LARINGITIS TUBERKULOSIS

Pendahuluan Laringitis merupakan peradangan pada laring yang dapat menyebabkan suara parau. Laringitis kronik adalah proses inflamasi pada mukosa pita suara dan laring yang terjadi dalam jangka waktu lebih dari 3 minggu. Laringitis kronik terjadi karena pemaparan oleh penyebab yang terus menerus. Laringitis kronik dapat dibedakan menjadi laryngitis kronik non spesifik dan laryngitis kronik spesifik ( laryngitis tuberkulosa dan laryngitis luetika).1,2 Laringitis tuberkulosis hampir selalu merupakan komplikasi dari tuberkulosis paru. Sejak ditemukannya pengobatan untuk tuberkulosis, angka kejadian dari laringitis tuberkulosis menjadi jarang. Kebanyakan pada kasus laringitis tuberkulosis hanya terdapat beberapa gejala ringan dari tuberkulosis paru atau sama sekali tidak menunjukkan gejala tuberkulosis paru sebelumnya. Di awal abad 20, laringitis tuberkulosis merupakan penyakit yang paling sering ditemukan pada laring dan sangat infeksius. Gejala yang paling sering membuat pasien datang ke rumah sakit ialah sakit tenggorokan, disfagia dengan atau tanpa odinofagia.3 Seringkali setelah diberi pengobatan, tuberkulosis parunya sembuh tetapi laringitis tuberkulosisnya menetap. Hal ini terjadi karena struktur mukosa laring yang sangat lekat pada kartilago serta vaskularisasi yang tidak sebaik paru, sehingga bila infeksi sudah mengenai kartilago, pengobatannya lebih lama.2

Tinjauan Pustaka I. Anatomi Laring merupakan bagian terbawah dari saluran napas bagian atas. Bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung, dengan bagian atas lebih besar dari bagian bawah. Batas atas laring adalah aditus laring, sedangkan batas bawahnya ialah bidang yang melalui pinggir bawah kartilago krikoid. Batas depannya ialah permukaan belakang epiglotis, tuberkulum epiglotik, ligamentum tiroepiglotik, sudut antara kedua belah lamina kartilago tiroid arkus kartilago krikoid. Batas lateralnya ialah membran kuadrangulari, kartilago aritenoid, konus elastikus dan arkus kartilago krikoid, sedangkan batas belakang ialah m.aritenoid transversus dan lamina kartilago krikoid. Ligamentum yang membentuk susunan laring adalah ligamentum seratokrikoid (anterior, lateral dan posterior), ligamentum krikotiroid medial, ligamentum krikotiroid posterior, ligamentum kornikulofaringeal, ligamentum hiotiroid medial, ligamentum hiotiroid lateral, ligamentum hioepiglotika, ligamentum ventrikularis, ligamentum vokale yang menghubungkan kartilago aritenoid dengan kartilago tiroid, dan ligamentum tiroepiglotika. Dengan adanya lipatan mukosa pada ligamentum vokale dan ligamentum ventrikulare, maka terbentuklah plika vokalis (pita suara asli) dan plika ventrikukaris (pita suara palsu). Bidang antara plika vokalis kiri dan kanan, disebut rima glotis, sedangkan diantara kedua plika ventrikularis, disebut rima vestibuli. Plika vokalis dan plika ventrikularis membagi rongga laring dalam 3 bagian, yaitu vestibulum laring, glotik dan subglotik. Vestibulum laring ialah rongga laring yang terdapat diatas plika ventrikularis. Daerah ini disebut supraglotik. Antara plika vokalis dan plika ventrikularis, pada tiap sisinya disebut ventrikulus laring Morgagni. Rima glotis terdiri dari 2 bagian, yaitu bagian intermembran dan bagian interkartilago. Bagian intermembran ialah ruang antara kedua plika vokalis, dan terletak di bagian anterior, sedangkan bagian interkartilago terletak antara kedua puncak kartilago aritenoid, dan terletak di bagian posterior. Daerah subglotik adalah rongga laring yang terletak di bawah plika vokalis.
2

