BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI I.

IDENTITAS Nama Tempat dan tanggal lahir/Umur Jenis kelamin Alamat Masuk RS No. CM Tgl. diperiksa II. ANAMNESIS Diperoleh secara alloanamnesis terhadap ibu pasien pada hari Rabu, 29 Februari 2012.
1.

: AS : Jakarta, 20 Desember 2008/3 tahun 2 bulan : laki-laki :: 29/02/2012 : : 29/02/2012

Nama ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan

: MS : 40 tahun : D3 : Swasta : AC : 25 tahun : tamat SMA : Buruh Cuci

Keluhan Utama: Batuk sejak 10 hari SMRS.

2.

Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 10 hari SMRS, pasien batuk berdahak yang sulit dikeluarkan dan berbunyi grok-grok. Batuk terus-menerus sepanjang hari tetapi tidak sampai mengganggu tidur malam. Batuk juga tidak menyebabkan muntah. Sejak 2 hari SMRS, pasien mengalami demam. Suhu demam saat itu 39C. Demam naik turun, dengan suhu bervariasi 38C-39C. Demam turun bila diberi obat turun panas, tetapi kemudian naik lagi. Selain itu, pasien juga terlihat sesak dengan napas cepat tetapi tidak sampai biru. Sesak tidak dipengaruhi oleh posisi. Keluhan menggigil, kejang, pilek, muntah, diare disangkal. Sejak sakit pasien menjadi rewel dan susah makan, minum biasa, dan buang air kecil biasa. Pasien sudah berobat sekali ke dokter umum di puskesmas dan diberi obat panas, batuk, dan antibiotik tetapi tidak ada perbaikan. Kemudian pasien dibawa ke RSUD.

3.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat sakit serupa sebelumnya disangkal, riwayat alergi (-)

4.

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ditemukan riwayat penyakit serupa dalam keluarga, riwayat alergi (-), asma (-) , kontak TB (-)

5. Silsilah/Ikhtisar keturunan:

6.

Riwayat Pribadi: Riwayat kehamilan: Pemeriksaan Antenatal teratur sebulan sekali ke bidan, minum obat/jamu disangkal, selama hamil ibu tidak pernah sakit. Riwayat persalinan: Pasien dilahirkan di rumah sakit dan ditolong oleh bidan. Lahir spontan, langsung menangis, dan cukup bulan. Riwayat biru, kuning, dan pucat disangkal. Berat lahir 3000 gram dan panjang lahir 47 cm. Pasien anak kedua dari dua bersaudara.

 Riwayat pasca lahir Tidak dibutuhkan perawatan khusus pasca lahir. 7. Riwayat Makanan: ASI ekslusif hingga 6 bulan. Selanjutnya diberi tambahan bubur susu dan biskuit bayi. Saat usia 10 bulan mulai diberi bubur nasi. Pada usia 1 tahun diberi sayur dan buah yang dihaluskan. Pasien memiliki riwayat sulit makan dan minum ASI sedikit. Biasanya pasien minum ASI tidak sampai 5 menit dan makan bubur nasi hanya 1-3 sendok, tetapi pasien mau makan bubur susu 1 mangkuk 3 kali/hari. Menginjak usia 2 tahun berat badan anak tidak ada peningkatan yang berarti dan selama sakit sampai sekarang pasien juga mengalami susah makan atau nafsu makan kurang. Kesimpulan Kualitas baik dan kuantitas kurang
8.

Perkembangan : Motorik kasar Motorik halus Tengkurap bolak balik Meraih benda Duduk dibantu Memegang benda kecil Berdiri berpegangan Memasukkan benda ke mulut Berjalan Menyusun 2 balok Meloncat, memanjat Menggambar Berdiri dengan 1 kaki Menyusun 10 kubus tanpa jatuh Bicara Mengoceh Kata tanpa arti 2 kata 5 kata Bicara lancar Berbicara lengkap dalam kalimat, menjawab pertanyaan yang mudah Sosial Bereaksi terhadap suara Tepuk tangan Main ciluk ba Rasa bersaing Bermain dengan anak lain Memakai sendok dengan baik, memakai sepatu sendiri, berjalan kian kemari

Usia 4 bulan 6 bulan 9 bulan 12 bulan 2 tahun 3 tahun

9. Imunisasi: Puskesmas

BCG DPT Polio Campak Hepatitis B Ulangan / booster Imunisasi lain

: 1 kali ,pada usia 1 bulan : 3 kali, pada usia 2,3 dan 4 bulan : 3 kali , pada usia 2,3 dan 4 bulan : 1 kali ,pada usia 9 bulan : 3 kali, pada usia 0,1,dan 6 bulan ::-

