EPISTAKSIS PADA PENDERITA WANITA DENGAN RHINOSINUSITIS

Imam Hidayat

Pembimbing: Dr. Riece Hariyati, SpTHT-KL (K)

PENDAHULUAN
Epistaksis

Perubahan hemostasis normal hidung

Peran mukosa, patologi pembuluh darah/ kelainan-kelainan koagulasi

Terjadi > 60% seluruh populasi

Laki-laki > perempuan

usia < 10 th & > 50 th, > sering terjadi pada anak-anak

10% Kasus IDIOPATIK

Penyebab epitaksis

Faktor lokal

Faktor sistemik

Epistaksis > sering musim di negara 4 musim.

Mukosa > rapuh & hiperemis proses inflamasi

Infeksi pernafasan atas & udara kering

Alergi, inflamasi hidung & penyakit sinus

Iklim panas kering dengan kelembaban rendah

Rhinosinusitis kronis (RSK) peradangan mukoperiosteum hidung & sinus paranasal, gejala klinisnya berlangsung > 12 mgg

Tujuan penulisan: Satu kasus epistaksis yang masih diduga merupakan suatu proses rhinosinusitis kronik. mengingatkan penulis & sejawat tentang diagnosis dari suatu gejala epistaksis & pengelolaannya

KASUS
Identitas pasien Rizka Rachim 19 tahun No RM : C 315011/ 6730177 MRS: 30 September 2011
Keluhan utama: Mimisan pada kedua hidung

PPS
1 bln yll dirawat di RSI Sultan Agung Smg 1 mgg dipasang selang hidung & foto rontgen adenoid membesar. nyeri pangkal hidung & pipi kanan. terasa ada lendir mengalir kadang sering terbangun saat tidur. 1 hari ini pasien mengeluh mimisan dari kedua lubang hidung, darah merah segar, 1 gelas belimbing saat keluar, terasa mengalir ditenggorok, makin sering dan tidak dapat berhenti sendiri

4 jam yang lalu pasien berobat ke IGD RSUD Demak kemudian dirujuk ke RSDK

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat 8 tahun yang lalu mimisan dihidung dapat berhenti sendiri.

Riwayat sosial ekonomi:

Pasien anak 2 dari 3 saudara, pasien bekerja di pabrik benang, biaya pengobatan ditanggung sendiri.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Compos Mentis TV: T: 110/70 mmHg N:88x/mnt, RR:18x/mn tt : 37,2 C

Status Generalis:
Konjungtiva anemis (+/+)

Status Lokalis :
Blood cloth +/+, bleeding point -/Sekret +/+ Konka hipertropi -/+/+

SD -/-

Skin prick test (13 Oktober 2011)

No 1 2 Alergen Human dander 200% Mixed fungi 15% Hasil +3 +3

Mite culture 3%

+3

Hasil PA (13 Oktober 2011) Kesan: Adenoid hiperplasia

Laboratorium darah (30 September 2011) Kesan: Anemia

Diagnosis:
Epistaksis posterior DD/ et causa rhinosinusitis kronik adenoid hipertropi Anemia Sedang oleh karena epistaksis

Program :
Perbaikan keadaan umum Endoskopi evaluasi bila perlu biopsi CT Scan SPN

Terapi :
Infus RL 20 tts/ mnt Ceftriaxone 2 x 1 gr Inj Kalnex 3 x 500mg

Nasoskopi (1 Oktober 2011)

Kesan :

Mukosa edema, hiperemis, hipervaskularisasi Sekret mukoid KOM terbuka Bleeding point di daerah sphenopalatina dextra Adenoid hipertropi Tak tampak massa

CT Scan (06 Oktober 2011)

Kesan : Sinusitis maksilaris & sinusitis sphenoidalis dextra Intrusi gigi ke dalam sinus maxillaris kanan

Tanggal Keluhan utama KU Nadi & RR RR, suhu TD

Hari I 30 September 2011 Mimisan -/-

Hari II 1 Oktober 2011 Mimisan -/-, kdg saat makan ada jendalan darah CM CM 84 x/menit, isi & tegangan cukup 86 x/menit, isi & tegangan cukup 16 x/menit, 37,2C 110/70 MmHg 18 x/menit, 37C 100/70 MmHg