Bangunan kerangka laring tersusun dari satu tulang, yaitu tulang hioid, dan beberapa tulang rawan. Tulang hioid berbentuk seperti huruf U, yang permukaan atasnya dihubungkan dengan lidah, mandibula dan tenggorok oleh tendo dan otot-otot. Sewaktu menelan, kontraksi otot-otot ini akan menyebabkan laring tertarik ke atas, sedangkan bila laring diam, maka otot-otot ini bekerja untuk membuka mulut dan membantu menggerakkan lidah. Tulang rawan yang menyusun laring adalah kartilago epiglotis, kartilago tiroid, kartilago krikoid, kartilago aritenoid, kartilago komikulata, kartilago kuneiformis dan kartilago tritisea. Kartilago krikoid dihubungkan dengan kartilago tiroid oleh ligamentum krikotiroid. Bentuk kartilago krikoid berupa lingkaran. Terdapat 2 buah (sepasang) kartilago aritenoid yang terletak dekat permukaan belakang laring, dan membentuk sendi dengan kartilago krikoid, disebut artikulasi krikoaritenoid. Sepasang kartilago kornikulata melekat pada kartilago aritenoid di daerah apeks, sedangkan sepasang kartilago kuneiformis terdapat di dalam lipatan ariepiglotik, dan kartilago tritisea di dalam ligamentum hiotiroid lateral. Pada laring terdapat 2 buah sendi yaitu, artikulasi krikotiroid dan artikulasi krikoaritenoid. Gerakan laring dilaksanakan oleh kelompok otot-otot ekstrinsik dan otot-otot instrinsik. Otot-otot ekstrinsik terutama bekerja pada laring secara keseluruhan, sedangkan otot-otot instrinsik menyebabkan gerak bagian-bagian laring tertentu yang berhubungan dengan gerakan pita suara. Otot-otot ekstrinsik laring ada yang terletak di atas tulang hioid (suprahioid), seperti m.digastrikus, m.geniohioid, m.stilohioid dan m.milohioid. Sedangkan otot-otot ekstrinsik laring yang terletak di bawah tulang hioid (infrahioid) ialah m.sternohioid, m.omohoid dan m.tirohioid. Otot-otot ekstrinsik suprahioid berfungsi untuk menarik laring ke bawah, sedangkan otot-otot ekstrinsik infrahioid menarik laring ke atas. Otot-otot instrinsik yang terletak di bagian lateral laring ialah m.krikoaritenoid lateral, m.tiroepiglotika, m.vokalis, m.tiroaritenoid, m.ariepiglotika dan m.krikotiroid. Sedangkan otot-otot instrinsik yang terletak di bagian posterior laring adalah m.aritenoid transversum, m.aritenoid oblik, m.krikoaritenoid posterior.

Sebagian besar otot-otot instrinsik adalah otot-otot aduktor (kontraksinya akan mendekatkan kedua pita suara ke tengah) kecuali m.krikoaritenoid posterior yang merupakan otot abduktor (kontraksinya akan menjauhkan kedua pita suara ke lateral).2

Persarafan laring Laring dipersarafi oleh cabang-cabang nervus vagus, yaitu n.laringis superior dan n.laringis inferior. Kedua saraf ini merupakan campuran saraf sensorik dan motorik. Nervus laringis superior mempersarafi m.krikotiroid, sehingga memberikan sensasi pada mukosa laring di bawah pita suara. Saraf ini mula-mula terletak di atas m.konstriksor faring medial, di sebelah medial a.karotis interna dan eksterna, kemudian menuju ke kornu mayor tulang hioid, dan setelah menerima hunungan dengan ganglion servikal superior, membagi diri dalam 2 cabang, yaitu ramus eksternus dan ramus internus. Ramus eksternus berjalan pada permukaan luar m.konstriksor faring inferior dan menuju ke m.krikotiroid, sedangkan ramus internus tertutup oleh m.tirohioid terletak di sebelah medial a.tiroid superior, menembus membran hiotiroid, dan bersama-sama dengan a.laringis superior menuju ke mukosa laring.

