PRESENTASI KASUS

PSORIASIS VULGARIS

Rintang Rengganis 20070310068

IDENTITAS PASIEN

Nama Usia Pekerjaan (mengepalai perhotelan) Agama Alamat

:Tn. AW : 59 tahun : Guru SMK jurusan : Katolik : Ngawen 4/6 ds.Mangunsari dt.Salatiga. : 09-10-156816 : 1 Maret 2013

kc.Sidomukti No. CM Tanggal periksa

ANAMNESIS

Keluhan utama: gatal di kepala dan punggung RPS: seorang pria, 59 tahun datang ke poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Salatiga pada tanggal 1 Maret 2013 dengan keluhan gatal pada kulit kepala bagian depan dan belakang yang oleh pasien sering di lepas berbentuk seperti ketombe. Gatal juga dirasakan di punggung bawah dan pantat. Awal muncul berupa mlenting-mlenting kecil-kecil gatal di punggung bawah, kemudian tak berselang lama timbul juga di kepala digarukmelebar dan banyak. Koebner phenomen (+) Gejala ini mulai dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya lesi di punggung berupa mlenthing merah yang gatal kemudian digaruk semakin lama semakin banyak dan menyebar. Lesi di kepala muncul pertama di belakang kepala lalu semakin lama timbul di depan kepala. Pasien sering mengelupas lapisan putih diatasnya (yang disebutnya ketombe) serta digaruk (gatal). Pasien belum pernah berobat ke pusat pelayanan kesehatan. Oleh bidan diberi obat indoson cream dioles di lesi, sempat membaik sebentar, obat habis tidak diobati lagi sampai sekarang. Semakin lama lesi semakin banyak

RPD: riwayat penyakit yang sama (-), penyakit kulit lain (-),riwayat alergi obat(-) makanan (-), rhinitis, asma disangkal. Riwayat bronkhitis (+) kambuh (-), konsumsi obat-obatan jangka panjang (-). Riwayat opname (+), operasi (-). RPK: riwayat penyakit yang sama (-), riwayat keluarga dengan alergi disangkal. RP.Sosial: stress pekerjaan (+) dominan.

PEMERIKSAAN DERMATOLOGI

KU: baik, compos mentis Predileksi: scalp, belakang telinga dan rambut bagian belakang UKK: tamplak lesi hiperpigmentasi, dengan permukaan halus, berlapis skuama, batas tegas, tepi teratur, Phenomena autspitz (+), mengkilat. Predileksi: punggung bawah dan pantat kanan atas UKK: tampak lesi plakat eritema berbentuk koin sebanyak 5 buah pinggir teratur, mengkilat, berskuama, batas tegas, permukaan kasar. Phenomena autspitz (+)

DIAGNOSIS BANDING

I. Dermatitis Seboroik capitis II. Psoriasis vulgaris

Sifilis

psoriasiformis (sifilis stadium II) Parapsoriasis Tinea corporis Dermatitis numularis Neurodermatitis Dermatofitosis ( Tinea capitisdi DD dengan psoriasis tipe flavosa)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Bertujuan menganalisis penyebab psoriasis

Darah rutin, kimia darah, gula darah kolesterol

dan asam urat Pemeriksaan adanya fenomena Koebner Untuk menyingkirkan DD :

Pemeriksaan dengan KOH STSF

Dermatitis Seboroik

Sinonim: seborrheic eczema, dermatitis seborrhoides. Peradangan kulit pada daerah yang banyak mengandung kelenjar sebasea

keluhan: Gatal tu berkeringat, rambut rontok.

UKK: Makula eritematosa ditutup papulmiliar batas
tak tegas, squama halus putih berminyak, kadang
ada erosi dengan krusta kering kekuningan

Kapitis (rambut sampai retroaurikular) bayi dan anak

Fasii (daerah mulut, palpebra, sulkus nasolabial dan

dagu)

Corporis (daerah presternal dan infraskapula), intertrigo (aksila, infra-mamae, umbilikus, lipat paha, glutea)

Lipatan (inframamae, ketiak, perineum, infra mamae)

predileksi, yaitu daerah ketiak, dada, pubis, antara scapula dan kulit kepala yang berambut. Dermatitis seboroik berbeda dengan psoriasis karena skuamanya berminyak dan kekuningkuningan dan bertempat predileksi pada tempat yang seboroik. Pada psoriasis tidak ada keluhan gatal.

