2.

3 Etiologi Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapatdisebabkan oleh beberapa faktor. Secara garis besar etiologi ikterus neonatorumdapat dibagi : 1. Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh, AB0, golongan darahlain, defisiensi enzim G-6-PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis. 2. Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat disebabkan oleh bilirubin, gangguan fungsi hepar,akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-Najjar). Penyebab lain yaitu defisiensi protein.Protein Y dalam hepar yang berperan penting dalam uptake bilirubin ke selhepar. 3. Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkat ke hepar.Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat,sulfafurazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak. 4. Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau diluar hepar.Kelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain. Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu.Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm, yang menyusu, memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan, mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mg/dl, selama minggu ke 3. Jika mereka terus disusui, hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah. Jika mereka dihentikan menyusu, kadar bilirubin serum akan menurun dengan cepat, biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa hari.Penghentian menyusu selama 2-4 hari, bilirubin serum akan menurun dengan cepat, setelah itu mereka dapat menyusu kembali, tanpa disertai timbulnya kembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi, seperti sebelumnya. Bayi ini tidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak pernah dilaporkan. Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan asam lemak rantai panjang,, 2-pregnan-3 tak-teresterifikasi, yang secara kompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase, pada kira-kira70% bayi yang disusuinya. Pada ibu lainnya, susu yang mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya ikterus.Sindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui, tetapi kurang didokumentasikan, antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi, yang diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu. 2.4. Patofisiologi Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan.Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada sel hepar yang terlalu berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia, memendeknya umur eritrosit janin/bayi, meningkatnya bilirubin dari sumber lain, atau terdapatnya peningkatan sirkulasi enterohepatik. Gangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y

berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain, misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksia/hipoksia. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang menderita gangguan ekskresi, misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan saluran empedu intra/ekstra hepatik.Pada derajat tertentu, bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas ini terutama ditemukan pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak ini disebut kernikterus atau ensefalopati biliaris. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl. Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri. Bilirubin indirek akan mudah melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas, berat lahir rendah,hipoksia, hiperkarbia, hipoglikemia, dan kelainan susunan saraf pusat yang terjadi karena trauma atau infeksi. Manifestasi Klinis Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahari.Bayi baru lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mg/dl atau 100 mikro mol/L (1 mg mg/dl = 17,1 mikro mol/L). salah satu cara pemeriksaan derajat kuning pada BBL secara klinis, sederhana dan mudah adalah dengan penilaian menurut Kramer (1969). Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung,dada, lutut dan lain-lain. Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuning.Penilaian kadar bilirubin pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengan tabel yang telah diperkirakan kadar bilirubinnya. Gejala utamanya adalah kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa.Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala: Dehidrasi-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya: kurang minum,muntah-muntah) Pucat-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis.Ketidakcocokan golongan darah ABO, rhesus, defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular. Trauma lahir -Bruising, sefalhematom (peradarahn kepala), perdarahan tertutup lainnya. Pletorik (penumpukan darah)-Polisitemia, yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat, bayi KMK Letargik dan gejala sepsis lainnya Petekiae (bintik merah di kulit)-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital, sepsis atau eritroblastosis Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksikongenital, penyakit hati Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa) Omfalitis (peradangan umbilikus) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus).

