Nama : Ria Dianty Mudzakir NPM : 2008730106

1. Koreksi PRC Packed cells merupakan komponen yang terdiri dari eritrosit yang telah dipekatkan dengan memisahkan komponen-komponen yang lain. Packed cells banyak dipakai dalam pengobatan anemia terutama talasemia, anemia aplastik, leukemia dan anemia karena keganasan lainnya. Pemberian transfusi bertujuan untuk memperbaiki oksigenasi jaringan dan alat-alat tubuh. Packed red cell diperoleh dari pemisahan atau pengeluaran plasma secara tertutup atau septik sedemikian rupa sehingga hematokrit menjadi 75-80% dan Hb 24gr/dl. Pack Red cell berisi 240-340ml. Untuk menaikkan kadar Hb sebanyak 1 gr/dl diperlukan PRC 4 ml/kgBB atau 1 unit dapat menaikkan kadar hematokrit 3-5 %. Indikasi transfuse darah Perdarahan akut sampai Hb < 8gr% atau Ht < 30%. Pada orang tua, kelainan paru, kelainan jantung Hb <10g/dl Bedah mayor kehilangan darah >20% volum darah. Hb (Hb normal -Hb pasien) x BB x 3 Ket : -Hb normal : Hb yang diharapkan atau Hb normal -Hb pasien : Hb pasien saat ini

Kebutuhan darah (ml) :

2. Koreksi Whole Blood Darah lengkap mempunyai komponen utama yaitu eritrosit, darah lengkap juga mempunyai kandungan trombosit dan faktor pembekuan labil (V, VIII). Dapat bertahan dalam suhu 42C. Darah lengkap berguna untuk meningkatkan jumlah eritrosit dan plasma secara bersamaan. Hb meningkat 0,90,12 g/dl dan Ht meningkat 3-4 % post transfusi 450 ml darah lengkap. Tranfusi darah lengkap hanya untuk mengatasi perdarahan akut dan masif, meningkatkan dan mempertahankan proses pembekuan. Indikasi : Penggantian volume pada pasien dengan syok hemoragi, trauma atau luka bakar

Pasien dengan perdarahan masif dan telah kehilangan lebih dari 25% dari volume darah total.

a) Darah Segar Yaitu darah yang baru diambil dari donor sampai <48 jam sesudah pengambilan. Keuntungan pemakaian darah segar ialah faktor pembekuannya masih lengkap termasuk faktor labil (V dan VIII) dan fungsi eritrosit masih relatif baik. Kerugiannya sulit diperoleh dalam waktu yang tepat karena untuk pemeriksaan golongan, reaksi silang dan transportasi diperlukan waktu lebih dari 4 jam dan resiko penularan penyakit relatif banyak. b) Darah Baru Yaitu darah yang disimpan antara < 6 hari sesudah diambil dari donor. Faktor pembekuan disini sudah hampir habis, dan juga dapat terjadi peningkatan kadar kalium, amonia, dan asam laktat. c) Darah Simpan Darah yang disimpan 35 hari. Keuntungannya mudah tersedia setiap saat, bahaya penularan dan sitomegalovirus hilang. Sedang kerugiaannya ialah faktor pembekuan terutama faktor V dan VIII sudah habis. Kemampuan transportasi oksigen oleh eritrosit menurun. Kadar kalium, amonia, dan asam laktat tinggi. Rumus kebutuhan whole blood Hb (Hb normal -Hb pasien) x BB x 6

3. Koreksi FFP Dibuat dengan cara pemisahan plasma dari darah segar dan langsung dibekukan pada suhu -60C. Pemakaian yang paling baik untuk menghentikan perdarahan (hemostasis). Fresh frozen plasma (FFP) mengandung semua protein plasma (faktor pembekuan), terutama faktor V dan VIII. FFP biasa diberikan setelah transfusi darah masif, setelah terapi warfarin dan koagulopati pada penyakit hepar. Setiap unit FFP biasanya dapat menaikan masing-masing kadar faktor pembekuan sebesar 2-3% pada orang dewasa. Sama dengan PRC, saat hendak diberikan pada pasien perlu dihangatkan terlebih dahulu sesuai suhu tubuh. Efek samping berupa urtikaria, menggigil, demam, hipervolemia.

