Predicting PICU patient survival prognosis: Pediatric Logistic Organ Dysfunction vs Pediatric Index of Mortality scores

ABSTRAK Latar belakang : Menentukan prognosis pasien dengan system skoring telah dilakukan di berbagai pediatric intensive care units (PICU). Sistem penilaian yang sering digunakan adalah Pediatric logistic organ dysfunction (PELOD), pediatric index of mortality (PIM), dan pediatric risk of mortality (PRISM). Objektif : Untuk membandingkan performa PELOD dan PIM dalam memprediksi prognosis kelangsungan hidup dan kematian pada pasien PICU. Metode : Sebuah tes prognosis dalam penelitian ini, studi kohort dilakukan pada PICU RS Kariadi, Semarang. Perhitungan PELOD dan PIM dilakukan dengan menggunakan formula dari artikel yang diterbitkan sebelumnya. Analisis statistik termasuk karakteristik receiver operating curve (ROC) untuk menggambarkan kapasitas diskriminasi, sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif dan akurasi. Hasil : Tiga puluh tiga pasien yang memenuhi kriteria dimasukkan dalam daftar penelitian. Skor PELOD untuk area dibawah ROC adalah 0,87 (95% CI 0,73 sampai 1,0; P=0,003), sedangkan untuk PIM 0,65 (95 % CI 0,39 sampai 0,90; P=0,2). Skor PELOD menunjukkan sensitivitas 85,7% (95% CI 59,8-100), spesifisitas 84,6% (95% CI 70,7-98,5), nilai prediksi positif 60,0% (95% CI 29,690,4), nilai prediksi negatif 95,6% (95% CI 87,3-100) dan akurasi 84,8%. Skor PIM menunjukkan sensitivitas 85,7% (95% CI 59,8-100), spesifisitas 50,0% (95% CI 30,8-69,2), nilai prediksi positif 31,6% (95% CI 10,7 sampai 52,5), nilai prediksi negatif 92,9% (95 % CI 79,4-100) dan akurasi 57,6%. Kesimpulan : PELOD skor memiliki spesifisitas yang lebih baik, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif, akurasi dan kapasitas diskriminasi daripada skoring PIM untuk memprediksi prognosis kelangsungan hidup pasien di PICU.

PENDAHULUAN Sindrom disfungsi organ multiple (MODS) menjadi penyebab utama kematian dan kesakitan di intensive care units. Insidensi MODS dilaporkan terjadi sebanyak 18 25 %. Penelitian lain melaporkan insidensi terjadi sebanyak 11-27 % dan angka mortality yang berhubungan dengan MODS antara 26 % dan 50 %. Data dari PICU RS Dr. Kariadi memperlihatkan insidensi MODS sebnayak 35,7 %, dengan mortality rate 51,85 % pada tahun 2007 2008. Penelitian pada Peru menemukan 56,5 % pada pasien PICU menderita MODS, dan angka mortality sebanyak 41,6 % pada anak dengan MODS. Diagnosis MODS dikonfirmasi dengan pengamatan pasien sakit parah yang mengalami disfungsi dari setidaknya dua organ secara bersamaan. Organ tersebut termasuk system respirasi, kardiovaskular, neurologi, hematologi, renal, hepar dan gastrointestinal. Kriteria untuk mendiagnosis disfungsi organ pada bayi dan anak telah diartikan oleh Proulx dkk pada 1996 dan telah diperbaharui oleh Goldstein dkk pada tahun 2005. Pengukuran disfungsi/kegagalan organ adalah penting karena beberapa alasan: untuk membatasi tingkat keparahan penyakit di berbagai unit perawatan intensif dan kelompok pasien, untuk membuat perbandingan antara periode waktu atau antara kelompok, untuk digunakan dalam uji klinis, untuk mengklasifikasikan pasien saat masuk, untuk membandingkan perlakuan kelompok dan untuk mengevaluasi efek dari terapi eksperimental dan prosedur morbiditas. Dua skor prognostik telah sering digunakan untuk memperkirakan tingkat keparahan penyakit pada pasien sakit kritis. Skor PIM telah digunakan untuk menggambarkan keparahan penyakit pasien sakit kritis pada saat masuk. Skor ini menilai faktor komorbiditas beberapa gangguan fisiologis pada saat masuk ke PICU atau acak dalam uji klinis. Skor PIM dikembangkan untuk memaksimalkan prediksi resiko kematian di antara beberapa kelompok pasien sakit kritis, berdasarkan tingkat penyakit. Skor PELOD juga telah digunakan untuk menggambarkan tingkat keparahan penyakit pasien sakit kritis selama perawatan di PICU. Tujuan penelitian untuk membandingkan nilai PELOD dan PIM dengan prognosis dari pasien yang dirawat di PICU RS Dr. Kariadi, Semarang. METODE Penelitian dilakukan pada PICU RS Dr. Kariadi, Semarang dari bulan maret sampai juli 2010. Penelitian prognostik ini memiliki desain kohort prospektif untuk membandingkan skor PELOD dan PIM dalam menentukan prognosis dari pasien yang dirawat di PICU. Subjeknya adalah anak-anak dengan penyakit berat yang memerlukan perawatan di PICU. Termasuk anak-anak yang memiliki setidaknya hasil tes laboratorium tertentu (leukosit, trombosit, AST, kreatinin, prothrombine time dan analisis gas darah) dan dengan data yang tersedia cukup untuk menilai PELOD mereka dan skor PIM. Orang tua subjek juga disediakan informed consent secara tertulis. Kriteria pasien yang dikeluarkan adalah pasien yang pulang sebelum menyelesaikan pengobatan PICU atau yang kondisinya tidak bisa dilacak di rumah. PELOD dan PIM skor yang dinilai pada awal, dalam 24 jam pertama masuk PICU. PIM dan PELOD skor diukur sekali oleh peneliti dengan bantuan dokter PICU. Subyek diikuti, apakah mereka selamat atau meninggal.