Feses dempul disertai urin warna coklat Pikirkan ke arah ikterus obstruktif, selanjutnya konsultasikan ke bagian hepatologi. Diagnosis Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantu dalam menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi. Termasuk dalam hal ini anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah, riwayat transfusi tukar atau terapi sinar pada bayi sebelumnya. Disamping itu faktor risiko kehamilan dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterus/hiperbilirubinemia pada bayi. Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan komplikasi, persalinan dengan tindakan/komplikasi, obat yang diberikan pada ibu selama hamil/persalinan, kehamilan dengan diabetes melitus, gawat janin, malnutrisi intrauterin, infeksi intranatal, dan lain-lain. Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian. Ikterus yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri. Pada bayi dengan peninggian bilirubin indirek, kulit tampak berwarna kuning terang sampai jingga, sedangkan pada penderita dengan gangguan obstruksi empedu warna kuning kulit terlihat agak kehijauan. Perbedaan ini dapat terlihat pada penderita ikterus berat, tetapi hal ini kadang-kadang sulit dipastikan secara klinis karena sangat dipengaruhi warna kulit. Penilaian akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar. Selain kuning, penderita sering hanya memperlihatkan gejala minimal misalnya tampak lemah dan nafsu minum berkurang. Keadaan lain yang mungkin menyertai ikterus adalah anemia, petekie, pembesaran lien dan hepar, perdarahan tertutup, gangguan nafas, gangguan sirkulasi, atau gangguan syaraf. Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat. Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan yang erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut. Ikterus yang timbul hari pertama sesudah lahir, kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas golongan darah (ABO, Rh atau golongan darah lain). Infeksi intra uterin seperti rubela, penyakit sitomegali, toksoplasmosis, atau sepsis bakterial dapat pula memperlihatkan ikterus pada hari pertama. Pada hari kedua dan ketiga ikterus yang terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik, tetapi harus pula dipikirkan penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah, infeksi kuman, polisitemia, hemolisis karena perdarahan tertutup, kelainan morfologi eritrosit (misalnya sferositosis), sindrom gawat nafas, toksositosis obat, defisiensiG-6-PD, dan lain-lain. Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkin merupakan kuning karena ASI atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert, bayi dari ibu penderita diabetes melitus, dan lain-lain. Selanjutnya ikterus setelah minggu pertama biasanya terjadi pada atresia duktus koledokus, hepatitis neonatal, stenosis pilorus, hipotiroidisme, galaktosemia, infeksi post natal, dan lain-lain. 2.7. Diagnosis Banding Ikterus yang terjadi pada saat lahir atau dalam waktu 24 jam pertamakehidupan mungkin sebagai akibat eritroblastosis foetalis, sepsis, penyakit inklusisitomegalik, rubela atau toksoplasmosis kongenital. Ikterus pada bayi yangmendapatkan tranfusi selama dalam uterus, mungkin ditandai oleh proporsi bilirubin bereaksi-langsung yang luar biasa tingginya. Ikterus yang baru timbul pada hari ke 2 atau hari ke 3, biasanya bersifat fisiologik, tetapi dapat pulamerupakan manifestasi ikterus yang

lebih parah yang dinamakanhiperbilirubinemia neonatus. Ikterus nonhemolitik familial (sindroma Criggler- Najjar) pada permulaannya juga terlihat pada hari ke-2 atau hari ke-3. Ikterusyang timbul setelah hari ke 3, dan dalam minggu pertama, harus dipikirkankemungkinan septikemia sebagai penyebabnya; keadaan ini dapat disebabkan olehinfeksi-infeksi lain terutama sifilis, toksoplasmosis dan penyakit inklusi13

