Wabah Infeksi chelonae Mycobacterium Terkait dengan tinta tato

ABSTRAK

Latar belakang Pada Januari 2012, atas dasar laporan awal dari dokter kulit, peneliti mulai menyelidiki wabah infeksi Mycobacterium chelonae di kulit dan jaringan lunak yang terkait dengan tato di Rochester, New York. Tujuan utamanya adalah untuk mengidentifikasi perkembangan, penyebab, dan bentuk penularan wabah dan untuk mencegah kasus-kasus infeksi ini lebih lanjut.

Metode Kami menganalisis data dari wawancara terstruktur dengan pasien, histopatologis pengujian kulit-biopsi spesimen, asam-cepat noda basil, dan budaya mikroba dan pengujian antimikroba kerentanan. Kami juga melakukan sekuensing DNA, berdenyut-bidang elektroforesis gel (PFGE), budaya tinta dan bahan yang digunakan dalam persiapan dan kemasan tinta, penilaian sumber air dan kran di salon tato, dan penyelidikan produsen tinta. Hasil Antara Oktober dan Desember 2011, sebuah, terus-menerus mengangkat, eritematosa ruam di tato daerah dikembangkan di 19 orang (13 laki-laki dan 6 perempuan) dalam waktu 3 minggu setelah mereka menerima tato dari satu seniman yang menggunakan tinta abu-abu premixed, kejadian tertinggi terjadi onset tato dan ruam pada bulan November (akuntansi untuk 15 dan 12 patients, masing-masing). Rata-rata usia pasien adalah 35 tahun (kisaran, 18 sampai 48). Kulit-biopsi spesimen, yang diperoleh dari 17 pasien, menunjukkan kelainan dalam semua 17, dengan M. chelonae terisolasi dari 14 dan dikonfirmasi dengan cara sekuensing DNA. PFGE Analisis menunjukkan pola dibedakan dalam 11 isolat klinis dan salah satu dari tiga belum dibuka botol tinta premixed. Delapan belas dari 19 pasien diobati dengan antibiotik yang tepat, dan kondisi mereka membaik. Kesimpulan Tinta premixed adalah sumber umum dari infeksi pada wabah ini. Ini mencari-

temuan menyebabkan penarikan kembali oleh produsen.

Sejak tahun 2003, semakin banyak publikasikan laporan kasus telah dihubungkan tato dengan infeksi lokal karena atipikal mikobakteri. Mycobacteriumchelonae adalah cepat tumbuh bentuk mikobakteri nontuberculous; keseluruhan, itu adalah penyebab umum dari kulit infeksi. Kami menjelaskan penyelidikan dari wabah yang melibatkan 19 orang dengan dugaan M. chelonae infeksi setelah menerima tato dari satu seniman yang menggunakan tinta premixed yang terkontaminasi sebelum distribusi. Serangan Sebelumnya dikaitkan dengan pengenceran dan contamination tinta di salon tato.

Metode Indeks Pasien Pada tanggal 4 Januari 2012, kami dan rekan-rekannya di Monroe County Departemen Kesehatan Masyarakat menjadigan menyelidiki wabah atas dasar suatu laporan dari dokter kulit pembangunan dari ruam granulomatosa gigih di lengan orang yang telah menerima tato di daerah itu pada bulan Oktober 2011. Ini pasien indeks adalah previmenerus sehat 20-tahun pria yang memiliki sejarah tato beberapa tanpa masalah kesehatan. Dia diperlakukan tidak berhasil dengan glucocorticoids oleh penyedia layanan kesehatan primer sebelum menjadi dirujuk ke dokter kulit. Histopatologi examinasi dan budaya dari spesimen biopsi con-

