1

Sepsis Pada Neonatus

DIVISI PERINATOLOGI Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSHAM

Definisi Sepsis Pada Neonatus

Penyakit pada bayi yang berusia kurang dari 1 bulan Secara klinis terlihat sakit parah dan Kultur darah positif (atau kultur positif di tempat lain yang biasanya steril)

Penyebab Langsung Kematian Neonatus

World Health Organization. Pernyataan Tentang Neonatus Dunia 2001

Infeksi 32% Asfiksia 29% Komplikasi prematuritas 24% Kelainan bawaan 10% Lain-lain 5%

Angka kematian karena sepsis Neonatus adalah 12 - 68% di negara berkembang Mengapa fatalitas kasus ini demikian tinggi?

Morbiditas Bagi Neonatus Yang tetap Hidup

Kerusakan otak disebabkan oleh meningitis, syok septik, atau hipoksemia Kerusakan organ lainnya paru, hati, tungkai, sendi

Sepsis Pada Neonatus

Awitan Dini usia bayi < 72 jam Didapat saat persalinan Penularan vertikal dari ibu ke bayi Awitan Lambat usia bayi > 72 jam Didapat dari lingkungan Didapatkan secara nosokomial atau dari rumah sakit

Perbedaan antara sepsi tahap awal dan tahap lanjut di negara berkembang tidak jelas: bayi lahir di rumah dan dibawa ke RS pada usia 3 hari bayi dirujuk dari RS lain

Sepsis Awitan Dini Faktor Risiko

Ketuban Pecah Dini >18 jam Korioamnionitis maternal(ibu demam 38C) Cairan ketuban berbau Asfiksia Antenatal atau Intra partum Infeksi saluran kemih ibu Persalinan prematur

Korioamnionitis
Ibu demam selama persalinan 38C nyeri pada uterus lekositosis Denyut jantung janin meningkat Risiko tinggi sepsis neonatus

Sepsis Awitan Lambat faktor risiko

Prematuritas/BBLR Di RS Prosedur invasif - ventilator, alat infus, akses vena sentral, kateter urine, pipa torakal Kontak dengan penyakit infeksi - dokter, perawat, bayi dengan infeksi, Tidak diberi ASI Buruknya kebersihan di NICU

10

Bakteri Patogen Penyebab Sepsis Di Negara Berkembang

Sepsis Awitan Dini
Baksil gram negatif
E.coli Klebsiella

Sepsis Awitan Lambat

Baksil gram negatif
Pseudomonas Klebsiella

Enterococcus Group B streptococcus Coagulase negative staphylococci

Staph aureus(MRSA) Coagulase negative staphylococci Coagulase negative

Sepsis pada Neonatus di Asia Tenggara:

Isolasi bakteri

Negara Malaysia India India India

Isolasi paling umum Acinetobacter, Klebsiella Staph aureus, Klebsiella Klebsiella, Pseudomonas E.Coli, Enterobacter

Negara India Pakistan Papua Nugini

Isolasi paling umum Klebsiella, Enterobacter E.coli, Staph aureus Strep pyogenes

11

12

Data dari Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia

Rinawati Rohsiswatmo, MD

Juli 2004- Mei 2005 95% inborn, 70% unbooked Organisme paling umum: Acinetobacter Enterobacter Staphylococcus Klebsiella Pseudomonas

13

Meningitis Neonatus

Organisme: Gram negatif pada minggu 1 Strep pneumoniae > 1 minggu

14

Diagnosis Sepsis Pada Neonatus

Tanda dan gejala klinis Pemeriksaan laboratorium
Kultur bakteri patogen Pemeriksaan laboratorium lain

15

Diagnosis Sepsis Neonatus Tanda dan gejala klinis

Tanda klinis: tanda awal tidak spesifik, mungkin samar Gawat nafas - 90%,apnea,takipnea,sianosis Gejala GI:mutah,diare,malas minum,distensi abdomen,ileus Ikterus Suhu tidak stabil- suhu lebih sering Hipoglikemia atau hiperglikemia Lethargi, atau justru rewel Fontanela membonjol Hipotensi, syok, purpura, kejang- tanda lanjut

