Refarat Penanganan Gigitan dan Sengatan Mahluk Darat

GIGITAN DAN SENGATAN MAHLUK DARAT

Agen:
Antivenom/antiracun Opioid Antihistamin Kalsium Benzodiazepin NSAID Anestetik lokal Kortikosteroid

Bukti:
Beberapa mahluk darat dapat menghasilkan racun. Ular merupakan salah satu mahluk hidup darat yang memiliki implikasi klinis yang signifikan. Nyeri parah merupakan salah satu konsekuensi klinis yang bisa akibatkan oleh anggota ordo Hymenoptera, Araneae (laba-laba), dan Scorpiones.1-3 Karena ada begitu banyak mahluk darat yang menghasilkan racun, maka penting sekali untuk mengidentifikasi sumber penghasil racun. Mengatasi nyeri yang akibatkan oleh keracunan yang dihasilkan oleh mahluk darat merupakan salah satu prioritas utama dalam perawatan karena rasa tidak nyaman yang diakibatkan oleh racun biasanya sangat parah dan bertahan lama. Bahkan pada kasus-kasus yang tidak memiliki resiko morbiditas atau mortalitas yang berat (seperti keracunan yang disebabkan oleh kelabang, Chilopoda), keracunan yang disebabkan oleh mahluk darat, dapat mengakibatkan nyeri yang tak tertahankan. Pengendalian gejala tidak hanya terbatas pada pertolongan pertama atau situasi klinis di hutan rimba, karena terkadang onset nyeri telat timbulnya (seperti keracunan yang disebabkan oleh laba-laba pertapa coklat), dan gejala yang sudah timbul biasanya bertahan lama. Suatu tinjauan yang dilakukan pada kasus-kasus gigitan ular di salah satu pusat penanganan racun, menemukan bahwa rata-rata pasien yang tergigit ular mengalami nyeri signifikan selama lebih dari satu minggu.

Terapi topikal, yang sering kali berguna untuk keracunan yang disebabkan oleh mahluk laut, tidak terlalu berperan dalam mengendalikan nyeri yang diakibatkan gigitan atau sengatan mahluk darat. Tidak ada satu pun bukti berkualitas tinggi yang dapat mendukung penggunaan terapi panas atau dingin pada mayoritas kasus yang disebabkan oleh keracunan yang diakibatkan klinis dapat oleh mahluk darat. (pengecualian pada nitroglycerin atau nekrosis kasus gigitan Hymenoptera-terapi es dan gigitan Chilopoda-terapi panas.5,6) Percobaan menunjukkan mengendalikan bahwa gejala (glycerin yang trinitrate) oleh direkomendasikan pada gigitan laba-laba pertapa cokelat, namun tidak disebabkan loxoscelism.7,8 RCT yang melakukan pemeriksaan pada beberapa terapi topikal lain yang dapat digunakan pada sejumlah keracunan (seperti Hymenoptera, Solenopis invicta semut api) menemukan bahwa tidak ada manfaat yang bisa diperoleh dari terapi topikal aspirin, aluminium sulfat, papain atau bikarbonat.5,9-11 Kegagalan dalam melakukan pendekatan topikal dan tingkat keparahan nyeri yang diakibatkan keracunan hewan darat membutuhkan penanganan berupa analgesik IV. (Kebanyakan pasien yang mengalami keracunan serius selalu membutuhkan akses IV). Kebutuhan untuk melakukan pendekatan IV didukung oleh fakta adanya berbagai sindrom yang ditimbulkan oleh sejumlah racun, seperti latrodectisme, termasuk penghambatan proses pengosongan lambung.12 Pada beberapa kasus, pemberian antivenom/antiracun (atau antivenin) dapat menghilangkan nyeri dan gejala lain yang diakibatkan oleh racun, secara dramatis, meskipun berbagai pendekatan lain telah gagal dilakukan (seperti opioid, relaksan otot).13 Terdapat sejumlah miskonsepsi mengenai penggunaan antivenom. Banyak yang menganggap bahwa kita tidak perlu memberikan antivenom pada pasien yang mengalami keracunan yang tidak terlalu fatal sehingga hal tersebut mengakibatkan sindrom keracunan yang lebih parah dan lebih lama.14,15 Keberadaan gejala-gejala distres sudah cukup dijadikan sebagai indikasi untuk mempertimbangkan terapi antivenom.16 Bahkan meskipun kita memberikannya beberapa jam (hingga beberapa hari) setelah terjadinya