sitomegalik. Ikterus yang timbul sekunder akibat ekimosis atau hematomaekstensif dapat terjadi selama hari pertama kelahiran atau sesudahnya, terutama pada bayi prematur. Polisitemia dapat menimbulkan ikterus dini.Ikterus yang permulaannya ditemukan setelah minggu pertama kehidupan,memberi petunjuk adanya, septikemia, atresia kongenital saluran empedu,hepatitis serum homolog, rubela, hepatitis herpetika, pelebaran idiopatik duktuskoledoskus, galaktosemia, anemia hemolitik kongenital (sferositosis) ataumungkin krisis anemia hemolitik lain, seperti defisiensi enzim piruvat kinase danenzim glikolitik lain, talasemia, penyakit sel sabit, anemia non-sperosit herediter),atau anemia hemolitik yang disebabkan oleh obat-obatan (seperti pada defisiensikongenital enzim-enzim glukosa-6-fosfat dehidrogenase, glutation sintetase,glutation reduktase atau glutation peroksidase) atau akibat terpapar oleh bahan- bahan lain.Ikterus persisten selama bulan pertama kehidupan, memberi petunjuk adanya apa yang dinamakan inspissated bile syndrome (yang terjadi menyertai penyakit hemolitik pada bayi neonatus), hepatitis, penyakit inklusi sitomegalik,sifilis, toksoplasmosis, ikterus nonhemolitik familial, atresia kongenital saluranempedu, pelebaran idiopatik duktus koledoskus atau galaktosemia. Ikterus inidapat dihubungkan dengan nutrisi perenteral total. Kadang-kadang ikterusfisiologik dapat berlangsung berkepanjangan sampai beberapa minggu, seperti pada bayi yang menderita penyakit hipotiroidisme atau stenosis pilorus.Tanpa mempersoalkan usia kehamilan atau saat timbulnya ikterus,hiperbilirubinemia yang cukup berarti memerlukan penilaian diagnostik yanglengkap, yang mencakup penentuan fraksi bilirubin langsung (direk) dan tidak langsung (indirek) hemoglobin, hitung leukosit, golongan darah, tes Coombs dan pemeriksaan sediaan apus darah tepi. Bilirubinemia indirek, retikulositosis dansediaan apus yang memperlihatkan bukti adanya penghancuran eritrosit, memberi petunjuk adanya hemolisis; bila tidak terdapat ketidakcocokan golongan darah,maka harus dipertimbangkan kemungkinan adanya hemolisis akibatnonimunologik. Jika terdapat hiperbilirubinemia direk, adanya

hepatitis, kelainanmetabolisme bawaan, fibrosis kistik dan sepsis, harus dipikirkan sebagai suatu14 kemungkinan diagnosis. Jika hitung retikulosit, tes Coombs dan bilirubin direk normal, maka mungkin terdapat hiperbilirubinemia indirek fisiologik atau patologik. 2.8. Penatalaksanaan I. Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal, sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan penyebabnya. Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974, yaitu :A. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai berikut :- Inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan lain.- Infeksi intrauterin (oleh virus, toksoplasma, lues dan kadang-kadang bakteri).- Kadang-kadang oleh defisiensi G-6-PD.Pemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu : Kadar bilirubin serum berkala Darah tepi lengkap Golongan darah ibu dan bayi Uji coombs Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD, biakan darah atau biopsihepar bila perlu.B. Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir Biasanya ikterus fisiologis Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh ataugolongan lain. Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin cepat,misalnya melebihi 5 mg%/24 jam. Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis, perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain). Hipoksia. Sferositosis, eliptositosis dan lain-lain. Dehidrasi asidosis. Defisiensi enzim eritrosit lainnya.Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat, dapat dilakukan pemeriksaan daerah tepi, pemeriksaan kadar bilirubin berkala, pemeriksaan penyaring enzim G-6PD dan pemeriksaan lainnya bila perlu.C. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama - Biasanya karena infeksi (sepsis). - Dehidrasi asidosis. - Difisiensi enzim G-6-PD. - Pengaruh obat. - Sindrom Criggler-Najjar. - Sindrom Gilbert.D. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya- Biasanya karena obstruksi.- Hipotiroidisme.- breast milk jaundice16 - Infeksi.- Neonatal hepatitis.- Galaktosemia.- Lain-lain.Pemeriksaan yang perlu dilakukan :- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala.- Pemeriksaan darah