Indikasi : - Mengganti defisiensi faktor IX (hemofilia B) Neutralisasi hemostasis setelah terapi warfarin bila terdapat perdarahan yang mengancam nyawa. Adanya perdarahan dengan parameter koagulasi yang abnormal setelah transfusi

massif - Pasien dengan penyakit hati dan mengalami defisiensi faktor pembekuan Rumus kebutuhan FFP Hb (Hb normal -Hb pasien) x BB x 10

4. Koreksi Trombosit Pemberian trombosit seringkali diperlukan pada kasus perdarahan yang disebabkan oleh kekurangan trombosit. Transfusi trombosit terbukti bermanfaat menghentikan perdarahan karena trombositopenia. Komponen trombosit mempunyai masa simpan sampai dengan 3 hari. Indikasi pemberian komponen trombosit ialah : Setiap perdarahan spontan atau suatu operasi besar dengan jumlah trombositnya kurang dari 50.000/mm3. Misalnya perdarahan pada trombocytopenic purpura, leukemia, anemia aplastik, demam berdarah, DIC dan aplasia sumsum tulang karena pemberian sitostatika terhadap tumor ganas. Splenektomi pada hipersplenisme penderita talasemia maupun hipertensi portal juga memerlukan pemberian suspensi trombosit prabedah. Macam sediaan: Platelet Rich Plasma (plasma kaya trombosit) Platelet Rich Plasma dibuat dengan cara pemisahan plasma dari darah segar. Penyimpanan 34C sebaiknya 24 jam. Platelet Concentrate (trombosit pekat) Kandungan utama yaitu trombosit, volume 50 ml dengan suhu simpan 202C. Berguna untuk meningkatkan jumlah trombosit. Peningkatan post transfusi pada dewasa rata-rata 5.000-10.000/ul. Rumus Transfusi Trombosit

BB x 1/13 x 0.3

5. Koreksi natrium Ekskresi air hampir selalu disertai oleh ekskresi natrium baik lewat urin, tinja atau keringat, karena itu terapi kekurangan air (dehidrasi) selalu diberikan cairan yang mengandung natrium. Natrium berperan memelihara tekanan osmotic dan volume cairan ekstraseluler dan natrium sebagian besar (84%) berada di cairan ekstraselular. Kebutuhan natrium perhari sekitar 50-100 mEq atau 3-6 gram sebagai NaCl. Keseimbangan natrium diatur terutama oleh ginjal. Berat atom Na=23 dengan muatan listrik 1. Nilai normal natrium 135-145 mEq/L HIPONATREMIA Hiponatremia adalah sebuah gangguan elektrolit (gangguan pada garam dalam darah) dimana konsentrasi natrium dalam plasma lebih rendah dari normal, khususnya di bawah 135 meq/L. Hipertonik hiponatremia disebabkan oleh penyerapan air yang ditarik oleh osmol seperti glukosa ( hiperglikemia atau diabetes ) atau manitol ( infus hipertonik ). Hiponatremia isotonik, lebih sering disebut pseudohiponatremia kesalahan laboraturium karena hipertrigliseridemia atau hiperparaproteinemia. Hiponatremia hipotonik sejauh ini merupakan jenis yang paling umum. Hiponatremia hipotonik dikategorikan dalam 3 cara berdasarkan status volume pasien darah. a) Hipervolemik hiponatremia dimana ada penurunan volume sirkulasi efektif walaupun volume total tubuh meningkat. Volume menurun beredar efektif menstimulasi pelepasan ADH yang menyebabkan retensi air. Hipervolemik hiponatremia yang paling umum akibat dari gagal jantung kongensif, gagal hati atau penyakit ginjal. b) Euvolemik hiponatremia dimana peningkatan ADH sekunder baik fisiolagis namun rilis ADH yang berlebihan ( seperti mual atau sakit parah ) atau disebabkan oleh sekresi yang tidak pantas dan non- fisiologis ADH, yaitu sindrom hipersekresi hormon antidiuretik tidak pantas ( SIADH ).

c) Hiponatremia hipovolemik dimana sekresi ADH dirangsang oleh depresi volume. gejala hiponatremia adalah mual dan muntah, sakit kepala, kebingungan, kelesuan, kelelahan, kehilangan nafsu makan, gelisah dan iritabilitas, kelemahan otot, kejang, kram, penurunan kesadaran atau koma. Kehilangan Na total = 0,6 x BB x ( 136 kadar Na plasma ) HIPERNATREMIA Hipernatremia (kadar natrium darah yang tinggi) adalah suatu keadaan dimana kadar natrium dalam darah lebih dari 145 mEq/L darah. Penyebab : fungsi ginjal yang abnormal, diare, muntah, demam, keringat yang berlebihan Gejala : kebingungan, lesu, lemah, kejang otot, kejang seluruh tubuh, koma, kematian. Rumus : x cairan yang dibutuhkan (BB X 0,6) = liter Diberikan setengahnya dalam 10 jam bisa memakai N4, Dex 5%, atau RL. Bila memakai Dex 5% cek gula darah dan elektrolit dicek tiap 4 jam.

