BAB I IDENTITAS ISTRI Nama : Ny.

Nurati

Jenis Kelamin : Perempuan Umur Pendidikan Pekerjaan Agama : 36 Tahun : SMA : Ibu Rumah Tangga : Kristen Protestan

Suku/Bangsa : Jawa Alamat : kavling senjulung RT 2 RW 5

Tgl. Masuk RS: 11 Maret 2012 pukul 16.00 WIB IDENTITAS SUAMI Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama : Jorbana : 43 tahun : S1 hukum : TNI AURI : Kristen protestan

Suku/bangsa : Flores Alamat : Kavling senjulung RT 2 RW 5

ANAMNESIS (autoanamnesis, 13 Maret 2012 pukul 14.20 WIB) A. Keluhan utama Keluar flek-flek dari kemaluan sejak 8 jam SMRS B. Keluhan tambahan Nyeri perut bawah disertai mules terkadang dirasakan C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan keluarnya flek-flek dari kemaluan sejak 8 jam SMRS, selain itu terkadang dirasakan adanya nyeri perut bagian bawah disertai rasa mulas yang hilang timbul, sejak tiga hari yang lalu.
D. Riwayat pemeriksaan kehamilan

Pasien rutin kontrol kehamilan ke tempat praktek dokter spesialis kandungan tiap bulannya, pada pemeriksaan terakhir USG pada tanggal 10 maret 2012 dikatakan kehamilan sudah cukup bulan, janin kembar, kondisi janin sehat, letak janin letak kepala dan lintang. E. Riwayat menstruasi Siklus menstruasi pasien 28 hari, teratur tiap bulannya.lamanya haid 3 hari dengan mengganti 2-3 pembalut perhari. F. Riwayat menikah Pasien menikah pada tanggal (lupa) bulan (lupa) tahun 1998 G. Riwayat kehamilan G5P3A1, dengan HPHT pertengahan 2011 Anak I bidan : 12 tahun, laki-laki, BB 3500 gram, PB 50cm, partus normal dengan

Anak II : 11 tahun, perempuan,BB 4000 gram,PB 50cm, partus normal dengan bidan Anak III : 7 tahun, perempuan, BB 3800 gram, PB 50 cm, partus normal dengan bidan Anak IV : Abortus tidak dikuret tahun 2004 H. Riwayat KB KB alamiah, menggunakan sistem kalender

I. Riwayat penyakit sistemik Hipertensi (-), DM (-), jantung (-),penyakit paru (-), alergi makanan maupun obat-obatan (-), asma (-) J. Riwayat penyakit keluarga Hipertensi (-), DM (-), jantung (-),penyakit paru (-), alergi makanan maupun obat-obatan (-), asma (-)

K. Riwayat operasi L. Riwayat kebiasaan Dirumah saja mengerjakan pekerjaan ibu rumah tangga. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis
3

Keadaan umum Kesadaran Keadaan gizi

: tampak sakit sedang : compos mentis : gizi cukup----BB 60 kg, TB 150 cm----BMI Kehamilan biasanya naik 8-14 kg, 60-14 kg =46 kg BMI = 46/ 1,52 = 20,44 (18-22)

Tanda vital TD N RR S Kepala Mata THT Leher Thoraks Cor Pulmo Mammae

: 120/80 mmhg : 92x/ menit : 18x/menit : 36,70C : normocephali : CA-/: dalam batas normal : dalam batas normal

: BJ I,II, regular, murmur (-),gallop (-) : Suara napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) : areola simetris, peradangan (-), efloresensi bermakna (-), retraksi Papil -/-

Abdomen Ekstremitas

: Bising usus (+), supel, nyeri tekan (-) : dalam batas normal, pitting oedem kaki -/-, tangan-/-

Status obstretikus Pemeriksaan luar :

Inspeksi : tampak perut buncit, besarnya melebihi umur kehamilan,tampak simetris Palpasi : : Leopold I Leopold II : TFU : 43 cm, teraba perabaan kenyal agak lebar : Bayi I teraba daerah datar keras seperti papan sebelah kiri Bayi II perabaan kurang jelas Leopold III : Bayi I terdapat perabaan keras bulat Bayi II perabaan keras bulat agak keatas Pemeriksaan dalam : pada perabaan, teraba portio masih tebal, akan tetapi terdapat Bukaan sebesar 1 jari, kepala bayi belum masuk PAP, pada Pada keluaran handscoon terdapat cairan putih keruh dengan Sedikit darah

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Hb Ht Leukosit Trombosit Gol.darah GDS : 8,7 L g/dL ; 28,3 L% : 8800 10 3/mm3 : 294.000 103/mm3 :B : 103