Sifilis psoriasiformis

Berupa papul-papul berskuama yang terdapat di pinggir (koleret) disebut papuloskuamosa yang muncul bersama-sama dengan roseola (eritema makular, berbintik-bintik atau berbercak-bercak merah tembaga, bentuknya bulat atau lonjong). Sehingga mirip psoriasis. Jika papul-papul menghilang dapat meninggalkan bercak-bercak hipopigmentasi leukoderma sifilitikum yg akan hilang perlahan. Lentikular, likenoid. Lanjut: bersifat setempat, dpt arsinar, sirsinar, polsiklik, dan korombiformis. Dahiarsinar/sirisinarkorona venerik Predileksi: sudut mulut, ketiak, bawah mamae, dan alat genital (kondiloma lata).

Lesi berupa skuama berwarna coklat sampai tembaga. Skuama tidak berlapis-lapis dan tidak terasa gatal. Lues stadium II ini selalu disertai demam pada malam hari (Dolores nocturnal), pembesaran kelenjar regional menyeluruh dan pemeriksaan serologis untuk sifilis memberikan hasil positif. Sifilis stadium II dapat menyerupai psoriasis dan disebut sifilis psoriasiformis. Penyakit tersebut sekarang jarang terdapat, perbedaannya pada sifilis terdapat sanggama tersangka (coitus suspectus), pembesaran kelenjar getah bening menyeluruh, dan tes serologik untuk sifilis (T.S.S.) positif (Djuanda, 1999 ; Suyoto, 2005)

parapsoriasis

Tanpa keluhan, ukk eritema dan skuama, berkembang berlahan-lahan,perjalanannya kronik P.gutata: pria dewasa muda, ruam papul miliar lentikular, eritema dan skuamosa dapat hemoragik kadang berkonfulens, simetrik. Gambaran klinis mirip varicela, dapat ditemukan vesikel, papulonekrotik dan krusta. Jika sembuh meninggalkan sikatrik spt variola. Predileksi: p.variegata( bahu,tungkai spt zebra), p.en paque:badan, ekstremitas, dengan permukaan datar bulat lonjong dengan sedikit skuama merah jambu, coklat,agak kuning berkembang jadi mikosis fungoides. Beda dgn psoriasis karena psoriasis skuamanya tebal,kasar, berlapis-lapis, dan terdapat fenomena tetesan lilin dan Auspitz selain itu gambaran histopatologiknya berbeda.

dermatofitosis
Penyakit pada jaingan yang mengandung zat tanduk, mis. Stratum korneum pada epidermis, rambut dan kuku yang disebabkan oleh gol jamur dermatofita. Sering ditandai dengan lesi yang bagian tengah sembuh dan aktif pada tepinya ( Tinea capitisdi DD dengan psoriasis tipe flavosa) Tinea corporispada tempat predileksi (scalp, lipatan-lipatan kulit, mis. Belakang telinga, daerah nasolabial. Psoriasispredileksi di daerah ekstensor, lutut, silku, punggung, kulit kepala berambut. Lekukan-lekukan pada kuku Nail pits (lekukan-lekukan pada kuku) pada tinea unguium (-) pada psoriasis (+).

Pitiriasis Rosea

Sinonim: Penyakit Gilbert, Pityriasis maculata et circinata

Etiologi : diduga karena

virus (self limited disease)

suatu dermatosis yang

ditandai dengan erupsi papulo-skuamosa akut

Predileksi : tersebar seluruh tubuh terutama pada tempat

yang tertutup pakaian


Subjektif Gatal ringan sampai berat, timbul bercak pada tubuh

terutama daerah yang tertutup pakaian berbentuk bulat

panjang mengikuti lipatan kulit. Objektif lesi pertama berupa makula eritematosa bentuk oval /bulat diameter 2-5cm dengan Sumbu memanjang mengikuti lipatan kulit dan kadang-kadang menyerupai gambaran pohon

cemara disebut Herald patch/ medallion/ mother patch

Gambaran histopatolgi Tidak spesifik. Epidermis spongiosis dan vesikel juga terbentuk parakeratosis (inti pada lapisan

UKK: Lesi berbentuk bulat atau bulat lonjong dengan sumbu panjang mengikuti garis lipatan kulit, eritem, tepi meninggi dan tertutup skuama halus

Adanya herald patch

Distribusi menyerupai pohon cemara Bedanya psoriasis susunan ruam tidak sejajar dengan costa dan lipatan kulit, lesi inisial dan lesi berikutnya ukurannya hampir sama.