6. Koreksi Kalium Sebagian besar K terdapat di sel (150mEq/L). pembedahan menyebabkan katabolisme jaringan dan mobilisasi kaliu pada hari-hari pertama dan kedua. Kebutuhan kalium rutin sekitar 0,5mEq/kgBB/hari. Kemampuan ginjal menahan kalium sangat rendah. Kadar kalium plasma hanya 2% dari total K tubuh. Fungsi K ialah merangsang saraf-otot, menghantarkan impuls listrik, membantu utilisasi O2, asam-amino, glikogen, dan pembentukan sel. Kadar K serum normal 3-5mEq/L. HIPOKALEMIA Hipokalemia (kadar kalium yang rendah dalam darah) adalah suatu keadaan dimana konsentrasi kalium dalam darah kurang dari 3.8 mEq/L darah. Penyebab : Beberapa obat dapat menyebabkan kehilangan kalium yang dapat

menyebabkan hipokalemia(diuretik loop (seperti Furosemide),steroid, licorice, kadangkadang aspirin, dan antibiotik tertentu), disfungsi Ginjal, Kehilangan cairan tubuh karena

muntah yang berlebihan, diare, atau berkeringat, masalah Endokrin atau hormonal (aldosteronisme, atau sindrom Cushing), Miskin diet asupan kalium Manifestasi klinik a CNS dan neuromuskular; lelah, tidak enak badan, reflek tendon dalam menghilang. b Pernapasan; otot-otot pernapasan lemah, napas dangkal (lanjut) c Saluran cerna; menurunnya motilitas usus besar, anoreksia, mual, muntah, kembung d Kardiovaskuler; hipotensi postural, disritmia, perubahan pada EKG. e Ginjal; poliuria,nokturia. Rumus : 1/6 x BB x (kalium normal 4,5 kalium pasien ) Diencerkan dengan Dex5%, jadi 100cc habis dalam 3 jam. Atau diberikan 20mEq/L selama 1 jam HIPERKALEMIA Hyperkalemia (kadar kalium darah yang tinggi) adalah suatu keadaan dimana konsentrasi kalium darah lebih dari 5 mEq/L. Penyebab : gagal ginjal akut/kronik, penyakit Addison, luka bakar luas, pemberian cepat cairan yang mengandung Kalium, Gejala : a. Neuromaskuler: kelemahan otot yaitu paralisis flasid pd tungkai bawah lalu ke badan dan lengan, Parestesia wajah, lidah, kaki, dan tangan b. c. Saluran cerna: Mual, diare, kolik usus Ginjal: Oliguria, Anuria

koreksi : a. Dex 40% dosisnya 2,5cc/kgBB b. Insulin 1 iu didalam 10cc Dex 40% Setelah itu keduanya dicampur lalu diberikan selama 4 jam 1-2jam kemudian cek elektrolit

7. Koreksi Albumin nilai normal kadar albumin serum, yaitu 3,55 g/dl atau total kandungan albumin dalam tubuh adalah 300-500 gram. Albumin merupakan jenis protein terbanyak di dalam

plasma yang mencapai kadar 60%. Nilai normal albumin didalam darah sekitar 3,5-5 g/dl. Fungsi dari albumin adalah : mengangkut molekul-molekul kecil melewati plasma dan cairan sel. Fungsi ini erat kaitannya dengan bahan metabolisme-asam lemak bebas dan bilirubin dan berbagai macam obat yang kurang larut dalam air tetapi harus diangkut melalui darah dari satu organ ke organ lainnya agar dapat dimetabolisme atau diekskresi. memberi tekanan osmotik di dalam kapiler sehingga albumin dapat menjaga keberadaan air dalam plasma darah dengan demikian volume darah akan tetap stabil. Bila jumlah albumin turun maka akan terjadi penimbunan cairan dalam jaringan (edema) misalnya bengkak di kedua kaki. Atau bisa terjadi penimbunan cairan dalam rongga tubuh misalnya di perut yang disebut asites. Rumus : (Albumin normal- albumin pasien) x BB = gram Diberikan selama 3 hari.

8. Koreksi Magnesium Fungsi magnesium dalam tubuh adalah untuk membantu proses pencernaan protein dan mampu memelihara kesehatan otot serta sistem jaringan penghubung, magnesium juga melenturkan pembuluh darah dan membantu menghilangkan timbunan lemak yang terjadi pada dinding sebelah dalam dari pembuluh darah. Juga berfungsi sebagai zat yang membentuk sel darah merah berupa zat pengikat oksigen dan haemoglobin. Pada tubuh orang dewasa terkandung 20 25 gram magnesium. Kebutuhan magnesium untuk orang dewasa pria 350 mg per hari dan untuk dewasa wanita 300 mg. Hipomagnesemia (kadar magnesium yang rendah dalam darah) adalah suatu keadaan dimana konsentrasi magnesium dalam darah kurang dari 1,6 mEq/L darah. Gejala : Kehilangan nafsu makan, Mual, Muntah, kepribadian, Kejang otot, Gemetar. Hipermagnesemia (kadar magnesium yang tinggi dalam darah) adalah suatu keadaan dimana konsentrasi magnesium lebih tinggi dari 2,1 mEq/L darah. Gejala : Kelemahan, Tekanan darah rendah, Gangguan pernafasan. Mengantuk, Kelemahan, Perubahan