USG CTG

: janin baik, perkembangan sesuai umur kehamilan, ,letak lintang : reaktif

STATUS OBSTETRIKUS TFU BJJ : panjang 43 cm : Bayi I 137x/menit dengan Doppler Bayi II 150 x/menit dengan Doppler VT : pada perabaan, teraba portio masih tebal, akan tetapi terdapat Bukaan sebesar 1 jari, kepala bayi belum masuk PAP, pada Pada keluaran handscoon terdapat cairan putih keruh dengan Sedikit darah. TBJ : (43-13) x155 = 4650 gram : 2 = 2.325 gram masing-masing janin

RESUME Ny.Nurati, 36 tahun, datang ke RSOB dengan keluhan keluar flek-flek 8 jam SMRS. terkadang dirasakan adanya nyeri perut bagian bawah disertai rasa mulas yang hilang timbul, sejak tiga hari yang lalu.pasien rutin mengontrol kehamilannya tiapbulan, terkhir control pada tanggal 10 Maret 2012, dikatakan bahwa janin sudah cukup bulan,bayi kembar akan tetapi letak lintang.menikah pada tahun 1998, HPHT pertengahan 2011,dan saat ini pasien menggunakan KB alamiah (system kalender). Merupakan G5P3A1, tidak memiliki riwayat penyakit dahulu, keluarga, maupun operasi sebelumnya.Semua bayi lahir normal dan hidup 3 orang, paling tua umur 12 tahun paling kecilumur 7tahun denganterakhir kuret pada tahun 2004. gizi cukup BMI 20,44, TD : 120/80 mmhg , N: 92x/ menit, RR: 18x/menit, S:36,70C. Hb : 8,7 L g/dL,Ht; 28,3 L%, Leukosit : 8800 10 3/mm3,Trombosit : 294.000 103/mm3
6

,Gol.darah : B, GDS : 103 , USG : janin baik, perkembangan sesuai umur kehamilan, letak lintang, CTG : reaktif. pada pemeriksaan obstetric : -

Inspeksi : tampak perut buncit, besarnya melebihi umur kehamilan,tampak simetris Palpasi : Leopold I Leopold II : TFU : 43 cm, teraba perabaan kenyal agak lebar : bayi I teraba daerah datar keras seperti papan sebelah kiri Bayi II perabaan kurang jelas Leopold III : pada bayi I terdapat perabaan keras bulat Bayi II perabaan keras bulat agak keatas Pemeriksaan dalam : pada pemeriksaan vagina toucher teraba bukaan serviks sebesar 1 Jari, terdapat air ketuban pada handscoon berwarna putih keruh. DIAGNOSIS : G5P3A1, umur kehamilan 33-34 minggu, janin gemelli, kontraksi Preterm dengan anemia. RENCANA PERMULAAN Rencana diagnostic Rencana Terapi : USG, CTG, Darah Urin Lengkap, Vagina Toucher : cairan RL + tokolitik drip (duvadillan 40 mg) 8 tpm Dexamethason 2x 15 mg IV Ceftriakson 2 x 15 mg IV Persipan transfusi darah PRC = 4xBBx Hb

Rencana Edukasi -

Bedrest selama 2-3 hari

Hindari stress Makan tinggi kalori tinggi protein Setelah pulang hindari pekerjaan berat dan menguras banyak tenaga Hindari berhubungan dengan suami sampai lahiran. PROGNOSIS A. KEHAMILAN Ibu Janin : dubia ad bonam : dubia

B. PERSALINAN Ibu Janin : dubia : dubia

BAB II ANALISA KASUS Pasien Ny. Nurati, umur 36 tahun dengan diagnose G5P3A1, umur kehamilan 33-34 minggu, janin gemelli, kontraksi Preterm dengan anemia. 1. Dikatakan kontraksi preterm dikarenakan telah terdapat mules, disertai rasa tegang pada abdomen dan nyeri pada perut bagian bawah pada umur kehamilan belum termasuk kehamilan aterm yaitu kurang dari 37 minggu.
2. Seperti yang telah diketahui bahwa uterus terdiri atas tiga lapisan otot polos ;

lapisan luar otot longitudinal, lapisan dalam sirkular dan diantara dua lapisan ini terdapat lapisan dengan otot-otot oblik. Seluruh lapisan otot ini bekerja sama dengan baik, sehingga terdapat pada waktu HIS yang sempurna dengan sifat-sifat: a. Kontraksi yang simetris
b. Kontraksi paling kuat atau adanya dominasi di fundus uteri