menguat kehadiran M. chelonae. Epidemiologi Investigasi Setelah wawancara dengan pasien indeks, investigators di Monroe County Departemen Kesehatan Masyarakat belajar bahwa reaksi yang sama memiliki dikembangkan pada orang lain yang telah diperoleh-tat Toos dari artis yang sama pada tato yang sama parlor. Selama kunjungan situs, peneliti mewawancarai artis tato dan belajar bahwa sejak Mei 2011, ia telah menggunakan, baru tangan-dicampur, diencerkan tinta hitam (mencuci abu-abu) yang berisi pigmen, disdigarap air, witch hazel, dan gliserin. Mencuci Gray digunakan untuk mencapai shading dan tiga-dimensi kualitas tato, yang merupakan komponen menonjol dari potret dan tato fotografi, yang skrrently populer. Menurut artis, produsen diluted tinta hitam dengan air suling sebelum kemasan dan pengiriman tinta. Ini tinta premixed itu dikemas dalam tiga kekuatan dilusi per set: 30%, atau cahaya, mencuci (yaitu, pengenceran terbesar); mencuci 60%, atau media, (yaitu, menengah Dilution), dan 90%, atau gelap, mencuci (yaitu, cairan sedikit). Para seniman tato awalnya dibeli tinta di April 2011 di pameran dagang tato di Arizona, dan ia kemudian memerintahkan tambahan pasokan. ProdSLT pelabelan tidak mengandung nomor lot atau unik manufaktur identifikasi. Dia berhenti menggunakan tinta premixed pada bulan Desember 2011. Untuk mengidentifikasi kasus infeksi, sejumlah langkah diambil. Pertama, patologi daerah labora-

tory digunakan oleh dermatologists banyak yang waspada terhadap melaporkan setiap kasus tinta terkait granulomatosa reaksi. Kedua, daftar pelanggan yang tato antara Mei dan Desember 2011 adalah diperoleh dari seniman tato. Artis tidak memelihara catatan rinci yang mencakup jenis tinta yang digunakan dengan pelindung masing-masing. Ketiga, semua salon tato lokal dalam Monroe County adalah diidentifikasi, dihubungi melalui telepon, dan tanya tentang produk tinta yang digunakan dalam pendirian mereka serta setiap laporan penyakit rashlike. Tidak parlor lain yang digunakan ini tinta premixed, dan tidak ada ruamseperti penyakit dilaporkan. Akhirnya, terkena patrons dihubungi melalui telepon dan antardilihat, dengan menggunakan kuesioner standar, tentang menerima tato dan setiap selanjutnya ruamseperti penyakit. Suatu penilaian kesehatan lingkungan menunjukkaned bahwa praktik terbaik secara umum diamati pada ruang tamu di mana pasien indeks menerima gelar tatjuga, dan tidak ada kekhawatiran tentang kebersihan dicatat. Secara khusus, para seniman menggunakan instrumen steril, memakai sarung tangan sekali pakai yang bersih, menuangkan tinta ke sekali pakai kontainer, dan memberikan yang sesuai aftercare ke situs tato. Yang penting, tidak ada dilution atau pencampuran tinta di ruang tamu terjadi, dan artis menghindari kontaminasi tinta dari keran air di fasilitas tersebut. Praktek-praktek yang conmenguat oleh semua pelanggan diwawancarai. The Food and Drug Administration (FDA) dispected produsen yang berbasis di Arizona dan dis-

tributor tinta. FDA mengumpulkan sampel tinta dan bahan yang digunakan dalam persiapan-nya tion dan kemasan, dan Centers for Disease Pengendalian dan Pencegahan (CDC) berbudaya mereka. Klinis temuan dalam semua kecuali dua pasien dievaluasi di University of Rochester Medical Center; dari dua pasien dengan menemukantemuan yang tidak dievaluasi, salah satu memiliki tindak lanjut di lain negara dan evaluasi lain menurun dan pengobatan. Pasien dievaluasi oleh dermatologists, yang melakukan biopsi kulit tato lesi, spesimen jaringan kemudian dikirim untuk histologis dan analisis mikrobiologis. Pasien dirujuk ke seorang ahli penyakit menular-untuk tindak lanjut perawatan dan menawarkan terapi empiris dengan agen antimikroba yang sesuai. Histologis dan mikrobiologis Investigasi Penelitian laboratorium dilakukan di University of Rochester Medical Center, para Wadssenilai Pusat dari New York State Departemen Kesehatan, dan CDC. Sampel dari klinis isolat, salah satu membuka botol 60% premixed abu-abu tinta mencuci dan tiga botol belum dibuka (satu containing 30% mencuci, satu mencuci 60% mengandung, dan satu mengandung mencuci 90%), dan air dan penyeka dari kran (biofilm) yang diajukan untuk berbagai mikrobiologis tes, termasuk asam-cepat basil smear, budaya dan antimikroba sensitivity profil, sekuensing DNA, dan berdenyut-bidang gel elektroforesis (PFGE), menurut standard protokol.