Rumus : 0,2cc/kgBB dengan MgSO4 20% Diberikan bolus pelan-pelan

9. Gagal napas Gagal nafas adalah suatu kegawatan yang disebabkan oleh gangguan pertukaran oksigen dan karbondioksida, sehingga sistem pernafasan tidak mampu memenuhi metabolisme tubuh dan Ketidakmampuan mempertahankan nilai pH (keasaman), oksigen (O2), dan karbondioksida (CO2) darah arteri supaya tetap dalam batas normal. Etiologi: 1.Penyakit saluran napas

Bronkitis kronik Emfisema Asma bronkial Bronkietasis

2. Penyakit paru parenkim

Pneumonia Edema paru Aspirasi Inhalasi asap, gas

3. Gangguan hiperpermeabilitas

Edema paru ARDS

4. Penyakit pembuluh darah

Emboli paru Syok kardiogenik Fistula A. V pulmoner

5. Trauma

Trauma dada Trauma leher Trama kepala

6. Gangguan neuromuskular

Poliomielitis, sindrom tetanus Guillain Barre, paralisis diafragma

7. Obat-obat

Barbiturat Narkotik Sedatif Obat-obat relaksasi

8. Kelainan dinding dada

Kifoskoliosis Ankylosing spondylitis

9. Lain-lain

Hipotermia

Gejala : Sesak napas berat, Batuk , Sianosis, Pulsus paradoksus, Stridor, Aritmia, Takikardia, Konstriksi pupil

Gagal nafas tipe I:

PCO2 normal atau meningkat PO2 turun Umumnya kurus Warna kulit: pink puffer Hiperventilasi Pernapasan: purse-lips Gagal nafas tipe II :

PCO2 meningkat PO2 menurun Sianosis Umumnya kegemukan Hipoventilasi Tremor CO2

Edema

Tatalaksana :

1. langkah pertama ( harus ). Menguasai dan membebaskan jalan nafas. Tujuannya : agar jalan nafas bebas dari sumbatan ( karena lidah, posisi, lender, benda asing, dsb. ) sehingga dengan demikian O2 dapat lewat dengan lancar. Caranya : Mengatur posisi Eksistensi kepala topang leher ( tidak dikerjakan apabila ada dugaan patah tulang leher ) Eksistensi kepala angkat dagu Triple manuver

Menguasai jalan nafas dengan alat. Pasang pipa orofaringeal ( guedel ) Pasang pipa nasofaringeal Pasang pipa endotracheal ( intubasi )

v Menguasai jalan nafas dengan operatif Krikotirotomi Trakheostomi

Indikasi Intubasi dengan pipa endotracheal Sumbatan jalan nafas bagian atas yang tidak bisa di bebaskan dengan mengatur posisi atau alat sederhana. Tidak ada reflek pertahanan jalan nafas ( mis:pada gangguan kesadaran ) Untuk membersihkan lender jalan nafas yang produktif. Hypoxemia yang refraktur Memerlukan alat Bantu nafas

Indikasi krikotirotomi / trakheostomi

Bila penguasaan jalan nafas bagian atas dengan menggunakan alat sederhana atau pipa endotrakheal gagal ( acute trakheostomi ) Bila penguasaan jalan nafas bagian atas dengan menggunakan pipa endotrakheal memerlukan waktu lebih lama dari 7 hari ( elektif trakheostomi )

2. Langkah kedua Menilai fungsi ventilasi paru Bila gangguan ventilasi dan analisa gas darah menunjukkan hasil yang PaCO2 > 60 mmHg dan PH darah < 7,2 serta PaO2 tidak membaik dengan cara I, maka lakukan bantuan ventilasi. Tujuannya : memperbaiki ventilasi paru sehingga menghasilkan PaCO2 : 40 45 mm Hg dan PH darah : 7,35 7,45.

Caranya : *Tanpa alat Dari mulut ke mulut Dari mulut ke hidung Dari mulut ke alat

*Dengan alat sederhana : AMBU baG *Dengan alat canggih : ventilator.