Nervus laringis inferior merupakan lanjutan dari n.rekuren setelah saraf itu memberikan cabangnya menjadi ramus kardia inferior. N.rekuren merupakan cabang dari n.vagus. Nervus rekuren kanan akan akan menyilang a.subklavia kanan di bawahnya, sedangkan n.rekuren kiri akan menyilang arkus aorta. Nervus laringis inferior berjalan diantara cabang-cabang a.tiroid inferior, dan melalui permukaan mediodorsal kelenjar tiroid akan sampai pada permukaan medial m.krikofaring. Di sebelah posterior dari sendi krikoaritenoid, saraf ini bercabang 2 menjadi ramus anterior dan ramus posterior. Ramus anterior akan mempersarafi otot-otot instrinsik laring bagian lateral, sedangkan ramus posterior mempersarafi otot-otot instrinsik laring bagian superior dan mengadakan anastomosis dengan n.laringis superior ramus internus.2

Pendarahan Pendarahan umtuk laring terdiri dari 2 cabang, yaitu a.laringis superior dan a.laringis inferior. Arteri laringis superior merupakan cabang dari a.tiroid superior. Arteri laringis superior berjalan agak mendatar melewati bagian belakang membran tirohioid bersamasama dengan cabang internus dari n.laringis superior kemudian menembus membran ini untuk berjalan ke bawah di submukosa dari dinding lateral dan lantai dari sinus piriformis, untuk memperdarahi mukosa dan otot-otot laring. Arteri laringis inferior merupakan caban dari a.tiroid inferior dan bersama-sama dengan n.laringis inferior berjalan ke belakang sendi krikotiroid, masuk laring melalui daerah pinggir bawah dari m.konstriktor dari faring inferior. Di dalam laring arteri itu bercabang-cabang, memperdarahi mukosa dan otot serta beranastomosis dengan a.laringis superior. Pada daerah setinggi membran krikotiroid, a.tiroid superior juga memberikan cabang yang berjalan mendatari sepanjang membran itu sampai mendekati tiroid. Kadang-kadang arteri ini mengirimkan cabang yang kecil melalui membran krikoiroid untuk mengadakan anastomosis dengan a.laringis superior. Vena laringis superior dan vena laringis inferior letaknya sejajar dengan a.laringis superior dan inferior dan kemudian bergabung dengan vena tiroid superior dan inferior.2

Pembuluh limfa Pembuluh limfa untuk laring banyak, kecuali daerah lipatan vokal. Disini mukosanya tipis dan melekat erat dengan ligamentum vokale. Di daerah lipatan vokal pembuluh limfa dibagi dalam golongan superior dan inferior. Pembuluh eferen dari golongan superior berjalan lewat lantai sinus piriformis dan a.laringis superior, kemudian ke atas dan bergabung dengan kelenjar dari bagian superior rantai servikal dalam. Pembuluh eferen dari golongan inferior berjalan ke bawah dengan a.laringis inferior dan bergabung dengan kelenjar servikal dalam, dan beberapa diantaranya menjalar sampai sejauh kelenjar supraklavikular.2

II.

Etiologi Infeksi dari kuman Mycobacterium tuberculosis.4

Faktor resiko 1. Perokok 2. Alkohol 3. Malnutrisi 4. Imunodefisiensi5,6

III. Patogenesis Infeksi kuman ke laring dapat terjadi melalui udara pernapasan, sputum yang mengandung kuman, atau penyebaran melalui aliran darah atau limfa.2,5 Proses inflamasi akan menyebabkan perubahan pada mukosa laring seperi hiperemia dan edem. Epitel bersilia pada laring rusak, terutama pada dinding posterior, yang menyebabkan gangguan dalam pengeluaran mukus sehingga timbul reaksi untuk batuk. Mukus pada pita suara dapat menyebabkan spasme laring.4

