FORMULIR ISIAN BIODATA UNTUK PENCALONAN ANGGOTA KEPENGURUSAN KAMAR DAGANG DAN INDUSTRI INDONESIA PERIODE 2010 2015

5 1. Nama Lengkap
: :

2. Tempat & Tanggal Lahir

3. Identitas Pribadi (KTP, SIM, Paspor)

: No. :

4. Agama 5. Alamat : (1) Rumah

Telp.:

Fax.: :

e-mail:

(2) Kantor

Telp.: Hp. :

Fax.:

e-mail:

6. Pendidikan:
(1) Pendidikan Formal Terakhir :

(2) Pendidikan Non Formal/Kursus :

7. Riwayat Pekerjaan & Jabatan :

(Sebutkan Jabatan/Kedudukan dalam masing-masing perusahaan/badan usaha tersebut, misal sebagai: Pemilik/Pemegang Saham/Komisaris/Dewan Pengawas/Anggota Direksi/Anggota Pengurus/Badan Pemeriksa/Karyawan coret yang tidak perlu)

8. Sebutkan Nomor Surat Izin Usaha dan/atau sejenis itu yang dimiliki, NPWP, KTA-B: a. Nomor SIUP/Badan Hukum (BUMN/Koperasi)

b. Nomor NPWP Pribadi

c. Nomor NPWP Perusahaan

d. Nomor Kartu Tanda Anggota Biasa (KTA-B) KADIN Tahun 2010 (terbaru) dan Khusus untuk Calon Ketua Umum Kadin Indonesia harap melampirkan copy KTA-B Tahun 2007, 2008, 2009, dan 2010

e. Nomor Anggota Asosiasi/Himpunan (jika ada) :

9. Bidang atau Jenis Usaha (Line of Business) dari perusahaan yang dipimpin (Misal: Industri, Perdagangan, Jasa, Pertanian, Pertambangan & Energi atau lainnya sebutkan)

10. Mencalonkan diri untuk ( beri tanda

a. Dewan Pengurus Kadin Indonesia b. Dewan Pertimbangan Kadin Indonesia c. Dewan Penasehat Kadin Indonesia 11. Menyatakan, bahwa :

a. Bersedia dan sanggup mentaati segala ketentuan/aturan organisasi Kamar Dagang dan
industri baik yang tercantum di dalam UU No. 1 Tahun 1987 dan AD-ART KADIN maupun ketentuan/aturan lain di luar itu yang diberlakukan bagi KADIN Indonesia. b. Bersedia dan sanggup menjaga serta memelihara nama dan citra organisasi serta kehormatan korps pengusaha Indonesia di semua tingkat dan jajaran Kamar Dagang dan Industri maupun di forum-forum internasional. c. Bersedia dan sanggup memenuhi kewajiban dan tanggungjawab sebagai anggota organisasi serta berbagai hal yang menjadi bidang tugas dan beban organisasi Kamar Dagang dan Industri. Demikian biodata ini kami isi dengan sebenar-benarnya sesuai maksud dan tujuan untuk memenuhi persyaratan di dalam mengikuti prosedur dan tata cara pencalonan anggota kepengurusan Kamar Dagang dan Industri Indonesia periode 2010 2015.

. , 2010 Calon Yang Bersangkutan, Kolom Legislasi oleh Asosiasi, Himpunan, KADIN Provinsi

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda tangan, Nama Jelas dan Stempel organisasi

Catatan: 1. Mohon melampirkan copy Identitas Diri (KTP/SIM/Paspor) 2. Mohon melampirkan Phas Foto berwarna ukuran 4 x 6 = 2 buah 3. Mohon melampirkan copy bukti KTA-B, NPWP Perusahaan, NPWP Pribadi, SIUP