15-20

Hasil Epidemiologi Investigasi Dalam wabah infeksi M.chelonae associated dengan tato, 19 kasus yang diidentifikasi: 14 conkasus menguat, 4 kemungkinan kasus, dan 1 diduga kasus (lihat Tabel S1 di Tambahan yang Appendix, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org). Berdasarkan daftar 167 pelanggan disediakan oleh seniman tato, tingkat serangan diberkerut dari nol selama periode dari Mei hingga Agustus ke puncak 65% pada bulan November (Gbr. 1). Ruam yang terbatas pada area kulit tato dengan tinta abu-abu premixed (Gambar 2). Itu Rata-rata usia 13 pria dan 6 wanita dengan Infeksi M.chelonae adalah 35 tahun (kisaran, 18 sampai 48).

Histologis dan mikrobiologis Investigasi Spesimen biopsi diperoleh dari 17 dari 19 pasien: infiltrat lymphohistiocytic jarang dalam dermis atas yang diamati pada 12 specimens, granuloma pada 5, dan asam-cepat organisme dalam 2 (Gbr. S1 di Lampiran Tambahan). M. chelonae diisolasi di 14 dari 17 jaringan spesimen dan dikonfirmasi oleh sekuensing DNA. Antimikroba kerentanan penelitian untuk atypical mikobakteri tidak secara rutin dilakukan di Amerika Serikat, namun, studi ini dilakukan dalam dua pasien. Pada pasien pertama,

M. chelonae adalah sensitif terhadap klaritromisin, Doxycycline, dan linezolid, memiliki sensitivitas menengahity terhadap ciprofloxacin, dan tahan terhadap cefoxitin. Pada pasien kedua, M.chelonae adalah sensitif terhadap klaritromisin dan doksisiklin, memiliki perantara kepekaan terhadap linezolid, dan tahan terhadap ciprofloxacin dan cefoxitin.

Gambar 1. Epidemi Curve untuk Tattoo-Associated Infeksi dan Tingkat Serangan di antara 167 Patrons dari Parlor Tattoo, Menurut Bulan Kejadian, 2011. Timbulnya ruam terjadi 1 sampai 3 minggu setelah menerima tato. Dalam satu kasus, tato terjadi pada bulan September atau Oktober dan ruam dimulai pada bulan Oktober.

Hasil CDC mengkonfirmasi isolasi M.chelonae dan menunjukkan PFGE dibedakan Pola 11 isolat klinis dan salah satu dari tiga belum dibuka botol tinta (yaitu, mencuci abu-abu 30%) (Gbr. S2 dalam Lampiran Tambahan). M.chelonae tidak terisolasi dari air atau keran di salon tato. Infeksi-Control Tindakan Kami mengumpulkan botol sisa premixed tinta dari salon tato. Kami juga memberikan information dan pendidikan untuk kedua seniman tato dan pelanggan di pameran dagang tato besar host di Rochester, New York. Materi yang diberikan dalamcluded informasi tentang New York State hukum, yang larangan tato orang lebih muda dari 18 tahun usia, terlepas dari apakah izin orang tua adalah

diberikan, tato praktik terbaik, termasuk penggunaan produk steril dan teknik aseptik serta sesuai aftercare, risiko yang terkait dengan tato, tanda-tanda reaksi dari tato, dan langkah yang harus diambil jika reaksi terhadap tato terjadi. CDC mengeluarkan peringatan nasional tentang wabah. Produsen secara sukarela mengingat tinta. Terapi antimikroba yang sesuai (macrolides pada awalnya, berdasarkan rekomendasi dari laporan kasus yang relevan sebelumnya, dan kemudian macrolides, doxycycline, atau keduanya, sekali sensitivitas yang tersedia) dimulai pada 18 dari 19 patients, dan kondisi mereka membaik, meskipun kecepatan pemulihan dalam setiap pasien bervariasi.