16

Kriteria Klinis Infeksi Bakteri Yang Parah

Buku Pedoman WHO Integrated Management of Childhood Illnesses, 2000 Laju nafas > 60 kali per menit Lekukan dada yang dalam Bila dijumpai satu atau lebih Cuping hidung kembang kempis gejala ini: Ngorok Curigai Kemungkinan Fontanel menonjol Sepsis Berat Kejang Nanah dari telinga Kemerahkan di sekitar umbilikus yang melebar ke kulit Suhu > 37,7 C (atau teraba hangat) atau < 35,5C (atau teraba dingin) Letargis atau tidak sadar Penurunan gerakan Tidak bisa minum Tidak mau menyusu

17

Pemeriksaan Laboratorium
Kultur untuk mengidentifikasi bakteri patogen
darah, CSS, urine, lain-lain

Pemeriksaan hematologis
Hitung leukosit Hitung platelet Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR)

Pemeriksaan lainnya
C- reactive protein

18

Kultur Darah
Baku emas diagnosis bakteremia Tambahkan sedikitnya 0,5 -1,0 ml darah yang didapat melalui venipuncture steril ke dalam botol kultur Sebagian besar bakteria akan tumbuh dalam waktu 24 sampai 48 jam Lakukan komunikasi dengan petugas lab mikrobiologi setiap hari jangan menunggu laporan tertulis. Sebelum terapi antibiotik Bila hasil positip, ulang 48 jam kemudian

19

Kultur darah positif hanya pada 2 sampai 25% bayi yang dicurigai sepsis secara klinis. Kemungkinan ibu mendapatkan antibiotik selama persalinan Bayi mungkin sudah mendapatkan antibiotik sebelum dilakukan kultur darah Volume darah yang diambil untuk kultur darah terlalu kecil

20

Pungsi Lumbal

Sepsis Kemungkinan meningitis 25-30% Bayi dengan meningitis mungkin tidak menunjukkan gejala yang spesifik 15% bayi dengan meningitis akan menunjukkan kultur darah negatif

21

Nilai CSS normal pada Neonatus

Jumlah leukosit: 0 - 32 wbc / mm3 Kadar glukose : 24 - 119 mg / dl Kadar Protein: 20 - 170 mg / dl

Kultur Urin
Berguna bagi neonatus yang mengalami sepsis awitan lambat Spesimen steril didapat melalui kateterisasi steril atau melalui aspirasi suprapubik kandung kemih.

22

23

Jumlah sel darah putih abnormal

Total jumlah WBC < 5.000 /L, > 20.000/L Hitung neutrophil absolut: <1500/L Rasio netrofil imatur terhadap total neutrofil > 0.2 (sepsis,hipoglikemia,MAS,Pnemothorax)

bandform

neutrophil

24

Tidak ada Pengganti untuk Perbedaan Klinis

Jumlah leukosit mungkin normal pada bayi dengan sepsis Jumlah leukosit yang tinggi pada saat lahir tidak terlalu spesifik- mungkin disebabkan oleh stres, asfiksia Prediktor Sepsis Yang Lebih Baik Total jumlah leukosit < 5000 /L Hitungan neutrofil absolut : <1500/L Rasio IT abnormal pada usia 12 sampai 24 jam

25

C- Reactive Protein
Peningkatan globulin pada fase infeksi aktif serial setiap12 jam,sangat sensitif 97-100% sepsis , CRP meningkat Normal: < 0,5 mg/ dl Peningkatan palsu dengan adanya asfiksia, aspirasi mekonium, KPD Mungkin tidak positif pada awalnya (sensitivitasnya hanya 60%) Tes berulang akan lebih berguna (sensitivitasnya hingga 84%) Nilai Prediktif Negatif: 90%