IV. Gambaran klinis Secara klinis laringitis tuberkulosis terdiri dari 4 stadium, yaitu : 1. Stadium infiltrasi Yang pertama-tama mengalami pembengkakan dan hiperemis ialah mukosa laring bagian posterior. Kadang-kadang pita suara terkena juga. Pada stadium ini mukosa laring bewarna pucat. Kemudian di daerah submukosa terbentuk tuberkel, sehingga mukosa tidak rata, tampak bintik-bintik yang berwarna kebiruan. Tuberkel itu makin membesar, serta beberapa tuberkel yang berdekatan bersatu sehingga mukosa di atasnya meregang. Pada suatu saat, karena sangat meregang maka akan pecah dan timbul ulkus. 2. Stadium ulserasi Ulkus yang timbul pada akhir stadium infiltrasi membesar. Ulkus ini dangkal, dasarnya ditutupi oleh perkijuan, serta sangat dirasakan nyeri oleh pasien. 3. Stadium perikondritis Ulkus makin dalam, sehingga mengenai kartilago laring, dan paling sering terkena adalah kartilago aritenoid dan epiglotis. Dengan demikian terjadi kerusakan tulang rawan sehingga terbentuk nanah yang berbau. Proses ini akan berlanjut dan
7

terbentuk sekuester. Pada keadaan ini keadaan umum pasien sangat buruk dan dapat meninggal dunia. Bila pasien dapat bertahan maka proses ini berlanjut dan masuk dalam stadium terakhir yaitu stadium fibrotuberkulosis. 4. Stadium fibrotuberkulosis Pada stadium ini terbentuk fibrotuberkulosis pada dinding posterior, pita suara dan subglotik.2

Gejala klinis tergantung pada stadiumnya, disamping itu terdapat gejala sebagai berikut: Rasa kering, panas dan tertekan di daerah laring Suara parau yang berlangsung berminggu-minggu Disfagia atau odinofagia Penurunan berat badan, demam, keringat malam, batuk dan hemoptisis2,5,6,7

V.

Diagnosis2,5,7 Dapat ditegakkan berdasarkan: 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan klinis 3. Laboratorium 4. Laringoskopi langsung atau tak langsung 5. Foto rontgen toraks 6. Pemeriksaan patologi anatomi

VI. Penatalaksanaan2,6 Obat anti tuberkulosis Istirahatkan suara

LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Agama Suku Alamat No. RM : Tn. W : 42 tahun ::: Islam : Jawa : Jaya Murni Tb. Awang : 154265

Tanggal Periksa : 27 Juli 2011

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di bangsal Flamboyan RSMW. A. Keluhan Utama Pasien mengatakan keluhan sulit menelan sudah 1 bulan lamanya. B. Keluhan Tambahan Sulit berbicara dan sulit bernafas juga sudah dirasakan pasien sejak 1 bulan yang lalu. C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sulit menelan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien merasakan sakit dan panas pada tenggorokannya. Keluhan pasien tersebut disertai juga dengan keluhan sulit untuk berbicara dan sulit untuk bernafas. Keluhan sulit menelan tersebut membuat pasien menjadi tidak nafsu makan sehingga pasien merasa lemas. Sejak 1,5 bulan yang lalu pasien juga merasakan timbul dua buah benjolan di sisi sebelah kiri lehernya namun tidak terasa nyeri. Selain itu, pasien juga mengeluh sudah lama batuk-batuk. D. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah dirawat di RS sebelumnya akibat sirosis hepatis.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

9

Keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu B. Status THT Pemeriksaan Telinga Pemeriksaan Hidung Pemeriksaan Leher : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Teraba dua buah benjolan di sisi kiri leher, berukuran 1x1x1 cm, mobile. Pemeriksaan Tenggorokan : - Terdapat lesi di daerah faring - Laring tampak hiperemis, massa (-) C. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : - Leukosit - Eritrosit - Hb - HCT - MCV - MCH - MCHC - Trombosit : 13.200/ul : 4,98 jt : 12,5 gr% : 39,0 % : 78,3 fl : 25,1 pg : 32,1 gr% : 354 rb/ul - N. Segmen : 86 % - Limfosit - Monosit : 10 % :4% : 121 mg% : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 110/70mmHg : 84x/menit : 24x/menit : 37C

