LAPORAN KASUS

EPISTAKSIS

Oleh : Sandy Wijaya, S.Ked (0710710018)

Pembimbing : Dr. dr. Pudji Rahaju, Sp. THT-KL (K)

Laboratorium Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang September 2012

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Suku Alamat No.Register TanggalPemeriksaan : Nn. Lilik Nurafni : 21 tahun : Perempuan : Mahasiswa : Islam : Jawa : Terusan Ambarawa, Malang : 11062781 : 29 Agustus 2012

ANAMNESA (Autoanamnesa tanggal 29 Agustus 2012) Keluhan utama Anamnesa Khusus : Mimisan dari kedua lubang hidung :

Pasien mengeluh mimisan berulang sejak 1 hari yang lalu dari kedua lubang hidung . Mimisan berulang sejak pagi dengan darah warna merah segar dan gelas. Oleh pasien lubang hidung kiri disumbat oleh tisu. Riwayat mimisan sebelumnya (-). Tidak terdapat riwayat trauma pada hidung sebelumnya (korek-korek hidung, jatuh menelungkup). Riwayat pilek, bersin-bersin sebelum terjadi mimisan (-). Sumer (+) sejak 3 hari yang lalu, bintik merah pada kulit Riwayat alergi makanan (-), obat-obatan (-) Riwayat luka berdarah yang sulit berhenti (-). Riwayat konsumsi obat sebelumnya (-). Pasien sering kurang tidur dan istirahat.

Telinga Gatal Korek Nyeri Bengkak Otore Tuli

Kanan + -

Kiri + -

Tinitus Vertigo Mual Muntah Keluhan lain Hidung Rinore Buntu Bersin : : : : : -

Kanan -

Kiri -

Dingin/lembab : Debu rumah Berbau Mimisen Nyeri hidung Suara sengau Keluhan lain : : : :

+ -

+ -

Tenggorok

Sukar menelan Sakit menelan Trismus Ptyalismus Rasa ngganjal Rasa berlendir Rasa kering Keluhan lain

: : : : : : : :

Laring

Suara parau Afoni Sesak nafas Rasa sakit Rasa ngganjal Keluhan lain

: : : : : :

STATUS PRESENS Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Gizi Tensi

Tanggal : 29 Agustus 2012

: tampak sakit ringan : compos mentis : cukup : 132/81 mmHg

Parese/paralisa N VII Sesak napas Sianosis Sianosis Stridor inspiratoir

:-/::::-

Nadi Frekuensi nafas Suhu badan Anemia Muntah Kejang Nistagmus

: 90 x/menit : 20 x/menit : 37C ::::-

Retraksi Suprasternal Interkostal Epigastrial Thorax : Jantung Paru Abdomen :::: dbn : dbn : dbn

STATUS LOKALIS THT Telinga Pembengkakanretro aurikuler Fistula auris kongenital Nyeri tekan Meatus acusticus externus :

Kanan -

Kiri -

Hiperemi Edema Penyempitan Furunkel Fistel Sekret, sifat Granulasi Polip Kolesteatoma Foetor

Kanan

Kiri

Membrana timpani :

Gambar

Intak N/Retraksi/bombans Warna

+ N Tidak dapat dilihat

+ N Putih

Reflek cahaya

Tidak dapat dilihat (banyak serumen)

Menurun

Perforasi Pulsasi

Tes pendengaran

Tidak dilakukan.

Hidung

Keadaan luar :

Deformitas Hematoma Krepitasi Nyeri

Rhinoskopi anterior :

Septum nasi deviasi Concha nasalis edema Warna pucat keabuabuan

- /-/-

Mukosa pucat Kavum nasi melebar Massa Sekret serous Foetor Krusta Fenomena palatum molle -/-/-/-/-

- /-/-/-/-/+/+

Gambar

Septum deviasi Konka edema keabu-abuan Mukosa pucat Sekret serous

Pelebaran plexus Kiesselbach +/+ ; Hiperemi pada septum +/+ Rhinoskopi posterior Transiluminasi : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Tenggorok Palatum molle Uvula Tonsil

Kanan N

Kiri N

terletak di tengah T2 Hiperemi Kripte melebar Detritus + N N T2 + N N

Arcus anterior Arcus posterior

Faring

: edema (-), hiperemi (+), lendir (-), post nasal drip (-), granula (-)

palatum molle bombans -/hiperemi -/uvula ditengah,edema (-), hiperemi (-), Laring Laringoskopi Indirekta :Tidak dilakukan

Regio colli: pembesaran KGB

Hasil Laboratorium tanggal 29 Agustus 2012

Hb Leukosit Hematokrit Trombosit PTT APTT

: 12,3 g/dl : 7580 / mm3 : 37,9 % : 212.000/mm3 : 11 (K: 11,3) : 30,8 (K: 26,2)

RESUME (29 Agustus 2012) Nn.L / 21 tahun / Mahasiswa / 11062781 Keluhan utama Anamnesa Khusus : Mimisan dari kedua lubang hidung :

Pasien mengeluh mimisan berulang sejak pagi 1 hari yang lalu dari kedua lubang hidung . Mimisan berulang sejak pagi dengan darah warna merah segar dan gelas. Oleh pasien lubang hidung kiri disumbat oleh tisu. Sumer-sumer sejak 3 hari yang lalu Pasien kurang tidur & kurang istirahat

Pemeriksaan Status Generalis Keadaan umum: baik, compos mentis TD Nadi RR Tax : 132/81 mmHg : 90 x/menit : 20 x/menit : 37o C

Status Lokalis Telinga : Membran Timpani intak +/+ tertutup serumen RC -/ Hidung Tenggorok : pelebaran plexus Kiesselbach +/+, hiperemis septum +/+ : Tonsil T2/T2; Hiperemi + Faring Hiperemi (+) WORKING DIAGNOSIS : o o o Epistaksis cavum nasi Dekstra dan Sinistra Serumen obsturan telinga dextra sinistra Tonsilopharingitis

PLANNING (29 Agustus 2012) 1. Diagnostik : Laboratorium: DL, FH, Hasil Laboratorium tanggal 29 Agustus 2012

Hb Leukosit Hematokrit Trombosit PTT APTT

: 12,3 g/dl : 7580 / mm3 : 37,9 % : 212.000/mm3 : 11 (K: 11,3) : 30,8 (K: 26,2)

2. Terapi : a. Ekstraksi serumen D/S b. Natrium diclofenac 2 x 50mg c. Betadine kumur 3x/hari 3. Monitoring : 4. Edukasi : Memberitahu keluarga pasien mengenai kondisi medis pasien yang sedang dialami dan penyebab dari keluarnya darah tersebut serta komplikasi Prognosis: Dubia et Bonam Keluhan subyektif Observasi vital sign Kontrol poli hari Jumat (31 Agustus 2012)