c. Sesudah itu terjadi relaksasi Tiap HIS dimulai sebagai gelombang dari salah satu sudut dimana tuba masuk ke dalam dinding uterus. Di tempat tersebut ada suatu peace maker dari mana gelombang his berasal. Gelombang bergerak ke dalam dank e bawah dengan kecepatan 2 cm tiap detik unuk mengikut sertakan seluruh uterus. HIS yang sempurna memiliki kejang otot paling tinggi di fundus uteri yang lapisan ototnya paling tebal, dan puncak kontraksi terjadi simultan di seluruh bagian uterus. Sesudah tiap HIS,otot-otot korpus uteri menjadi lebih pendek daripada sebelumnya ( otot-otot mengalami retraksi ), oleh karena serviks kurang mengandung otot maka serviks tertarik dan dibuka, hal ini terjadi pada pasien dimana pada pemeriksaan dalam didapatkan portio terbuka dengan diameter kurang lebih 1 jari apabila ditambah dengan tekanan oleh bagian keras janin, maka akan merangsang saraf setempat, hal ini diakibatkan bagian yang tertekan mengalami iskemia (iskemia

korpus uteri) akibat aliran darah yang berkurang, merangsang saraf setempat berupa rangsang sakit melalui saraf sensorik di pleksus hipogastrikus ke system saraf pusat. Makin besar umur kehamilan makin sering HIS dirasakan. Mulaipada kehamilan 30 minggu HIS akan terasa lebih kuat danlebih sering,sesudah 36 minggu aktivitas uterus akan lebih meningkat lagi hingga persalinan dimulai. Pada kehamilan kembar sering terjadi kontraksi dini ataupun partus prematurus hal ini dikarenakan adanya distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya, adanya peregangan otot-otot uterus memacu timbulnya pembukkan serviks akibat retraksi, selain itu terjadi iskemia uteri yang memacu HIS.
3. Anemia pada kehamilan kembar dirasakan sangat sering terjadi, halini

dikarenakan asupan makan ibu yang kurang, dimana pada janin kembar membutuhkan zat-zat nutrisi yang lebih banyak melebihi janin tunggal. Pada hasil laboratorium

10

BAB III KEHAMILAN KEMBAR Pendahuluan Kehamilan kembar terjadi 1% dari seluruh kehamilan. Two for the price of one atau Instant family kedengarannya suatu hal yang baik hingga dapat disadari bahwa pada kehamilan kembar dapat terjadi peningkatan seluruh komplikasi obstetrik kecuali post maturitas. Hiperemesis, keguguran, premature partum bleeding, pertumbuhan fetus yang terganggu, kematian fetus, presentasi abnormal, malformasi dan perdarahan post partum seluruhnya dapat meningkat. Pada bayi kembar mortalitas perinatal 3-6 kali lebih besar dan resiko terjadinya cerebral palsy 6 kali lebih besar.1 Kehamilan kembar ini penting untuk dibicarakan karena beberapa sebab :
1.

Tingginya angka mortalitas dan morbiditas sebagian besar dihubungkan dengan prematuritas , pertumbuhan janin terhambat, malformasi janin dan sindroma twin-twin transfusi. Penelitian Scotland menyatakan bahwa angka kejadian mortalitas pada hamil kembar 6x lebih sering dibandingkan hamil tunggal.

2. Faktor resiko dari semua komplikasi kehamilan pada hamil kembar lebih besar

dibandingkan hamil tunggal.

3. Peningkatan jumlah kembar akhir-akhir ini disebabkan meningkatnya penggunaan obat-

obatan pemicu ovulasi.

11

Bayi kembar kedua dapat membawa resiko perinatal yang tinggi akibat dari presentasi sungsang dan lahir dengan asfiksia, yang disebabkan dari kontraksi atau pemisahan sebagian plasenta setelah persalinan bayi kembar pertama atau periode yang berkepanjangan dimana infant merasakan efek dari kompresi aortocaval. Berdasarkan hal ini telah menjadi prinsip yang umum untuk mempersingkat kala II persalinan pada bayi kembar dua.1 Beberapa komplikasi yang bergabung pada kehamilan kembar dapat berkurang atau dicegah bila kehamilan kembar dapat didiagnosa lebih awal. Terdapat beberapa langkah bagi ibu hamil kembar dibantu dengan pusat-pusat kesehatan untuk meningkatkan kesempatan agar bayi dapat lahir sehat. Definisi Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal (kembar siam).

Fetus papyraceous Salah satu fetus yang kembar tidak berkembang Tak berbentuk, mengkerut, dan rata

12

Epidemiologi Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%) adalah dizigot dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar bervariasi menurut :2
1. Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada ras Caucasia, 1:50

kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada ras Mongoloid)
2. Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang berusia 37 tahun,

dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal 3. Paritas (2% setelah kehamilan keempat) 4. Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi) 5. Riwayat keluarga Insidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak berbeda oleh usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000 kelahiran. Insidensi untuk kehamilan kembar menurut Hukum Hellin adalah 16 dalam 80n-1 kehamilan, misalnya gemelli 1: 80 kehamilan, triplet 1:802, kuadriplet 1 : 803, dan seterusnya. Etiologi 1. Kembar Monozigotik

13

Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut:2
a. Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua

embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.
b. Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi,

masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.
c. Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk,maka

pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.
d. Apabila pembelahan terjadi lebih lambat lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk,

maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu. 2. Kembar Dizigot Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.2 Patofisiologi Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram.3 Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu
14

berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki dapat bersamaan. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilankehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi gerakan ataupun posisi wanitadalamhal ini contohnya posisi duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.3 Diagnosis
15

Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan berhubungan dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu :4,5 A. Anamnesis Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar, gerakan anak yang terlalu banyak dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema. B. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut;
1. besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari

kehamilan normal
2. banyak bagian kecil teraba 3. teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen

4. terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih. C. Pemeriksaan USG Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.

