Universitas Sumatera Utara Medan

Pas Photo 3x4

SURAT PERMOHONAN
Medan,________________ H a l : Permohonan Beasiswa PT. Gas Negara (Persero) Tbk Yth. Bapak Rektor USU D/p. Dekan Fakultas Psikologi USU Universitas Sumatera Utara M e d a n. Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Tempel Langsung

Nama (sesuai dengan KTM) Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin / Agama NIM Fakultas/Departemen/Prog.Studi Alamat Mahasiswa Nomor Telp. Rumah / HP No. Rekening BNI Cabang USU a. Nama Ayah Pekerjaan b. Nama Ibu Pekerjaan Jumlah Tanggungan Orangt ua Alamat Orangtua Telepon / HP

: : : : : : : : : : : : : : :

Dengan ini bermohon kepada Bapak untuk dapat memperoleh beasiswa, Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut : a. Fotokopi Bukti Pembayaran SPP yang terakhir b. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) c. Fotokopi Kartu Keluarga dan Pasphoto ditempelkan pada data mahasiswa d. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) yang sudah dilegalisir e. Fotokopi Nomor Rekening Bank BNI (Persero) Tbk cabang USU Medan f. Surat Rekomendasi dari Dekan Fakultas g. Data Mahasiswa Calon Penerima Beasiswa h. Surat pernyataan tidak menerima Beasiswa dari sumber lain, diketahui oleh Pembantu Dekan III Fakultas. i. Surat Keterangan penghasilan dari Lurah/Kepala Desa/ Dinas/Instansi yang bersangkutan bagi yang kurang mampu. Demikanlah permohonan ini saya perbuat dengan data dan keterangan yang benar dan jujur, apabila dikemudian hari diketahui bahwa data dan keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan mengembalikan uang beasisswa yang saya terima. Atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya, Pemohon,

Materai Rp.6000

(____________________________) NIM.

Pas Photo 3x4

DATA MAHASISWA
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
CALON PENERIMA BEASISWA ...............................

Tempel Langsung

1. Nama Lengkap / Jenis Kelamin : 2. N I M / No. Rekening BNI 46 USU : 3. Fakultas/Departemen/Prog. Studi : 4. Jenjang Studi : S1 5. Duduk di Semester : 6. Jumlah Uang Kuliah 1 Semester : 7. Agama : 8. Tempat / Tanggal Lahir : 9. Alamat Tempat Tinggal : 10. Nomor Telepon/Hp : 11. Perkiraan Tamat : Bulan : 12. Nilai Rata-Rata Ujian : 13. Nama Ayah : 14. Pekerjaan : 15. Penghasilan Sebulan : Rp. 16. Nama Ibu : 17. Pekerjaan : 18. Penghasilan Sebulan : Rp. 19. Alamat Orangtua : 20. Nomor Telepon/HP : 21. Nama Teman Dekat : 22. Pekerjaan : 23. Alamat Tempat Tinggal : 24. Nomor Telepon/HP : 25. Biaya Pendidikan Sekarang ini dari : 26. Organisasi, Seni & Olahraga Mahasiswa yang diikuti : 27. Prestasi yang pernah dicapai 28. Jumlah Tanggungan Orangtua
29. Penerbit Surat Keterangan Tidak Mampu 30. Bantuan beasiswa yang pernah diterima

/ / / /

/ / Tahun : Hidup / Meninggal

Hidup / Meninggal

: :
:

:1 2

Tahun Tahun

Medan,

NIM.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Jenis Kelamin NIM Jenjang Studi Fakultas/Departemen/Prog. Studi Alamat Rumah

: : : : S1 : :

Telepon Rumah / HP

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak Drop Out dan belum menyelesaikan studi sebelum Desember 2013 2. Tidak meneriman beasiswa dari sumber lain pada bulan Januari s/d Desember 2013 3. Bersedia mengikuti Pelatihan Mahasiswa yang diselenggarakan oleh Universitas Sumatera Utara 4. Bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan baik oleh pimpinan Fakultas maupun Universitas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pada kemudian hari ternyata saya melanggar atau tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.

Diketahui Oleh : Pembantu Dekan III Fakultas.................................... Universitas Sumatera Utara Medan, Yang Memberi Pernyataan,

( NIP.

( NIM.

REKOMENDASI
Nomor :

Dekan fakultas ...................................... Universitas Sumatera Utara menerangkan bahwa mahasiswa :

Nama NIM Fakultas / Departemen Jenjang Studi Nilai UN Tempat / Tanggal Lahir

: : : : S1 : :

1. Berjiwa Pancasila 2. Pandai, Cakap dan Berbakat (Berprestasi Akademik) 3. Menunjukkan Sikap-Sikap Kreatif 4. Tidak Menerima beasiswa dari sumber lain pada tahun 2013 5. Belum menyelesaikan studi dan tidak Drop Out (DO) sebelum Desenmber 2013 6. Belum bekerja pada Instansi Pemerintah / Swasta 7. Belum Berumah Tangga 8. Aktif dalam kegiatan mahasiswa atau kegiatan Ekstrakurikuler Fakultas 9. Patuh dan bertingkah laku baik di Kampus 10. Berasal dari keluarga kurang mampu 11. Bebas dari masalah kriminal.

Demikian

Rekomendasi

ini

diperbuat

untuk

kelengkapan

berkas

administrasi

Beasiswa..................................

Medan, A.n. Dekan Pembantu Dekan III

( NIP.

Diinformasikan kepada mahasiswa Fakultas Psikologi USU bahwa Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk. akan memberikan beasiswa kepada Mahasiswa Universitas Sumatera Utara untuk T.A 2012/2013, sehubungan dengan hal tersebut, bagi mahasiswa fakultas psikologi yang berminat agar segera menghubungi Bagian Kemahasiswaan dan Kealumnian Fakultas Psikologi. Jumlah Calon Penerima Beasiswa untuk fakultas Psikologi adalah sejumlah 5 (Lima) mahasiswa dengan persyaratan sebagai berikut: 1. Terdaftar sebagai mahasiswa Reguler Program S1 2. Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain 3. Minimal telah duduk di semester III 4. Fotokopi KHS semester. 1 s/d Semester Terakhir yang telah dilegalisir oleh Fakultas dengan minimal IPK 3.00. 5. Surat rekomendasi dari PUDEK III Fakultas Psikologi USU.

6. Surat Keterangan tidak mampu dari kepala desa / lurah. 7. Mengisi data dan surat permohonan beasiswa (Contoh Terlampir) Nama calon dan berkas administrasinya diterima selambat-lambatnya tanggal 05 Februari 2013. Demikian disampaikan atas perhatian, diucapkan terima kasih. Bagian Fakultas Psikologi Kemahasiswaan dan Kealumnian