Liken planus papul-papul berwarma merah biru berskuama

DIAGNOSIS

Psoriasis vulgaris

TERAPI
R/ Cetirizine tab No.VII S 1 dd tab 1 (malam) R/ Inerson 10 Asam salisilat 5% mfla cum ointment dtd pot I S 3 dd u.e

Cetirizine

Cetirizine adalah obat antialergi generasi terbaru dengan bahan aktif Cetirizine Dihidroklorida Cetirizine melintasi penghalang darah-otak hanya sedikit, menghambat kemotaksis eosinofil pemberian 10 mg tablet , sekali sehari selama 10 hari, tingkat serum rata-rata puncak 311 ng / mL. Puncak level darah untuk 0,3 ug/ml dicapai antara 30- 60 menit setelah pemberian Cetirizine 10 mg. Waktu paruh plasma kira-kira 11 jam. Pengeluaran melalui ginjal 30 ml/menit dan waktu paruh ekskresi kira-kira 9 jam. Cetirizine terikat kuat pada protein plasma. Efek samping: Kekeringan pada mulut, hidung dan tenggorokan, Pusing, Retensi urin, penglihatan kabur, mimpi buruk, reaksi hipersensitif Indikasi :urtikaria idiopatik kronik,pruritus (gatal) Kontra Indikasi :Wanita menyusui, karena kandungan aktif cetirizine diekskresi pada air susu ibu.

inerson

Indikasi: Berbagai macam eksema, dermatitis dan psoriasis. Kontra Indikasi: - Penderita yang hipersensitif terhadap Desoximetasone. - Reaksi kulit terhadap vaksinasi, t.b.c kulit. - Penyakit kulit karena virus.

EFEK SAMPING: Pada pengobatan jangka panjang dengan preparat yang mengandung kartikosteroid, dapat timbul gejala-gejala hipopigmentasi, atropi kulit dan stria. Kadang kala juga terjadi iritasi kulit seperti rasa gatal dan rasa panas. PERINGATAN/PERHATIAN: - Cegah penggunaan pada mata. - Hindari pemakain yang luas atau lama pada kehamilan. - Bila terjadi reaksi iritasi, hentikan pengobatannya. - Pengobatan pada daerah kulit yang luas dan/atau jika digunakan dalam waktu yang lama, dapat timbul efek sistemik yang disebabkan oleh penyerapan kartikosteroid melalui kulit.

KOMPOSISI: Tiap gram salep mengandung: Desoximetasone .....................................2,5 mg KHASIAT: INERSON mengandung Desoximetasone, suatu kortikosteroid yang mempunyai khasiat sebagai antiflogistik, antipruritik.

ATURAN PAKAI: Oleskan tipis-tipis, sehari 2 3 kali pada tempat yang gatal, lalu gosok sampai merata.

Treatment

Pada kasus diberikan pengobatan berupa: Cetirizine 10mg 1x1 tab diminum malam hari sebagai antihistamin, antipruritus. Inerson 10 cream dan asam salisilat 5% tube 1 berisi bethametasone dipropionate sebagai antimitotik dan pruritus. Dan asam salycl sebagai keratolitik/eksfoliant. Lama pemakaian kortikosteroid topical pada psoriasis dengan skuama tebal berupa plakat memerlukan steroid yang poten golongan I dengan vehikulum salep atau krim. Dicampur dengan asam salisilat sebagai keratolitik/ eksfoliant ringan untuk mengelupaskan skuama yang tebal, seperti pada pasien.

edukasi

Edukasi untuk tidak menggaruk lesi dan menghindari trauma pada lesi untuk memperkecil adanya fenomena Koebner. Menghindari stress

Psoriasis

Sinonim : Psoriasis vulgaris

Merupakan suatu dermatosis yang bersifat kronik residif dengan

gambaran klinik yang khas yaitu adanya makula eritematosa, batas tegas, bentuk bulat atau bulat lonjong dengan diatasnya terdapat skuama yang tebal berwarna transparan seperti mika atau putih keabu-abuan. Disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner

Insidensi terdapat pada semua usia, umumnya dewasa, pria >

wanita, kulit putih > kulit hitam

Etiologi : autoimun

Patogenesis

Faktor genetik berkaitan dg HLA

a. b.