Analisis data meliputi analisis deskriptif dan ujin hipotesis (Mann-Whitney and Fisher-exact tests). Kemampuan PIM dan skor PELOD untuk membedakan prognosis anak-anak sakit parah dianalisis menggunakan kurva ROC. Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif dan akurasi dari nilai masing-masing dihitung dengan tabel 2 x 2. Peneliti menggunakan SPSS dari Windows v.15.0 (SPSS Inc. USA) untuk menganalisis data. Nilai P <0,05 dianggap signifikan dalam rentang kepercayaan 95% interval. Penelitian ini telah disetujui oleh Direktur RS Dr. Kariadi dan Komisi Etika Penelitian Kesehatan, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro / Dr Kariadi, Semarang.

HASIL Terdapat 33 subyek dalam penelitian ini, yang terdiri dari 14 laki-laki (42,4%) dan 19 perempuan (57,5%). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jenis kelamin, umur, status gizi, penyebab masuk PICU atau adanya gangguan pernapasan pada pasien yang selamat atau meninggal. Subjek karakteristik berdasarkan kondisi mereka dari PICU (meninggal atau selamat) ditunjukkan pada Tabel 1. Hasil Analisis ROC PELOD dan skor PIM untuk memprediksi ditunjukkan pada Gambar 1. Daerah di bawah ROC untuk skor PELOD untuk memprediksi kondisi dari PICU adalah 0,87 (95% CI 0,73 sampai 1,0, P = 0,003) dengan cut off point 3,5. Daerah di bawah kurva ROC untuk skor PIM adalah 0,65 (95% CI 0,39 sampai 0,90, P = 0,2) dengan cut off point dari 4,47%. Hasil uji diagnostik menunjukkan sensitivitas skor PELOD menjadi 85,7%, sama dengan sensitivitas skor PIM (85,7%). Kespesifikan dari skor PELOD juga lebih baik daripada skor PIM (84,8% vs 57,6%, masing-masing) seperti yang ditunjukkan dalam tabel 2. DISKUSI Dalam penelitian kami, 7 dari 33 subjek meninggal, mirip dengan hasil qureshi dkk dan Marlina dkk. (masing-masing, 28,7% dan 28,3%). Sebaliknya, Leteurte dkk melaporkan bahwa hanya 6,4% dari pasien meninggal dalam studi mereka pada skor PELOD. Qureshi dkk menyatakan bahwa penyebabnya adalah sistem kinerja kesehatan yang buruk, kasus yang berbeda, pola yang berbeda dari penyakit, lebih tinggi jumlah non-bedah pasien (dalam penelitian ini 25 dari 33 subjek), panjang penyakit, riwayat pengobatan sebelum masuk PICU, tingkat ketidakstabilan klinis saat dirawat dan tingkat keparahan penyakit ketika pasien pertama kali datang ke rumah sakit. Peneliti menemukan PELOD untuk memberikan diskriminasi yang baik, sebagaimana dinilai oleh kurva ROC. Diskriminasi PELOD adalah 0,87 (95% CI 0,73 sampai 0,1). Diskriminasi dianggap baik jika daerah ROC adalah> 0,9, baik untuk 0,80 sampai 0,90 dan adil untuk 0,70 sampai 0,80. Skor PIM memiliki diskriminasi kurang baik karena daerah di bawah kurva ROC adalah 0,65 (95% CI 0,39 sampai 0,90). Hasil penelitian ini konsisten dengan studi oleh Thukral dkk. Di India Utara, di mana daerah di bawah ROC PELOD baik (0,80), mortalitas langsung berhubungan dengan tingkat disfungsi organ dan skor PELOD meningkat dengan meningkatnya jumlah disfungsional organ. Dalam perbandingan dari PRISM III dan skor PELOD sebagai prediktor kematian pada pasien dengan sindrom syok dengue, Iskandar dkk dari PICU di Rumah Sakit Harapan Kita, Jakarta menunjukkan bahwa skor PELOD lebih bisa memprediksi kematian (ROC 0,953) dibandingkan skor PRISM III (ROC 0889). Hasil yang berbeda diperoleh oleh Qureshi dkk dalam perbandingan PRISM, PIM2 dan skor PELOD untuk memprediksi kematian. Studi mereka menunjukkan bahwa PIM2 memiliki diskriminasi yang lebih baik (ROC 0,88) dibandingkan dengan PRISM (ROC 0,78) dan PELOD (ROC 0,77). Kalibrasi PRISM lebih baik (P = 0,49) dibandingkan dengan PIM2 (P = 0,29) dan PELOD (P <0,01). Selain itu, Marlina dkk di Bandung, Indonesia juga melaporkan diskriminasi yang lebih baik untuk PIM2 (ROC 0,783) dibandingkan dengan skor PELOD (ROC 0706). Kinerja yang lebih baik dari tes PIM2 mungkin karena perbedaan dalam profil demografis, distribusi penyakit atau