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial Ekonomi: Sumber penghasilan dalam keluarga berasal dari penghasilan Ayah sebesar Rp. 1.300.000,00/bulan dan penghasilan ibu sekitar Rp. 250.000,00/bulan dengan jumlah anggota keluarga yang dinafkahi sebanyak 5 orang (Ayah, Ibu, 2 orang anak, dan Nenek) Lingkungan: Letak Rumah: Terletak di daerah perumahan biasa dengan bentuk bangunan tidak bertingkat dengan kepemilikan mengontrak, luas kontrakan 4x3 M sebanyak dua buah kamar dengan ukuran yang sama, satu kamar dipakai oleh anaknya yang no 2 beserta ayah dan ibunya sedangkan kamar lainnya dipakai berdua oleh nenek dan anak pertama. Didepan kamar terdapat halaman yang berukuran 3X5 M dan dimanfaatkan untuk jalan dan menjemur pakaian. Masing-masing lantai kamar berlantaikan semen yang dilapisi karpet plastic. Ventilasi Terdapat ventilasi dengan ukuran 30 cm x 1m, untuk bantuan ventilasi keluarga memiliki kipas angin berukuran kecil dengan diameter 30 cm. Kebersihan dalam kamar sangat baik dan tata letak barang-barang dalam kamar baik dan rapi.

III. PEMERIKSAAN FISIS:

A.

Pemeriksaan Umum: 1. Kesan Umum : tampak sakit sedang, demam (+), batuk (+), sesak (+), status gizi tampak kurang : komposmentis

2. Kesadaran

3. Tanda Utama : Frekuensi nadi : 124x/mnt, reguler, isi cukup Frekuensi napas : 30x/mnt, reguler, kedalaman cukup Suhu : 380 Celsius Tekanan darah : 90/60 mmHg 4. Status Gizi: Klinis: edema (-), tampak kurus (+) Antropometris: Berat Badan (BB) Lingkar kepala Lingkar lengan atas BB/U (CDC) TB/U BB/TB BMI : 11 : 49 : 10 kg cm cm cm

Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 90

: 11/38 = < percentile 5 : 90/38 = < percentile 25 : 11/90 = < percentile 50 : kg/m2 = 11/0.92 = 11/0.81 = 13,5 kg/m2

Simpulan status gizi: anak tampak kurus, gizi kurang, anak tinggi

B.

Pemeriksaan Khusus 1. Kulit : turgor kulit menurun

2. Kepala : lingkar kepala 49 cm, rambut hitam, tidak mudah dicabut, ubunubun besar sudah menutup

3. Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, pupil bulat isokor 3mm, RCL dan RCTL +/+ 4. Leher : Terdapat pembesaran limfonodi +/+ sub mandibula

5. Telinga : serumen (-) 6. Hidung : nafas cuping hidung (+) 7. Tenggorok: tonsil T1-T1, faring hiperemis (-) 8. Mulut : mukosa basah

9. Dada : a. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba disela iga ke-5 line midklavikula sinistra : Batas kanan atas : linea parasternal kanan sela iga ke-3 Batas kanan bawah : linea parasternal kanan sela iga ke-5 Batas kiri atas : linea parasternal kiri sela iga ke-3 Batas kiri bawah : linea midklavikula kanan sela iga ke5 Auskultasi: BJ 1 dan II regular, murmur -/-, gallop -/Kanan Kiri Retraksi suprasternal Fremitus normal Sonor di seluruh lapangan paru vesikuler +/+, ronki +/+ basah kasar pada seluruh lapang paru, wheezing -/Kiri Simetris dalam keadaan statik dan dinamis Fremitus normal

b. Paru Depan: Inspeksi Palpasi Perkusi Retraksi suprasternal Fremitus normal Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi vesikuler +/+, ronki +/+ basah kasar pada seluruh lapang paru, wheezing -/Kanan Belakang: Inspeksi Palpasi Simetris dalam keadaan statik dan dinamis Fremitus normal

Perkusi Auskultasi

Terdengar sonor di seluruh lapangan paru ronki +/+ basah kasar pada seluruh lapang paru, wheezing -/-

Terdengar sonor di seluruh lapangan paru ronki +/+ basah kasar pada seluruh lapang paru, wheezing -/-

10. Abdomen Datar, lemas, hati/limpa tidak teraba, bising usus (+) normal, turgor cukup 11. Ekstremitas: Gerakan : Trofi : Tonus : Kekuatan : Klonus : Refleks Fisiologis: Refleks Patologis: Sensibilitas : Tungkai kanan normal baik 5 normal baik kiri normal baik 5 normal baik kanan normal baik 5 normal baik Lengan kiri normal baik 5 normal baik

Tanda Rangsang Meningeal:

kaku kuduk (-) Bridzinski I, II (-)

12. Anogenital : tidak ada kelainan Perkembangan pubertas: Pria : Aksila: A1 Testis: G1 Rambut pubis: P1
IV.

DATA LABORATORIUM Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit LED 29/02/12 24.940 3,63.106 9,3 29 394.000 20 01/03/12 18.400 3,94.106 9,6 30 477.000 -

Rontgen Gambaran radiologis mempunyai bentuk difus bilateral dengan peningkatan corakan bronkhovaskular dan infiltrat kecil dan halus yang tersebar di pinggir lapang paru. Bayangan bercak ini sering terlihat pada lobus bawah.