3. langkah ketiga pemberian O2 tujuannya : memberikan fraksi inspirasi oksigen ( FiO2 ) yang cukup sehingga menghasilkan PaO2 yang memadai ( acceptable ) untuk pasien yang bersangkutan atau saturasi oksigen ( SaO2 ) > 90%. Tekanan parsial oksigen dalam arteri ( PaO2 ) dipengaruhi oleh kondisi pasien (termasuk umur). Secara kasar hubungan antara umur dan PaO2 yang memadai adalah sbb : PaO2 = 100 ( 0,3 X umur ) Caranya : Cara pemberian O2 akan berpengaruh terhadap FiO2 ( LIHAT TABEL )

TABEL CARA PEMBERIAN O2 DAN FiO2 CARA PEMBERIAN ALIRAN O2 ( L / sec ) Nasal chateter/ canule/ prong 12 34 56 Masker sederhana 56 67 78 Masker dengan kantong 6 7 8 9 10 Masker dengan venture Tanpa oksigen ventilator 4. langkah keempat memberikan cairan infuse NaCl 0,9 % atau lainnya dan melakukan resusitasi jalan siatem cardiovascular. langkah kelima 5. memantau keadan pasien mengikuti perembangan pasien lebih lanjut agar setiap perubahan yang menjurus ke arah jelek segera dapat diantisipasi sedini mungkin. Yang di pantau: Aliran tetap 8 10 24 28 30 35 38 44 40 50 60 60 70 80 90 99 24 35 40 21 100 FiO2 ( % )

Tingkat kesadaran Tekanan darah Nadi ( kualitas dan kuantitas ) Pernafasan Produksi urine Analisa gas darah

10. Syok Syok adalah Suatu keadaan / syndrome gangguan perfusi jaringan yang menyeluruh sehingga tidak terpenuhinya kebutuhan metabolisme jaringan. Stadium Syock 1. Kompensasi Komposisi tubuh dengan meningkatkan reflek syarpatis yaitu meningkatnya resistensi sistemik dimana hanya terjadi detruksi selektif pada organ penting. TD sistokis normal, dioshalik meningkat akibat resistensi arterial sistemik disamping TN terjadi peningkatan skresi vaseprsin dan aktivasi sistem RAA. menitestasi khusus talekicad, gaduh gelisah, kulit pucat, kapir retil > 2 dok. 2. Dekompensasi Mekanisme komposisi mulai gagal, cadiac sulfat made kuat perfusi jaringan memburuk, terjadilah metabolisme anaerob. karena asam laktat menumpuk terjadilah asidisif yang bertambah berat dengan terbentuknya asan karbonat intrasel. Hal ini menghambat kontraklilitas jantung yang terlanjur pada mekanisme energi pompo Na+K di tingkat sel. Pada syock juga terjadi pelepasan histamin akibat adanya smesvar namun bila syock berlanjut akan memperburuk keadaan, dimana terjadi vasodilatasi disfori & peningkatan permeabilitas kapiler sehingga volumevenous retwn berkurang yang terjadi timbulnya depresi muocard. Maniftrasi klinis : TD menurun, porfsi teriter buruk olyserci, asidosis, napus kusmail. 3. Irreversibel Gagal kompensasi terlanjut dengan kematian sel dan disfungsi sistem multiorgan, cadangan ATP di keper dan jantung habis (sintesa baru 2 jam). terakhir

kematian walau sirkulasi dapat pulih manifestasi klinis : TD taktenkur, nadi tak teraba, kesadaran (koma), anuria.

Tanda Dan Gejala 1. Sistem Kardiovaskuler Gangguan sirkulasi perifer - pucat, ekstremitas dingin. Kurangnya pengisian vena perifer lebih bermakna dibandingkan penurunan tekanan darah. Nadi cepat dan halus. Tekanan darah rendah. Hal ini kurang bisa menjadi pegangan, karena adanya mekanisme kompensasi sampai terjadi kehilangan 1/3 dari volume sirkulasi darah. Vena perifer kolaps. Vena leher merupakan penilaian yang paling baik. CVP rendah. 2. Sistem Respirasi Pernapasan cepat dan dangkal. 3. Sistem saraf pusat Perubahan mental pasien syok sangat bervariasi. Bila tekanan darah rendah sampai menyebabkan hipoksia otak, pasien menjadi gelisah sampai tidak sadar. Obat sedatif dan analgetika jangan diberikan sampai yakin bahwa gelisahnya pasien memang karena kesakitan. 4. Sistem Saluran Cerna Bisa terjadi mual dan muntah. 5. Sistem Saluran Kencing Produksi urin berkurang. Normal rata-rata produksi urin pasien dewasa adalah 60 ml/jam (1/51 ml/kg/jam). Jenis syok a. Syok hipovolemik : kehilangan cairan tubuh dengan cepat sehingga terjadinya multiple organ failure akibat perfusi yang tidak adekuat b. Syok cardiogenik : kegagalan fungsi pompa jantung yang mengakibatkan curah jantung menjadi berkurang atau berhenti sama sekali. c. Syok neurogenik : Syok neurogenik terjadi akibat kegagalan pusat vasomotor karena hilangnya tonus pembuluh darah secara mendadak di seluruh

tubuh.sehingga terjadi hipotensi dan penimbunan darah pada pembuluh tampung (capacitance vessels). d. Syok anafilaktik : reaksi anafilaksis yang disertai hipotensi dengan atau tanpa penurunan kesadaran e. Syok septic : disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas.