ketersediaan infrastruktur, termasuk personil terlatih dan peralatan. Selain itu, tingkat keparahan penyakit serupa dapat mengakibatkan hasil yang berbeda karena proses patologis yang berbeda. Status gizi juga mempengaruhi respon fisiologis dan hasil. Prevalensi malnutrisi akut dan/atau kronis pada anak-anak dirawat di PICU diperkirakan 24%. Peneliti menemukan bahwa 8/33 subyek memiliki gizi buruk, 2/33 memiliki gizi buruk, 2/33 kelebihan berat badan, tetapi kebanyakan memiliki gizi yang baik (21 dari 33). Semua pasien yang meninggal memiliki gizi baik atau kelebihan berat badan. Sebaliknya, Qureshi dkk di pakistan melaporkan bahwa kebanyakan pasien menderita kekurangan gizi, dan Marlina dkk melaporkan bahwa 64,7% dari pasien yang meninggal menderita kekurangan gizi. Peneiliti mengamati bahwa tidak ada subjek dengan gizi buruk atau kekurangan nutrisi meninggal. Namun, hasil tes menunjukkan terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik antara korban dan kelompok non selamat (P = 0,006), oleh karena itu, malnutrisi tidak dapat digunakan sebagai faktor prognostik. Peneliti juga memiliki lebih sedikit pasien dengan malnutrisi dan gizi buruk (10 dari 33 subjek) dibandingkan pasien yang bergizi baik atau kelebihan berat badan. Oleh karena itu, penyebab kematian lebih banyak dipengaruhi oleh tingkat keparahan penyakit, komorbiditas kondisi dan penyakit yang mendasarinya. Keterbatasan dari studi penelitian ini adalah bahwa penelitian ini tidak membedakan jenis prognosis penyakit yang menyerang. Keterbatasan lain adalah bahwa penilaian pasien adalah dilakukan hanya pada saat pasien masuk dari PICU tersebut. Prediksi mortalitas dan morbiditas setelah perawatan PICU perlu lebih diselidiki. Kesimpulannya adalah, tes PELOD adalah lebih baik daripada tes PIM untuk memprediksi prognosis ketahanan hidup anak-anak yang dirawat di PICU. PELOD skor sudah diakui untuk penghitungan setiap pasien PICU.

Telaah Kritis

1. Apakah pasien yang digunakan sebagai sampel representatif direkrut pada titik perkembangan/kondisi penyakit yang sama? 2. Apakah follow-up pasien cukup lama dan komplit?

Ya

Tidak

Tidak diketahui

Ya

Tidak

Tidak diketahui

3. Apakah kriteria keluaran ditentukan secara objektif?

Ya

Tidak

Tidak diketahui

4. Jika subgroup dengan prognosa yang berbeda diidentifikasi, apakah ada penyesuaian terhadap faktor prognosis penting? 5. Bagaimana pelaporan hasil penilitian?

Ya

Tidak

Tidak diketahui

lengkap

Tidak lengkap

Tidak diketahui

6. Dapatkah data hasil penelitian mengenai prognosis diaplikasikan kepada pasien saya?

Ya

Tidak

ragu