keracunan, antivenom masih bisa menghilangkan nyeri hebat dan gejala sistemik serta mencegah progresivisitas (terutama untuk latrodectisme) nyeri berat hingga berhari-hari.13,17-20 Karakteristik pasien, termasuk tipe gigitan atau sengatan, dapat mempengaruhi keputusan perlu tidaknya mengindikasikan pemberian antivenom. Meskipun penggunaan antivenom saat ini masih kontroversial, namun kemungkinan besar, agen tersebut yang satu-satunya metode yang efektif dalam mengatasi nyeri.21-23 Jika antivenom digunakan, maka sebaiknya pemberiannya dilakukan secara intravena (lebih baik dari IM) agar khasiatnya lebih maksimal.24 Epinephrine (adrenaline) subkutaneus pra-penanganan dapat meningkatkan kenyamanan pasien dengan cara mengurangi insidensi dan tingkat keparahan reaksi antivenom.25 Beberapa laporan kasus dan ahli berbeda pendapat mengenai tingkat keamanan (dan khasiat) antivenom pada pasien hamil dan anak-anak.26-29 Penggunaan opioid dalam menangani keracunan mahluk darat didukung oleh berbagai laporan kasus pada gigitan laba-laba, kelabang, dan reptil termasuk mahluk darat yang mengandung racun neurotoksik (seperti Micrurus).30-35 Pada keracunan neurotoksik, kita harus melakukan pemantauan respirasi secara ketat. Opioid harus diberikan untuk mengatasi rasa nyeri.36 Mekanisme campuran opioid tramadol efektif dalam mengatasi keracunan yang disebabkan oleh semut.37 Sebuah tinjauan sistematis dilakukan pada keracunan Latrodectus yang ditangani dengan penggunaan morphine IV sebagai agen tunggal atau djuvan; dari peninjauan tersebut ditemukan bahwa morphine lebih efektif dalam mengatasi nyeri jika dibandingkan dengan kalsium.38 Data pendahuluan dari model hewan menganjurkan penggunaan opioid dalam penanganan keracunan yang disebabkan oleh kalajengking.39 Hampir semua opioid dapat digunakan untuk mengatasi gigitan dan sengatan mahluk darat. Namun ada yang menganggap bahwa fentanyl memiliki manfaat yang lebih potensial. Efek potensiasi, kemudahan titrasi serta kurangnya produksi histamine, yang menjadikan fentanyl sebagai pilihan yang tepat dalam mengatasi keracunan yang patomekanisme

utamanya menggunakan jalur histamin (contoh sengatan Hymenoptera). Fentanyl juga direkomendasikan sebagai opioid pilihan apabila pemberian antivenom telah dilakukan.17,21,38,40 Fentanyl, seperti pada opioid lainnya, cukup aman digunakan pada kehamilan dan kemungkinan agen ini juga tidak menyerupai morphine, yang dapat mengakibatkan gangguan hemodinamika fetal-plasental pada pasien yang mengalami keracunan.41 Jalur histamin memiliki kontribusi dalam menimbulkan gejala-gejala pada keracunan mahluk darat. Oleh karena itu, kita bisa menggunakan antihistamine (seperti difenhydramine) sebagai salah satu agen untuk menangani sengatan dan gigitan yang disebabkan oleh gigitan dan sengatan mahluk darat.39 Penggunaan antihistamine pada sengatan Hymenoptera sudah dibuktikan pada beberapa laporan kasus. Antihistamine sebaiknya diberikan pada keracunan yang disebabkan oleh kalajengking, ulat bulu dan kelabang.42-46 Selama beberapa dekade terakhir, para peneliti telah merekomendasikan kalsium untuk mengatasi keracunan yang berkaitan dengan nyeri keram otot.47,48 Sejumlah laporan kasus menganjurkan penggunaan kalsium untuk menangani latrodectisme.20,31,49 Sulit untuk menghilangkan penggunaan kalsium karena banyak yang melaporkan bahwa agen ini memiliki efek analgesia (meskipun singkat). Meskipun sejumlah tinjauan sistematis menunjukkan bahwa penggunaan kalsium tidak terlalu signifikan dalam memberikan efek analgesia, namun agen ini dianggap cukup masuk akal digunakan sebagai terapi.38 Beberapa laporan kasus lain menunjukkan bahwa jika dibandingkan dengan kalsium, relaksan otot (terutama golongan benzodiazepine) lebih baik dalam mengatasi keram parah yang berhubungan dengan keracunan yang disebabkan oleh hewan darat.31,38 Meskipun belum ada RCT yang membandingkan antara kalsium dengan relaksan otot, namun beberapa laporan kasus latrodactisme mengindikasikan superioritas diazepam atas preparat kalsium.50 Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan relaksan otot non-benzodiazepine dalam mengatasi keracunan hewan darat (seperti methocarbamol); oleh karena itu agen tersebut tidak direkomendasikan.