Penatalaksanaan 1. Oksigenasi adekuat Tujuan utama meningkatkan kandungan oksigen arteri dengan mempertahankan saturasi oksigen (SaO2) 98 100 % dengan cara : a. b. c. 2. a. Membebaskan jalan nafas. Oksigenasi adekuat, pertahankan pada > 65 = 7 mmHg. Kurangi rasa sakit & anxietas.

Suport cadiovaskuler sistem. Terapi cairan untuk meningkatkan preload pasang akses vaskuler secepatnya. resusitasi awal volume di berikan 10 30 ml/Kg BB cairan kristaloid atau koloid secepatnya (< 20 menit). dapat diulang 2 3 kali sampai tekanan darah dan perfusi perifer baik.

b.

Obat-obatan inotropik untuk mengobati disaritmia, perbaikan kontraklitas jantung tanpa menambah konsumsi oksigen miocard. Dopamin : meningkatkan vasokmstrokuta. Dosis 2-10 g/kgBB/menit dalam drip infuse Epinefrin : Meningkat tekanan perfusi myocard. 0,3-0,5 mg sc dapat diulang setiap 15-20 menit. Norepinefrin : mengkatkan tekanan perfusi miocard. Dobutamin : meningkatkan cardiak output. Amiodaron : meningkatkan kontraklitas miocard, luas jantung, menurunkan tekanan pembuluh darah sitemik.

11. Dobutamin

Dobutamine adalah agonis reseptor 1 dan 2 dengan beberapa efek agonis (Tabel 7-4). Efek vascular umumnya vasodilatasi. Dobutamine mempunyai efek inotropik poten tanpa menimbulkan perubahan signifikan pada denyut jantung. Dobutamin tidak menyebabkan pelepasan norepinefrin endogen seperti Dopamin. Efek aritmogenik kurang daripada dopamin Indikasi : terapi jangka pendek penderita dengan dekompensasi jantung akibat berkurangnya kontraktilitas baik akibat penyakit jantung organik maupun akibat tindakan bedah. Dosis : minimal 5 micro/kgBB/menit Maksimal 20micro/kgBB/menit Rumus : = cc/jam

1 ampul dobutamin mengandung 250mg (5cc) diencerkan dengan Dex 5% menjadi 50cc Awitan aksi : 1-2menit Lama aksi : <10mnt Efek samping : hipertensi, takikardia, aritmia, sesak napas, 12. Dopamin Dopamine adalah agen vasopressor dan inotropic. Dopamine bekerja dengan cara meningkatkan kekuatan memompa pada jantung dan suplai darah ke ginjal dan digunakan untuk meningkatkan fungsi jantung ketika jantung tak mampu memompa cukup darah. Indikasi : Memperbaiki keseimbangan hemodinamik pada kondisi sindroma syok terhadap infark miokardial, trauma, syok sepsis, operasi terbuka gagal jantung, dieresis gagal ginjal dan serangan jantung kronis. Dosis : minimal 2 micro/KgBB/menit untuk vasodilatasi ginjal Maksimal 20micro/kgBB/menit untuk vasodilator perifer 1 ampul dopamine ada yang 200mg (10cc) 50mg (5cc) Caranya : 1 ampul dopamine 200mg diencerkan dengan Dex 5% dijadikan 50% Rumus : = cc/jam

Awitan aksi : 2-4 menit Lama aksi : <10menit Efek samping : aritmia, angina, blok AV, hipotensi, hipertensi, vasokonstriksi, dispneu, sakit kepala, mual, muntah,

13. Norephinefrin Katekolamin yang menghasilkan vasokonstriktor perifer yang poten terhadap dasar vascular arteri maupun vena (aksi adrenergic alfa). Merupakan stimulator inotropik poten dari jantung (aksi adrenergic beta-1), tetapi dengan aksi yang lebih kecil dibandingkan epinefrin. Penggunaan : vasokonstriktor, inotrop. Kurang menyebabkan takikardi dibanding epinefrin, tidak dianjurkan pada henti jantung. Dosis : minimal 0,05 mikro/kgBB/ mrnit Maksimal 1 mikro/ kgBB/ menit 1 ampul norepinefrin mengandung 4 mg (4cc) diencerkan dengan Dex 50% menjadi 25cc (1cc= 160micro) Rumus : = cc/jam