16

D. Pemeriksaan radiologi Dijumpai lebih dari 1 skeleton (tulang rangka) pada kehamilan > 16 minggu. Diagnosis banding : Kehamilan tunggal dengan janin besar Hidramnion Mola hidatidosa Kehamilan dengan tumor 4 Komplikasi Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukuptinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik.Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi.6 Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan
17

kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.1,3,4 Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. ( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy. Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta.6 Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi:
1. Aborsi

Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar. Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.4
2. Berat Badan Lahir Rendah.

Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwa pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda. Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya ditimbulkan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga merefleksikan potensialpotensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta relatif.
18

Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhan dalam kembar dua monozygot kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada pasangan dizygotik. 3. Durasi Kehamilan. Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambarangambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.4 Penatalaksanaan Kehamilan Kembar Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawall mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.6 Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi. Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethasone 12 mg/hari ,

19

untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik. Tokolitik Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk observasi dan tirah baring. Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi :
a. Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya

diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10mg.

b. 2- adrenergic receptor : terbutalin atau salbutamol.

Penanganan Persalinan Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahanlahan. Penderita dianjurkan mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa. Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada letak kepala.6

20

Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalanan persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan persalinan kembar dipasang infuse profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan post partumnya. Pada kala IV diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2 mg methergin intravena. Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga sering terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini dapat diprediksikan, tindakan seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana.6 Prinsip penanganan kehamilan ganda : Bayi I Cek persentasi
-

Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong Bila letak lintang lakukan seksio sesaria.3

Monitoring janin dengan auskultasi berkala DJJ Pada kala II beri oksitosin 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/ 10 tts /mnt. Bayi II Segera setelah kelahiran bayi I a. Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya b. Bila letak lintang lakukan versi luar
c. Periksa DJJ d. Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak

presentasi bayi. Bila presentasi vertex 1. Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual
21

2. Ketuban dipecah 3. Periksa DJJ

4. Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his

adekuat
5. Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum,

forceps, seksio)3 Bila presentasi bokong

1. Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih

besar dari bayi I

2. Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai his adekuat

3. Pecahkan ketuban 4. Periksa DJJ 5. Bila gawat, janin lakukan ekstraksi 6. Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea. Bila letak lintang 1. Bila ketuban intak, lakukan versi luar 2. Bila gagal lakukan seksio secarea Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan. Prognosis Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan tunggal, karena lebih seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia,preeclampsia, dan eklamsia, operasi obstetric, dan perdarahan postpartum. Namun, angka kematian ibu pada kehamilan kembar hanya sedikit lebih tinggi daripada kehamilan tunggal. Kemungkinan terjadi komplikasi akibat presentasi janin lebih besar pada kehamilan kembar.3 Kematian perinatal anakkembar juga lebih tinggi, terutama karena prematuritas, prolaps tali pusat, solusio plasenta, dan tindakan obstetric karena kelainan letak janin. Bayi kedua lebih sering mengalami kematin daripada bayi pertama karenalebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir. Pada kehamilan kembar monozigotik kematian lebih besar
22

daripada kehamilan kembar dizigotik karena pada monozigotik dapat terjadi lilitan tali pusat antara bayi pertama dan kedua.3

DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Multiple pregnancy. Obstetri Williams. Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2006. h. 852-97 2. Zach T. Multiple births. emedicine from WebMD, 2006. Available at URL http://www.emedicine.com/med/topic2599.htm 3. Morales AJ et al. Multifetal pregnancy reduction. Ethics in Obstetric and Gynecology, 1999. Available at URL http://www.acog.com/from_home/publications/ethics/ethics041.pdf
23

4. Kong CW.Common-twin specific complication.Continuing medical education, 2007. Avalable at URLhttp://wwwlive.asia.cmp.medica.com/library/files/JPOG_07May_CommonTwin.pdf 5. Winkjosastro H. Kehamilan kembar. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 2002: 386-397 6 . Thilo EH, Rosenberg AA. Multiple births. Hay WW (ed). Current pediatric diagnosis & treatment. 16th edition. Europe: McGraw Hill Education, 2002. h. 57-58

24