PF

Hidung : tmp anterior (+) Tenggorok : stocel (+) Px Hb: 10,5 Trombosit : 462.000 penunjang PTT: 14.4 PTTK: 30.2 Elektrolit : dbn Program - Awasi KU, TV, tanda Terapi perdarahan - Observasi epikasis 1x24 jam - Evaluasi tampon anterior - Inj Ceftriaxone 2x1 gr - Inj kalnex 3x 500 mg

Hidung :tmp anterior (+), rembesan darah, Tenggorok: stocel (+) Hb : 8,5 Trombosit : 421.000 - Awasi KU, TV, tanda perdarahan - Observasi epikasis 1x24 jam - Aff tampon anterior KPR blood cloth (+/+), bleeding point (-/-), adenoid hipertropi - Transfusi PRC 3 kolff - Inj Ceftriaxone 2x1 gr - Inj kalnex 3x 500 mg

Hari III 3 Oktober 2011 Mimisan -/-, badan gatal setelah transfusi darah CM 86 x/menit, isi & tegangan cukup 18 x/menit, 37C, 100/70MmHg Hidung: konka hipertropi (+/+) Tenggorok :dbn
-

Hari IV 4 Oktober 2011 Mimisan -/-, nyeri hdg kanan spt stlh minum soda CM 84 x/menit, isi & tegangan cukup 16 x/menit, 36,7C, 100/70 MmHg Hidung : konka hipertropi (+/+) Tenggorok : dbn

Awasi KU, TV, tanda perdarahan - Konsul interna: alergi post Cek HB 6 jam post transfusi transfusi Premedikasi Inj Ceftriaxone 2x1 gr diphenhidramin 1 ampul dan Inj kalnex stop tetesan pelan (20 tts/mnt) Tab kalnex 3x 500 mg - Cek HB 6 jam post transfusi - Nasofaringoskopi biopsi HB > 11 - Inj Ceftriaxone 2x1 gr stop - Cefadroxyl tab 2x500mg - Tab kalnex 3x 500 mg

Hari V 5 Oktober 2011 Mimisan -, blkg kepala terasa panas, gatal pd badan CM 84 x/mnt, isi&tegangan cukup 16 x/menit, 37,2C, 100/70 MmHg Hidung : konk hipertropi (+/+) Tenggorok : dbn Hb: 10,9 Trombosit : 403.000 Fe: 47 TiBC: 385 Ferritin: 42.10 Elektrolit : dbn, gambaran darah tepi: dbn - Awasi KU, TV, tanda perdarahan - Rencana evaluasi endoskopi - Cefadroxyl tab 2x500mg - Tab kalnex 3x 500 mg

Hari VI 6 Oktober 2011 Mimisan -/-, blkg kepala terasa panas,bersin, gatal pd badan CM 86 x/mnt, isi&tegangan cukup 18 x/menit, 37C, 110/70 MmHg Hidung : konk hipertropi (+/+) Tenggorok : dbn Evaluasi endoskopi: Bleeding point daerah post kanan (a. Sphenopalatina), biopsi daerah nasofaring jar keras, tdk mdh berdarah - Obs epitaksis post biopsi - CT Scan SPN - Cefadroxyl tab 2x500mg - Tab kalnex 3x 500 mg

Hari VII 7 Oktober 2011 Mimisan -/-, kadang nyeri hidung kanan msh terasa CM 86 x/menit, isi&tegangan cukup 18 x/menit, 37,2C 100/70 MmHg Hidung: konk hipertropi (+/+) Tenggorok : dbn Hasil CT Scan: - Sinusitis maksilaris & sphenoidalis dextra - Intrusi gigi ke dalam sinus maxillaris kanan - Cefadroxyl tab 2x500mg - Tab kalnex 3x 500 mg

Hari VIII 8 Oktober 2011 Mimisan -/-, kadang nyeri hidung kanan msh terasa CM 88 x/menit, isi dan tegangan cukup 16x/menit, 37,1C 110/70 MmHg Hidung: konk hipertropi (+/+) Tenggorok : dbn - Boleh pulang - kontrol 1mgg klinik THT-KL untuk evaluasi dan rencana SPT - Cefadroxyl tab 2x500mg - Tab kalnex 3x 500 mg