tepi.- Pemeriksaan penyaring G-6-PD.- Biakan darah, biopsi hepar bila ada indikasi.Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan penyebab.Penyinaran dapat dilakukan dengan:1.Pertimbangkan terapi sinar pada:-NCB (neonatus cukup bulan) SMK (sesuai masakehamilan) sehat : kadar bilirubin total > 12 mg/dL-NKB (neonatus kurang bulan) sehat : kadar bilirubin total >10 mg/dL2.Pertimbangkan tranfusi tukar bila kadar bilirubin indirek > 20mg/dL3.Terapi sinar intensif -Terapi sinar intensif dianggap berhasil, bila setelah ujian penyinaran kadar bilirubin minimal turun 1 mg/dL. 2 Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologissesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernicterus. Ikterusyang kemungkinan besar menjadi patologis yaitu :1.Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama.2.Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 12,5 mg% pada neonatus cukup bulan dan 10 mg% pada neonatus kurang bulan. 3.Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mg%/hari.4.Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama.5.Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik, infeksi ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui.6.Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg%.II. PencegahanIkterus dapat dicegah dan dihentikan peningkatannya dengan :1.Pengawasan antenatal yang baik.2.Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masakehamilan dan kelahiran, misalnya sulfafurazole, novobiosin, oksitosin danlain-lain.3.Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus.4.Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus.5.Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir.6.Pemberian makanan yang dini.7.Pencegahan infeksi.III. Mengatasi hiperbilirubinemiaMempercepat proses konjugasi, misalnya dengan pemberian fenobarbital.Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer sehingga konjugasi dapat dipercepat.Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu 48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti. Mungkin lebih bermanfaat biladiberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan.Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi.Contohnya yaitu pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang bebas.Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 ml/kgBB. Albumin biasanya diberikan sebelum tranfusi tukar dikerjakan oleh karena albumin akanmempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan dengan tranfusi tukar.Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar sebagai sumber energi. Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi. Walaupun fototerapidapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat, cara ini tidak dapatmenggantikan tranfusi tukar pada proses hemolisis berat. Fototerapi dapatdigunakan untuk pra dan pascatranfusi tukar.Tranfusi tukar Pada umumnya tranfusi tukar dilakukan dengan indikasi sebagai berikut : Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek 20 mg% Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat, yaitu 0,3-1 mg%/jam. Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung.

Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat < 14 mg% dan uji Coombs direk positif.Sesudah tranfusi tukar harus diberi fototerapi. Bila terdapat keadaanseperti asfiksia perinatal, distres pernafasan, asidosis metabolik, hipotermia, kadar protein serum kurang atau sama dengan 5 g%, berat badan lahir kurang dari 1.500gr dan tanda-tanda gangguan susunan saraf pusat, penderita harus diobati seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya.IV. Pengobatan umumBila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan perawatan yang baik. Hal lain yang perlu diperhatikan yaitu pemberian makananyang dini dengan cairan dan kalori cukup dan iluminasi kamar bersalin dan bangsal bayi yang baik.V. Tindak lanjutBahaya hiperbilirubinemia yaitu kernicterus. Oleh karena itu terhadap bayi yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sebagai berikut :1. Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan2. Penilaian berkala pendengaran3. Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa 2.9. Prognosis Hiperbilirubinemia baru akan berpengaruh buruk apabila bilirubin indirek telah melalui sawar darah otak. Pada keadaan ini penderita mungkin menderita kernikterus atau ensefalopati biliaris. Gejala ensefalopati biliaris ini dapat segera terlihat pada masa neonatus atau baru tampak setelah beberapa lama kemudian. Pada masa neonatus gejala mungkin sangat ringan dan hanya memperlihatkan gangguan minum, latergi dan hipotonia. Selanjutnya bayi mungkin kejang, spastik dan ditemukan epistotonus. Pada stadium lanjut mungkin didapatkan adanya atetosis disertai gangguan pendengaran dan retardasi mental di hari kemudian.Dengan memperhatikan hal di atas, maka sebaiknya pada semua penderita hiperbilirubinemia dilakukan pemeriksaan berkala, baik dalam hal pertumbuhan fisis dan motorik, ataupun perkembangan mental serta ketajaman pendengarannya.