Diskusi Dalam wabah di Rochester, New York, cutaneous M. Infeksi chelonae dikembangkan di 19 pelanggan dari salon tato, dengan konfirmasi budaya di 14, setelah tato dilakukan dengan penggunaan premixed tinta abu-abu diproduksi di Arizona. Itu epidemiologi, histologis, dan mikrobiologis evidence terlibat tinta, bukan praktek yang tattoo ruang tamu, sebagai sumber umum infeksi. Penelitian sebelumnya telah mengaitkan M. chelonae ke prosedur lainnya. 20-24 Namun, hanya di masa lalu dekade mengalami infeksi kulit dengan nontuber-

culous mikobakteri telah dikaitkan dengan tatoing, dengan Wolf dan Wolf menggambarkan kasus pertama pada tahun 2003. 1 Menurut laporan mereka, budaya yang negatif, namun polymerase chain-reaksi-analisis mengkonfirmasi diagnosis, mereka tidak mampu untuk conmengencangkan spesies mikobakteri. Goldman et al. melaporkan pada serangkaian kasus yang melibatkan 48 pasien dengan M. Infeksi chelonae terkait dengan tato pada Perancis. 5 Dalam wabah itu, M. chelonae diisolasi pada 13 pasien, tidak ada analisis PFGE dilakukan. M. chelonae diisolasi dari dibuka, tetapi tidak belum dibuka, botol tinta. Di Amerika Serikat, Drage et al. menggambarkan sebuah wabah M. chelonae infeksi yang melibatkan 6 pasien dengan tato. 4 Di bahwa rangkaian kasus, budaya dikonfirmasi M. chelonae infeksi pada 3 pasien. Studi sebelumnya, meskipun tidak spesifik pengujianCally untuk mikobakteri, telah menunjukkan bahwa belum dibuka stok botol tinta tato mungkin mengandung bakteri yang bersifat patogen pada manusia meskipun klaim dari kemandulan. 25 Dalam studi saat ini, mikobakteri adalah terdeteksi di kedua botol dibuka dan belum dibuka tinta. Temuan ini menunjukkan bahwa mungkin mikobakteri

yang lain kontaminan potensial, terutama jika tinta diencerkan dengan air steril sebelum Kecamabution. Keterbatasan utama dari penelitian ini adalah kurangnya catatan rinci tentang pelanggan dari tatterlalu salon, yang mempengaruhi penilaian exposure. Para seniman tato itu pasti tentang yang diterima patron yang batch tinta dan tentang pengenceran tinta abu-abu premixed digunakan. Tampaknya masuk akal untuk menduga bahwa batch pertama digunakan selama periode paparan sebelumnya, karena tidak ada kasus infeksi dikembangkan sampai Oktober; ini menunjukkan bahwa hanya batch kedua adalah contaminated. Kemungkinan kasus diabaikan adalah diminimalkan melalui upaya surveilans aktif dilakukan oleh departemen kesehatan masyarakat. Temuan kami memiliki setidaknya dua implikasi. Pertama, karena tato telah menjadi lebih populer dari waktu ke waktu, kejadian kulit mycobacInfeksi terial dapat dianggap remeh, mengingat kurangnya kedua pengujian rutin dan mandat pelaporan. Kedua, walaupun kontaminasi di tatterlalu panti telah terlibat dalam sebelumnya keluaristirahat, investigasi kami dari wabah ini menunjukkan bahwa tinta premixed terkontaminasi sebelum distribusition menimbulkan risiko bagi kesehatan masyarakat, yang mungkin nyarankanGest perlunya pengawasan ditingkatkan tidak hanya tato tetapi juga tinta yang digunakan dalam tato untuk menjamin keselamatan publik.