V.

RINGKASAN DATA DASAR A . ANAMNESIS Anak AS, 3 tahun 2 bulan, datang dengan keluhan batuk sejak 10 hari SMRS. Pasien batuk berdahak yang sulit dikeluarkan dan berbunyi grok-grok. Batuk terus-menerus sepanjang hari tetapi tidak sampai mengganggu tidur malam. Sejak 2 hari SMRS, pasien mengalami demam. Suhu demam saat itu 39C. Demam naik turun, dengan suhu bervariasi 38C-39C. Demam turun bila diberi obat turun panas, tetapi kemudian naik lagi. Selain itu, pasien juga terlihat sesak dengan napas cepat tetapi tidak sampai biru. Sejak sakit pasien menjadi rewel dan susah makan. Riwayat kontak TB dalam keluarga (-), tidak ditemukan penyakit yang sama pada keluarga, riwayat alergi pada keluarga (-), asma (-). Riwayat kehamilan dan kelahiran kesan tidak ada kelainan. Riwayat pertumbuhan didapatkan kesan terhambat, sedangkan perkembangan didapatkan kesan normal. Riwayat makanan kesan kuantitas kurang. Pasien mendapat imunisasi lengkap. Dari pemeriksaan fisik sewaktu datang ke RS pasien tampak sakit sedang, demam (+), batuk (+), sesak (+), status gizi tampak kurang. Tanda vital didapatkan nadi 124x/mnt, reguler, isi cukup; pernapasan 30x/mnt,reguler, kedalaman cukup; suhu tubuh : 38C aksila. Tekanan darah 90/60 mmHg. Keadaan gizi secara klinis dan antropometri terkesan gizi kurang. Pemeriksaan THT terdapat napas cuping hidung. Pada dada terdapat retraksi suprasternal. Pada paru didapatkan suara napas vesikuler, ronki +/+. Pemeriksaan fisik lainnya tidak ditemukan adanya kelainan. Dari pemeriksaan darah tepi ditemukan leukositosis, Hb menurun, trombosit meningkat. Pada foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difus.
B. PEMERIKSAAN FISIS

1. Kulit

: turgor kulit menurun

2. Kepala : lingkar kepala 49 cm, rambut hitam, tidak mudah dicabut, ubun-ubun besar sudah menutup 3. Leher : Terdapat pembesaran limfonodi +/+ sub mandibula 4. Hidung : nafas cuping hidung (+) 5.Dada : jantung dalam batas normal dan paru ronki +/+ basah kasar pada seluruh lapang paru 6. Abdomen : dalam batas normal
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Leukositosis, Hb menurun, trombosit meningkat. Pada foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difus. VI. DIAGNOSIS KERJA 1. Bronkopneumoni 2. Gizi kurang DIAGNOSIS BANDING 1. TB paru 2. Pneumonia 3. Bronkiolitis

VII.

VIII. RENCANA PENGELOLAAN A. Rencana Pemeriksaan -

pemeriksaan sediaan hapus darah tepi pemeriksaan foto toraks

B. Rencana Pengobatan dan diit 1. Medikamentosa

2.

Cefotaxim 50-100 mg/kgbb dibagi dlm 2-4 dosis/hari Ambroxol sirup 2,5 ml 3x/hari Paracetamol 10-15 mg/kgbb per kali Bed Rest

3. Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan) Pemberian energi dimulai dengan 50 kal/kgBB Jumlah cairan 200ml/kgBB/hari

Sumber protein utama adalah susu yang diberikan secara bertahap dengan keenceran 1/3, 2/3, dan 3/3 masing-masing tahap selama 2-3 hari, untuk meningkatkan energy ditambah 5% glukosa Makanan diberikan dalam porsi kecil dan sering, yaitu 8-10 kali/hari tiap 2-3 jam Tahap penyembuhan, bila nafsu makan dan toleransi terhadap makanan bertambah baik, secara berangsur tiap 1-2 hari pemberian makanan ditingkatkan hingga konsumsi mencapai 150-200 kkal/kgBB/hari dan 2-5 gr protein/kgBB/hari

C. Rencana Pemantauan Pemantauan asupan kalori dan kenaikan BB pasien Pemantauan keadaan umum pasien Gas darah

D. Rencana Edukasi

Penjelasan kepada keluarga mengenai penyakit pasien Penjelasan kepada keluarga mengenai cara pemenuhan kebutuhan gizi IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam Quo ad functionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam

Nama dan tanda tangan co ass

10

11