26

Mikro-Laju Endap Darah

Mengukur Laju Endap Darah pada selang kapiler yang ditempatkan vertikal selama 1 jam Nilai normal meningkat sesuai usia (karena meningkatnya fibrinogen dan menurunnya hematokrit) Normal: usia dalam hari ditambah 3 mm/ jam, sampai maksimum 14 mm/ jam Usia 2 minggu nilai 10-20 ml/jam LED dan CRP bermanfaat jika disertai pemeriksaan lekosit

Bayi dengan faktor risiko tapi secara klinis baik

Jumlah leukosit / CRP mungkin berguna untuk menghilangkan kecurigaan sepsis Bayi masih memerlukan observasi ketat selama sedikitnya 48 jam Jika ibu mengalami korioamnionitis, lakukan kultur darah untuk menguji CSF dan mulai pemberian antibiotik.
27

28

Pemberian: antibiotik

Pilihan: disesuaikan dengan organisme yang prevalen di wilayah tersebut AS: Sepsis tahap awal: Group B strep / E.Coli Ampicillin and Gentamicin Indonesia?

29

TATALAKSANA SEPSIS

PAI(Profilaksis Antimikroba Intrapartum) Rekomendasi

Persalinan Prematur Ketuban Pecah Dini >18 jam Demam Intrapartum Ibu (>38C) Bakteriuri GBS Ibu selama hamil Anak sebelumnya terkena GBS simtomatik

30

Neonatus DARI IBU YANG DAPAT PAI

Jika bayi menunjukkan sepsis, ambil kultur,beri antibiotika Bayi>=35 minggu, tidak sepsis, ibu dapat 2 dosis antibiotika, bayi awasi ketat, tak perlu antibiotika ataupun kultur Bayi <35 minggu, tidak sepsis, ibu dapat satu dosis antibiotika, awasi ketat, periksa darah tepi, dan kultur darah,observasi, tak perlu antibiotika

31

NEONATUS DG KECURIGAAN SEPSIS

Kultur dulu Kuman yang jadi sasaran GBS, KUMAN GRAM NEGATIP DAN LISTERIA Antibiotika yang dianjurkan AMPICILLIN DAN GENTAMICIN Cephalosporin generasi ke 3(Cefotaxime atau Ceftazidime) dapat menggantikan Gentamicin jika ada kecurigaan klinis meningitis atau jika gram positip dominan di RS ybs Ampicillin tunggal tidak dapat digunakan krn 100% resisten

32

TERAPI PENDUKUNG
Cairan dan Elektrolit Nutrisi Enteral dan Parenteral Disfungsi Myocard: Inotropik (Dopamin)

33

Dugaan Infeksi Staphylococcus

Gunakan Cloxacillin atau flucloxacillin sebagai pengganti Ampicillin. Plus gentamicin

34

Bayi tidak bereaksi terhadap antibiotik pilihan pertama atau diduga terkena infeksi rumah sakit
Cephalosporin generasi ke-3
cefotaxime ceftazidime

Untuk infeksi nosocomial:

vancomycin plus gentamicin/ amikacin atau ceftazidime

35

Terapi Suportif
Suhu lingkungan yang mendukung Perbaiki gejala GI - muntah, ileus Antisipasi kardiorespirasi
hypoxia, apnea, ARDS, syok

Perbaiki kelainan hematologis: anemia, thrombocytopenia, DIC Dukungan neurologis - kejang

36

Jangka waktu terapi antibiotik - Septicemia

Septicemia gram negatif: 14 hari Septicemia group B Strep: 10-14 hari Ulangi kultur darah dalam waktu 24 - 48 jam pasca pengobatan untuk memastikan bahwa organisme sudah hilang.

37

Jangka waktu pemberian antibiotik Meningitis

Meningitis gram negatif : minimal 21 hari Meningitis group B Strep : 14 - 21 hari Memastikan bahwa hasil kultur negatif dalam waktu 24 - 48 jam pasca pengobatan Pertimbangkan untuk uji pencitraan sub syaraf pusat

38

Pencegahan Infeksi Nosokomial

Cuci tangan,Cuci tangan dan cuci tangan Pemberian asupan dini ASI Kurangi penggunaan antibiotik spektrum luas Kurangi tindakan invasif Prosedur sterilisasi yang sesuai

39