Beberapa laporan kasus menunjukkan bahwa NSAID dapat digunakan untuk menangani gigitan serangga seperti laba-laba pertapa cokelat dan tarantula.51,52 Bukti-bukti pendahuluan dari model hewan dan laporan kasus lain menunjukkan peranan NSAID dalam mengatasi keracunan yang disebabkan oleh kalajengking.39,53 Penggunaan NSAID dalam mengatasi gigitan ular tidak dianjurkan, karena kebanyakan racun ular dapat menghambat siklus asam arakidonat (secara teoritis, pemberian NSAID dapat memperburuk perdarahan dan komplikasi ginjal).54 Berdasarkan pertimbangan tingkat keamanan, percobaan terhadap NSAID menunjukkan bahwa jika dibandingkan dengan antivenom, agen ini tidak terlalu efektif dalam mengatasi nyeri yang disebabkan oleh gigitan ular.55 Bukti-bukti penggunaan mengatasi dari laporan dari kasus lainnya mendukung pertimbangan untuk dan anestetik gigitan lokal (seperti lidocaine, laba-laba, mepivicaine) kalajengking,

beberapa

kelabang.44,56-59 Laporan kasus lain mendukung penggunaan anestesia regional blokade Bier untuk mengatasi serangan spesies Lactodectus, namun kita harus waspada terhadap kemungkinan agen ini dalam memperburuk keracunan. Sebuah percobaan acak buta ganda telah menunjukkan bahwa penggunaan kortikosteroid tidak terlalu berperan dalam mengatasi keracunan yang diakibatkan oleh kalajengking.62 Laporan kasus lain menunjukkan bahwa kortikosteroid justru berperan dalam mengatasi gigitan beberapa jenis kelabang, terutama pada pasien yang sudah mengalami sindrom Wells (selulitis eosinofilik).

Ringkasan dan rekomendasi

Lini pertama: fentanyl (dosis awal 50-100 g, lalu dititrasi) Rasional: Antihistamine (seperti diphenhydramine 25-50 mg IV tiap 4-6 jam) Morphine (dosis awal 4-6 mg, lalu titrasi) jika antivenom tidak dapat diberikan pada gejala yang berat Injeksi anestetik lokal (seperti bupivacaine 0,25%) kecuali pada gigitan ular. Kehamilan: Fentanyl (dosis awal 50-100 g, lalu dititrasi)

 Injeksi anestetik lokal (seperti bupivacaine 0,25%) kecuali pada gigitan ular. Pediatrik: Fentanyl (dosis awal 1-2 g/kg IV lalu dititrasi Pertimbangkan penggunaan injeksi anestetik lokal (seperti bupivacaine 0,25%) kecuali pada gigitan ular Kasus khusus: Pemberian antivenom yang berbahan dasar serum: berikan pra-penanganan epinephrine (0,25 mg SC) Keram abdominal atau keram otot lainnya: diazepam (5-10 mg IV tiap 3-4 jam) Keracunan yang tidak disebabkan oleh ular: NSAID (seperti ibuprofen 400600 mg per oral tiap 6-8 jam) Terapi oral yang tepat: oxycodone atau hydrocodone (5-10 mg, keduanya diberikan per oral tiap 4-6 jam