujuan operasi adalah menghilangkan hernia dengan cara membuang kantung dan memperbaiki dinding abdomen. Teknik Operasi; Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu Marcy dikenal dengan ligasi sederhana dengan diangkat tinggi kantungnya.melewati ingunal yang dikombinasi dengan pengikatan cincin interna.Lebih sering digunakan pada anak-anak.

Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint tendon didekatkan dengan ligamentum Pouparts dan spermatic cord diposisikan seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna. Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord kebalikannya cara Bassini. Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint tendon lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat dikelompokkan dalam 4 kategori utama : a. Kelompok 1 : Open Anterior Repair Kel. 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dan membebaskan funnikulus spermatikus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.

Teknik Bassini Komponen utama dari teknik ini adalah : Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis inguinalis hingga ke cincin eksternal. Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia direct. Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia transversalis) Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin. Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia transversalis, otot transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral.

Bassini technique

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekonstruksi, tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis. Kelemahannya adalah tegangan yang terjadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi nekrosis otot yang akan menyebabkan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan.

b. Kelompok 2 : Open Posterior Repair Posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincinluar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum.

c. Kelompok 3: Tension-free repair with Mesh Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen. Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer. Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi lokal, regional atau general. Gambar 2.19. Setelah pemasangan

Mesh13

d. Kelompok 4 : Laparoscopic Operasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan menempatkan potongan mesh yang besar di regio inguinal diatas peritoneum. Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan fistel karena paparan usus terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorhappies dilakukan menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoskopik dalam cavum abdomen dan memperbaiki regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah prosedur laparokopik langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama operasi.

BAB III KESIMPULAN Hernia merupakan kasus tersering di bagian bedah abdomen sesudah appendicitis. Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal. Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis directa/hernia inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta/hernia obliqua. Yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada lakilaki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan. Pada hernia inguinalis lateralis processus vaginalis peritonaei tidak menutup (tetap terbuka). Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi strangulasi penanganan segera adalah dengan operasi.

DAFTAR PUSTAKA 1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217. 2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartzs Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394. 3. Inguinal Hernia: Anatomy and Management Accesed on 1st January 2011 Available at http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4 4. Manthey, David. Hernias .2007.on 1st January 2011 Available

athttp://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm 5. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803. 6. Rasjad C. Hernia. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2004; hal. 523-38 7. Kerry V. Cooke.incarcerated hernia.2005.on 1st January 2011 Available

athttp://www.webmed.com 8. Inguinal hernia. Accesed on 1st January 2011 Available at

http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia-Symptoms 9. Doherty GM. 2006. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Twelfth edition. New York. Mc Graw-Hill. 765777 10. Inguinal hernia.Accesed on 1st January 2011 Available at

http://www.healthsystem.virginia.edu/toplevel/home/ 11. Inguinal hernia.Accesed on 1st January 2011 Available at

http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia 12. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York. WB Saunders Company. 795-801 13. Cook, John. 2000. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital. Switzerland. WHO. 151-156. 14. Zinner, Michael J. 2001. Hernias. Maingots Abdominal Operation. Volume 1. Tenth edition. New York. Mc Graw-Hill. 479-525.