Psoriasis tipe I dengan awitan dini bersifat familial Psoriasis tipe II dengan awitan lambat bersifat nonfamilial

Faktor imunologik
-

Limfosit T sebukan limfosit T CD4 (lesi psoriasis matang) dan limfosit T CD8 (lesi baru) Sel penyaji antigen (dermal) pergerakan eksogen/endogen oleh sel Langerhans menyebabkan proliferasi epidermis Keratinosit pembentukan epidermis (turn over time) 3-4 hari

Faktor pencetus
-

stres psikis (faktor pencetus utama)

infeksi fokal (psoriasis gutata oleh streptokokus)

trauma (fenomena Kobner) Hormonal endokrin (insiden wanita pada masa pubertas & menopause, membaik saat hamil, memburuk postpartum)

gangguan metabolik (hipokalsemia & dialisis) obat (menyebabkan residif : beta-adrenergic blocking agents, litium, antimalaria, penghentian mendadak kortikosteroid sistemik)

alkohol dan merokok

Manifestasi klinis

Predileksi : Scalp(kulit kepala), tengkuk, interskapula, lumbosakral,

areola mama, lipatan mame dan umbilikus, bagian ekstensor dari siku dan
lutut, punggung kaki dekat pergelangan, kuku jari

Subjektif : gatal ringan, rasa panas Objektif : makula dan papul eritematosa yang besarnya bervariasi mulai dari miliar-numular dengan gambaran polimorf seperti arsinar, sirsinal sampai polikistik, berbatas tegas dengan skuama yang tebal diatasnya. Skuama kasar, tebal, berlapis-lapis, warna putih transparan. Bentuknya

bulat atau lonjong, lesi menyebar sentrifugal dan simetris.

Kuku dapat terkena gejala pitting, kehilangan kecerahan dan terdapat penebalan pada dasar kuku

Fenomena
a.

Fenomena Auspitz : dilakukann kerokan pada lesi sampai skuama habis dikerok sedikit lebih ke dalam lagi maka timbul bintik-bintik perdarahan atau pintpoint bleeding

b.

Fenomena tetesan lilin (Tallows sign; Kaarvetvlek) : skuama digores dengan vaccinostyl atau pinggir gelas obyek maka terjadi garis putih dan warnanya berubah menjadi keruh seperti tetesan lilin yang digores

c.

Fenomena Koebner : Fenomena ini tidak khas untuk psoriasis karena fenomena ini dapat timbul pada : liken planus, veruka plana, liken nitidus, dermatitis numularis

Histopatologis
Pada pemeriksaan di dapatkan:
1.

Parakeratosis: adanya inti abnormaldi stratum corneum

Akantosis: penebalan dari stratum spinosum Hiperkeratosis: penebalan daristratum corneum Papilomatosis: papul yang membengkak, memanjang dan menonjol keatas. Sering berbentukgolf stick disebut sebagaibase ball batprosesnya disebutclubbing

2.

3.

4.

5.

Mikro Abses Munro: abses yang kecil-kecil didalam epidermis dibawah stratum corneum. Akibat perembesan leukosit dari kapiler di bagian atas papul. Proses perembesan ini disebut exocytosis

Klasifikasi

Menurut ukuran, psoriasis dibedakan menjadi :

punctata/ punctiformi s
guttata

ukuran lesi milier/titik-titik

ukuran lesi lebih besar daripada punctata yang seperti titik-titik air

numuler

ukuran lesi numuler seperti logam

Menurut bentuk klinis, psoriasis dibedakan menjadi :

Psoriasis

Vulgari s

Guttat e

Inversa/ Fleksural

Eksudativa

Seboro ik

Pustulos a

Eritroder ma Psoriatik

Pustulosa Palmoplantar (Barber Disease)

Pustulosa Generalisat a Akut (von Zumbusch)

Psoriasis Vulgaris

Sinonim : lepra alphos bersifat meradang pada kulit menimbulkan bercak merah

predileksi perbatasan muka,

: scalp

scalp, dengan bag.

ekstremitas

yang dilapisi dengan kulit

yang tumbuh berwarna keperakan

ekstensor terutama siku serta lutut, daerah lumbosakral

terlihat pada sekitar kepala,

alis, siku, lutut, bagian belakang tubuh sekitar

panggul serta meluas

Manifestasi Klinis

Subjektif kulit yang terkena psoriasis akan sangat kering, terasa sakit/perih, gatal dan terkelupas

Bintik merah membesar menjadi bercak merah

(plak) tumbuh dengan lebih cepat menutupi bercak

merah dengan kulit yang berwarna putih keperakan

(terjadi dari sel kulit yang mati) terus menerus

terlepas dari kulit yang terkena radang psoriasis plak

Psoriasis Guttatae

Bentuk psoriasis ini menyerupai

bintik merah kecil pada kulit yang biasanya tidak setebal atau bersisik seperti bercak lesi pada psoriasis plak