Awitan aksi : <1 menit Lama aksi : 2-10menit Efek samping : bradikardia, takiaritmia, hipertensi, penurunan curah jantung, deplesi volume plasma

14. Epinefrin Suatu katekolamin endogen yang mengaktivasi reseptor adrenergic alfa maupun beta. Efek reseptor adrenrgik beta : peningkatan kontraktilitas miokard dan nadi, relaksasi otot polos cabang bronkus, dilatasi vaskulatur otot skelet. Epinefrin mengurangi absorpsi anastetik local. Penggunaan : inotrop, bronkolidator, pengobatan reaksi alergi, resusitasi Dosis : minimal 0,03 mikro/kgBB/mnt = 3 micro dopamine

Maksimal 0,2 mikro/kgBB/mnt = 20 mikro dopamine 1 ampul adrenalin : 1 mg (1cc) 50cc dex 5% + 4 mg (4 amp) = 4000 mikro, 1cc = 80 mikro Rumus : = cc

Awitan aksi : 30-60 detik Lama aksi : 5-10menit Efek samping : hipertensi, takikardia, aritmia, angina, udem paru, sakit kepala, hiperglikemia, hiperkalemia sementara, hipokalemia

15. Sulfat atrophin atropin secara kompetisi mengantagonisir aksi asetilkolin pada reseptor muskarinik. Menurunkan sekresi saliva, bronkus, dan lambung, dan merelaksasi otot bronkus penggunaan : bradikardia sinus / CPR, pramedikasi (vagolisis), reverse blockade neuromuskuler, terapi tambahan pada pengobatan bronkospasme dan tukak lambung. Dosis : bradikardi sinus : dewasa : 0,5 1,0 mg diulangi tiap 3-5menit , dosis max 40ug/kg Anak : 10-20ug/kgbb Reverse : 0,015mg/kgBB Awitan aksi : 45-60 detik Lama aksi : 1-2 jam Efek samping : takikardia, bradikardia, palpitasi, depresi napas, halusinasi, refluks gastroesofagus, penglihatan kabur, urtikaria

16. Amiodarone Turunan benzofuran untuk campuran antiartimik kelas 1C dan III. Memperpanjang lama potensial aksi dan meningkatkan periode refrakter serat jantung. Penggunaan : Aritmia ventrikuler, Takikardia kompleks QRS lebar dengan hemodinamik yang , pasien stabil, dengan gagal Atrial jantung Fibrilasi kongestif, Preoperatif (AF) Aritmia

dosis : PO pemuatan : 800-1600 mg/hari selama 1-3minggu

PO pemeliharaan : 200-600mg/hari Kadar terapeutik : 1,0 2,5 ug/ml Awian aksi : 2-4 hari Lama aksi : 45 hari Efek samping : hipotensi, gaya berjalan yang abnormal/ataksia, kepeningan, kelelahan, pusing, tidak enak badan, gangguan ingatan, gerakan yang tidak disengaja, insomnia, lemah koordinasi, peripheral neuropathy, gangguan tidur, gemetar), fotosensitivitas, anoreksia, konstipasi

17. Digoksin Digoksin merupakan glikosida jantung yang berasal dari digitalis lanata yang memiliki efek inotropik positif (meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung). Selain itu, digoksin juga mempunyai efek tak langsung terhadap aktivitas syaraf otonom dan sensitivitas jantung terhadap neurotransmiter. Penggunaan : pengobatan gagal jantung, aritmia supraventrikel Dosis : dewasa IV atau PO 0,5-1 mg. dalam dosis terbagi, 50% dosis pertama, 4-8 jam kemudian 25%. Anak-anak >2 tahun : 0,02-0,06 mg/kgbb tiap 8jam Awitan aksi :5-10menit Lama aksi : 3-4hari Efek samping : Keracunan Digoxin: anoreksia, diare, sakit di bagian perut , sakit kepala, kelelahan, sakit di bagian wajah, kelemahan, kepeningan, kebingungan mental, Gangguan penglihatan (mengaburkan penglihatan, gangguan warna)