PEMBAHASAN
Epitaksis Perdarahan dari dalam hidung. Terjadi rupturnya PD di dalam hidung Ruptur spontan / didahului dengan trauma

Anterior Epistaksis 2 tipe

Posterior

Anatomi Pembuluh Darah Septum & Dinding Lateral Hidung

Anatomi Pembuluh Darah Septum & Dinding Lateral Hidung

Anatomi
EPISTAKSIS ANTERIOR Anterior kaudal septum Pleksus Kiesselbach / EPISTAKSIS POSTERIOR Posterior konka media: Foramen sfenopalatina Arteri sfenopalatina

Littles area

ETIOLOGI
FAKTOR LOKAL

FAKTOR SISTEMIK

TRAUMA NEOPLASMA Deviasi Septum Reaksi inflamasi lokal: alergi, infeksi, polip, iritasi Benda asing

Faktor lingkungan

HIPERTENSI GGN. PEMBEKUAN DARAH Obat-obatan Osler-Weber-Rendu Lainnya: alkoholisme, demam tifoid, demam rematik, ggn. kardiovaskuler

10% Kasus IDIOPATIK

Patogenesis Epistaksis
Fungsi kelenjar seromusinosa tdk baik mukosa kering, berkrusta, silia tdk berfungsi mukosa erosi invasi bakteri: enzim fibrinolitik reaksi inflamasi & jar. granulasi trauma ringan: mudah berdarah EPISTAKSIS

Anamnesis
Sisi hidung yg berdarah Perdarahan hidung & atau darah keluar dari mulut Lama & perkiraan jumlah Trauma Riwayat sebelumnya: operasi, epistaksis & obat yg didpt Peny. Penyerta: hipertensi, DM, hati, jantung-paru, alkoholisme Penggunaan obat

Pemeriksaan Fisik
Nilai ulang
jalan napas kecukupan vol. sirkulasi darah Lihat kulit & mukosa: lesi vaskuler Pasien tenang, hindari kecemasan, gelisah: sedasi / minor tranquilizer

Pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi pemeriksaan: Hidung, Faring, Kulit, Tanda-tanda vital

Pemeriksaan Rongga Hidung

Rhinoskopi anterior Nasoendoskopi teleskop 00 dan 300 lebih mudah menentukan sumber perdarahan dgn pasti Evaluasi bag hidung yg lebih post dpt u/ terapi kauterisasi menurunkan frekuensi morbiditas tampon post

McGarry (J Laryngol Otol, 1991) 50% kasus epistaksis posterior sumber perdarahan dpt diidentifikasi dikauterisasi, tanpa tampon hidung

IDENTIFIKASI SUMBER PERDARAHAN

MUDAH dikatakan, SULIT dilakukan Sumber perdarahan TAMPAK Abrasi mukosa Pembuluh darah melebar Bekuan darah yg mudah berdarah Mukosa edem dan rapuh Sumber perdarahan TIDAK TAMPAK

Pemeriksaan Laboratorium
Darah perifer lengkap: anemia? Skrining ggn. pembekuan drh Waktu protrombin Waktu tromboplastin parsial teraktivasi Jika perlu Tes fungsi hati Golongan darah Uji silang (cross test)

Pemeriksaan Penunjang Lain

Konsul PENYAKIT DALAM Mencari / mengobati faktor sistemik Pemeriksaan RADIOLOGI CT scan sinus / nasofaring BIOPSI Hati-hati tumor pembuluh darah & angiofibroma

Ligasi Arteri
Indikasi Kegagalan terapi dgn tampon Penyakit paru berat Jenis ligasi A.etmoid ant A.etmoid post A.sfenopalatina

Arteri Sfenopalatina

Terletak di foramen sfenopalatina Ligasi endoskopik pd epistaksis

Ringkasan
Wanita, 19 th riwayat epistaksis didiagnosis adenoid hipertropi & rhinosinusitis kronik Dalam perjalanan pengelolaannya penyebab epistaksis berulangnya rhinosinusitis kronik, RA & kemungkinan kelainan pembuluh darah bukan karena adenoid hipertropi Pengelolaan selanjutnya dengan dilakukan terapi konservatif, evaluasi, bila berulang rencana FESS

TERIMA KASIH