- Glukosa sewaktu - Ureum - Kreatinin - SGOT - SGPT

: 52 mg% : 1,5 mg% : 48 U/L : 44 U/L

Foto Thoraks : TB milier dengan efusi pleura bilateral

RESUME
10

Seorang pasien laki-laki berumur 42 tahun datang dengan keluhan sulit menelan sejak 1 bulan yang lalu. Selain itu, pasien mengakatakan tenggorokannya terasa sakit dan panas sehingga membuat nafsu makan pasien menurun. Keluhan sulit menelan tersebut juga disertai dengan keluhan sulit bicara dan sulit bernafas. Pasien juga mengeluh sejak 1,5 bulan ini, timbul 2 buah benjolan di sisi sebelah kiri lehernya namun tidak terasa nyeri. Pasien juga sudah lama batuk-batuk. Pasien mempunyai riwayat penyakit sirosis hepatis. Dari pemeriksaan fisik ditemukan terdapat 2 buah benjolan di sisi sebelah kiri leher berukuran 1x1x1cm dan teraba mobile. Kemudian dari pemeriksaan tenggorokan didapatkan adanya lesi di daerah faring dan laring tampak hiperemis. Dari pemeriksaan laboratorim didapatkan jumlah leukosit meningkat menjadi 13.200/ul sedangkan dari foto thoraks didapatkan gambaran TB milier dan efusi pleura bilateral.

DIAGNOSA KERJA Laringitis tuberkulosis

PENATALAKSANAAN Rifampicin 1 x 450 mg INH 1 x 500 mg Etambutol 1 x 500 mg Pirazinamid 2 x 500 mg - Sanorin obat kumur - Renvol 2 x 1 tab - Bronchopron syr. 3 x 1 C

11

DISKUSI
Pasien seorang pria berusia 42 tahun ini didiagnosa dengan laringitis tuberkulosis karena sesuai dengan tanda dan gejala dari infeksi laring, yaitu terdapat gejala sulit menelan dan terasa sakit dan panas pada tenggorokan. Pasien juga mengeluh sulit untuk berbicara dan bernafas yang berlangsung sudah 1 bulan lamanya, menunjukkan suatu perjalanan penyakit yang kronis. Pada pemeriksaan tenggorokan juga tampak laring hiperemis. Kemudian dari hasil pemeriksaan foto thoraks didapatkan gambaran TB milier dan efusi pleura bilateral. Penanganan yang diberikan pada pasien ini sudah tepat yaitu pemberian obat anti tuberkulosis serta pengobatan simtomatik untuk membantu menyembuhkan gejala batuk serta rasa sakit dan panas pada tenggorokan pasien.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. http://en.wikipedia.org/wiki/Laryngitis. Laryngitis. 2. Soepardi AE., Iskandar N., Bashiruddin J., Restuti RD. Kelainan Laring dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Ed 6. 2007. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 3. Purnanta M. Arief. Laryngitis Tuberculosa in ENT Department Dr. Sardjito Hospital Yogyakarta Year 2000-2004. 2005. Yogyakarta : Department ENT -Head and Neck, Medical Faculty of GMU-Dr. Sardjito Hospital. 4. http://www.patient.co.uk/doctor/Laryngitis.htm. Laryngitis. 5. Abdalla Haider A., Nisreen Ahmad. Clinical Manifestation of Laryngeal Tuberculosis. 6. YILMAZ Fahrettin., TASKIN Umit., et all. Laryngeal Tuberculosis. 2011, February 29th. Turkey. 7. Hafeez M., Arif Raza K., Naseer A., Noor Sahib K. Causes of Hoarseness in North of Pakistan. J. Med. Sci. July 2010, Vol.18, No.3: 151-153. Pakistan : Department of ENT, Khyber Teaching Hospital.

13