Bentuk psoriasis ini dapat hilang dengan penderita sendirinya, akan sembuh kadang untuk

selamanya, atau sembuh untuk

sementara

waktu

kemudian

Faktor pencetus : ISPA (infeksi bakteri streptococcus) Faktor psikogenik stress luka pada kulit penggunaan obat (antimalaria dan gol beta-bloker)

kambuh kembali sebagai pecahan dari psoriasis plak

Psoriasis Inversa/Fleksura

Tampak sebagai bercak lesi yang sangat merah, ukuran lesi hampir menyerupai ukuran lesi pada psoriasis plak, bercak tersebut tampak licin dan bersinar

Predileksi : ketiak, pangkal paha,

dibawah payudara, dan di lipatan kulit di sekitar kemaluan dan panggul

Psoriasis ini amat mengganggu iritasi yang disebabkan garukan dan keringat karena lokasinya di lipatan kulit dan daerah sensitif

Penatalaksanaan
-

Topikal : Cream kortikosteroid Cream Dovonex, coal tar atau anthralin (hatihati dalam penggunaan iritasi)

Psoriasis Eksudativa

Merupakan kasus yang jarang terjadi Pada psoriasis ini bentuk kelainannya seperti dermatits akut

Psoriasis Seboroik

merupakan gabungan dari gambaran klinis psoriasis dan dermatitis seboroik

UKK : tampak gambaran skuama lunak dan agak berminyak

Psoriasis Pustulosa

Psoriasis pustulosa dapat timbul pada penderita yang telah maupun yang belum pernah menderita psoriasis sebelumnya

predileksi : telapak tangan dan kaki

Klasifikasi
Psoriasis pustulosa palmoplantar (Barber disease)
Merupakan psoriasis kronik dan residif yang mengenai telapak tangan/ kaki UKK pustula kecil yang berkelompok, dengan batas kulit yg eritema, disertai rasa gatal

Psoriasis pustulosa generalisata akut (von Zumbusch)

Faktor pencetus Obat(korticosteroid, penisillin, beta laktam), sinar UV, alkohol, psikogenik (stres), infeksi bakterial & virus

TREATMENT (menurut MULYONO, 1986)

1.

Terapi terhadap faktor pencetus dan faktor yang memperberat timbulnya psoriasis

menghilangkan infeksi lokal (fokal pd gigi geligi, tonsil) psikoterapi untuk menghilangkan tekanan mental (sedatif:luminal, valium)

2.

Terapi topikal antipsoriasis : - preparat ter ada 3 macam: Ter kayu : oleum cardini, pix liquida, oleum nisci Ter batubara : lianthral, liquor carbonis detergent

Yang dpakai adalah preparat ter kayu&ter batubara. Preparat ter batubara efeknya >kuat drpa ter kayu ttp daya erosi thdp kulit>besar. psoriasis kronis dpakai preparat ter batubara sdngkn u2 kasus baru dpakai preparat ter kayu. Pbatan awal dpakai preparat ter dg konsentrasi rendah Efek preparat ter antara lain: anti gatal, keratolitik, vasokonstriksi, menaikkan ambang rangsang.

mercury praecipitatum album mengandung Hg yg dpt menimbulkan dermatitis kontak & bila dpakai tll bnyk & lama dpt tjd kelainan ginjal. untuk terapi topikal biasanya digunakan dalam kombinasi. Perlu dikombinasi dengan acidum salicylicum untuk memperkuat daya kerja preparat ter dan preparat Hg serta untuk mendapatkan efek keratolitik. Resep standar untuk terapi psoriasis : R/ Acid. salicyl 2 (2-5%) Liq. Carb. Det. 3 (3-10%) Hg. Prae.alb. 5 (3-10%) Vaselin ad 100 md sue

Pemakaian obat ini sebaiknya dilakukan sesudah mandi. Pada minggu pertama : tiap hari selama 5-10 menit, selanjutnya diberikan setiap dua hari sekali selama 5-10 menit sampai kira-kira 3 minggu. Perlu diperiksa kadar protein urin, terutama pada pemakaian obat utuk jangka panjang.

- kortikosteroid diberikan pada stadium akut dalam bentuk krim kortikosteroid yang mengandung fluor. prednisolon tablet 3x10 mg/hari diberikan bila terjadi komplikasi eritroderma, pengobatan dengan preparat ter dihentikan Untuk melunakkan kulit dan menghilangkan skuama dapat diberikan : R/ Lanolin 5 (10%) Vaselin ad 50 md sue