N Tgl / o jam 1 23/01 /2013

Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Keperawatan Gangguan perfusi NOC jaringan serebral Respiratory status : b/d ketoasidosis ventilation Aspirasi control Kriteria hasil 1. Pasien mampu menelan tanpa terjadi aspirasi 2. Jalan nafas paten dan suara nafas bersih Resiko injuri b/d immobilisasi, penekanan sensori patologi intracranial dan ketidaksadaran NOC Risk control Kriteria Hasil: Klien 1. Terbebas dari cidera 2. Klien/klg mampu menjelaskan cara metode untuk mencegah injuri atau cidera 3. Klg mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan / perilaku personal 4. Mampu memodifikasi gaya

Intervensi 1. Monitor tingkat kesadaran , reflek batuk dan kemempuan menelan 2. Monitor status paru 3. Pelihara jalan nafas 4. Lakukan suction jika perlu 5. Cek NGT sebelum makan 6. Hindari makan jika residu masih banyak 7. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

Rasional

1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit yang dahulu 3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya(memindahkan perabot an) 4. Memasang pengaman tempat tidur 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 6. Membatasi pengunjung 7. Memberikan penerangan yang cukup 8. Matasi pengunjung 9. Memberikan penerangan yang cukup 10.Menganjurkan keluarga untuk menemani klien hidup untuk mencegah 11.Mengontrol lingkungan dari injuri nkebisingan

5. Mengtgunakan fasilitas 12.Memindahkan barang-barang yang kesehatan yang ada vmembahayakan 6. Mampu mengenali 13.Berikan penjelasan pada keluarga / perubahan status pengunjung adanya perubahan status kesehatan kesehatan dan penyebab penyakit 3 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dari ketidaksadaran Definisi : intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh Batasan karakteristik: Berat badan 20% / lebih dibawah ideal Laporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA(Recomm NOC Nutrition status Nutrition status: Food adn fluid intake Nutrition status: nutrien intake Weight control Kriteria hasil: 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2. Berat badab ideal sesuai dengan tinggi badan Nutrition monitoring 1. BB pasien dalam batas normal 2. Monitor adanya penurunan BB 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 4. Monitor interaksi anak dan orang tua selama makan 5. Monitor lingkungan selama makan 6. Jadwal pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 8. Monitor turgor kulit 9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah 10.Monitor mual dan muntah 11.Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan kadar Ht 12.Monitor makanan kesukaan 13.Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva 14.Monitor kolori dan intake nutrisi 15.Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavasitas oral

ended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Tujuan: Gangguan integritas kulit dapat berkurang dan menunjukan penyembuhan Kriteria hasil : Berkurangnya oedema sekitar luka. Pus dan jaringan nekrosis berkurang Bau khas gangren berkurang.

Kerusakkan integritas kulit b/d adanya gangren pada ektremitas kaki kiri

1. Pengkajian yang tepat terhadap 1. Kaji luas dan keadaan luka serta luka dan proses penyembuhan akan proses penyembuhan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya 2. mengkaji TTV mengidentivikasi adanya infeksi 3. merawat luka dengan teknik 2. Kaji TTV aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang 3. Rawat luka dengan baik dan benar : timbul, sisa balutan jaringan membersihkan luka secara abseptik nekrosis dapat menghambat proses menggunakan larutan yang tidak iritatif, granulasi angkat sisa balutan yang menempel pada 4. Insulin akan menurunkan kadar luka dan nekrotomi jaringan yang mati gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pengobatan, pemeriksaan kadar pemberian insulin, pemeriksaan kultur gula darahuntuk mengetahui pus pemeriksaan gula darah pemberian perkembangan penyakit anti biotik Defisit perawatan NOC NIC diri b/d Self care : Activity of 1. Monitor kemampuan klien untuk 1. Menurunkan terjadinya iskemia kelemahan dan daily living (ADLs) perawatan diri yang mandiri jaringan akibat sirkulasi daran penurunan yang jelek pada daerah yang Kriteria Hasil :

kesadaran

1. Klien terbebas dari bau badan 2.Dapat melakukan ADLs dengan bantuan

tertekan 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat- 2. Untuk menjaga kebersihan alat bantu untuk kebersihan diri, pasien berpakaian, berhias, toeleting dan makan 3. Ajarkan keluarga untuk mendorong 3. Untuk memenuhi kebutuhan kemandirian untuk memberikan nutrisi dan cairan pasien bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya 4. Ganti pampers setiap kali pasien 4. Untuk menghindari terjadinya BAB/BAK dekubitus

IMPLEMENTASI