18. Koloid dan kristaloid KOLOID Cairan koloid adalah larutan kristaloid yang mengandung molekul besar sehingga membran kapiler tidak permeabel terhadap cairan tersebut. Larutan koloid merupakan pengganti cairan intravaskular. Darah total, plasma, dan albumin pekat mengandung koloid alami dalam bentuk protein, terutama albumin. Dextran dan hydroxyethyl starches (HES) adalah koloid sintetis yang dalam penggunaannya dapat digabung dengan darah total atau plasma, tetapi tidak dianggap sebagai pengganti produk darah ketika

albumin, sel darah merah, antitrombin, atau protein koagulasi dibutuhkan. Cairan koloid dapat mengembalikan volume plasma secara lebih efektif dan efisien daripada kristaloid, karena larutan koloid mengekspansikan volume vaskuler dengan lebih sedikit cairan dari pada larutan kristaloid. Contoh cairan ini antara lain : Dekstran, Haemacel, Albumin, Plasma, Darah. KRISTALOID Cairan kristaloid adalah larutan berbahan dasar air dengan molekul kecil sehingga membran kapiler permeabel terhadap cairan tersebut. Cairan kristaloid dapat mengganti dan mempertahankan volume cairan ekstraselular. dekstrosa 5% dalam NaCl 0,45% (D5NaCl 0,45), Asering, dsb.

19. Kandungan cairan infuse a. ASERING Indikasi: Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi: gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat, trauma. Komposisi: Setiap liter asering mengandung: Na 130 mEq K 4 mEq Cl 109 mEq Ca 3 mEq Asetat (garam) 28 mEq

KA-EN 1B Indikasi: Sebagai larutan awal bila status elektrolit pasien belum diketahui, misal pada kasus emergensi (dehidrasi karena asupan oral tidak memadai, demam) < 24 jam pasca operasi

Dosis lazim 500-1000 ml untuk sekali pemberian secara IV. Kecepatan sebaiknya 300500 ml/jam (dewasa) dan 50-100 ml/jam pada anak-anak Bayi prematur atau bayi baru lahir, sebaiknya tidak diberikan lebih dari 100 ml/jam

KA-EN 3A & KA-EN 3B Indikasi:

Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas

Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam) Mensuplai kalium sebesar 10 mEq/L untuk KA-EN 3A Mensuplai kalium sebesar 20 mEq/L untuk KA-EN 3B

KA-EN MG3 Indikasi : Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam) Mensuplai kalium 20 mEq/L Rumatan untuk kasus dimana suplemen NPC dibutuhkan 400 kcal/L

KA-EN 4A Indikasi : Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak Tanpa kandungan kalium, sehingga dapat diberikan pada pasien dengan berbagai kadar konsentrasi kalium serum normal Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik

Komposisi (per 1000 ml): Na 30 mEq/L

K 0 mEq/L Cl 20 mEq/L Laktat 10 mEq/L Glukosa 40 gr/L

KA-EN 4B Indikasi: Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak usia kurang 3 tahun Mensuplai 8 mEq/L kalium pada pasien sehingga meminimalkan risiko hipokalemia Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik

Komposisi: Na 30 mEq/L K 8 mEq/L Cl 28 mEq/L Laktat 10 mEq/L Glukosa 37,5 gr/L

RINGER LAKTAT Komposisi : Na (130 mEq/L), Cl (109 mEq/L), Ca (3 mEq), dan laktat (28 mEq/L)-

Dosis : 14 tetes/ menit-

Indikasi : RL merupakan cairan yang paling fisiologis dapat diberikan pada kebutuhan volume dalam jumlah besar. RL juga banyak digunakan sebagai replacement therapy

20. Aminofilin Aminofilin diubah menjadi teofilin, suatu bronkodilator metilxantin, dapat menimbulkan efek farmakologinya dengan menginhibisi fosfodiesterase, sehingga meningkatkan kadar adenosine monofosfat siklik dalam otot polos bronkus. Penggunaan : untuk megnilangka sesak napas pada penderita sma bronchial Dosis : minimal 0,3 mg/kgbb/ jam

Maksimal 0,9 mg/kgbb/jam Dalam 1 ampul aminofilin mengandung 240mg (10cc) diencerkan dengan Dex 5% 40cc menjadi total cairannya 50cc (240mg), 1 cc (4,8mg) Rumus : = cc/jam

Awitan aksi : beberapa menit Efek samping : palpitasi, sinus takikardia, aritmia ventrikuler, kejang, sakit kepala, mual, muntah, hiperglikemi, SIADH

21. Cairan isotonik, hipotonik, hipertonik 1. Cairan hipotonik. Adalah cairan infuse yang osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (konsentrasi ion Na+ lebih rendah dibandingkan serum), sehingga larut dalam serum, dan menurunkan osmolaritas serum. Maka cairan ditarik dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya (prinsip cairan berpindah dari osmolaritas rendah ke osmolaritas tinggi), sampai akhirnya mengisi sel-sel yang dituju. Digunakan pada keadaan sel mengalami dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik. Komplikasi yang membahayakan adalah perpindahan tiba-tiba cairan dari dalam pembuluh darah ke sel, menyebabkan kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intrakranial (dalam otak) pada beberapa orang. Contohnya adalah NaCl 0,45% dan Dekstrosa 2,5%. 2. Cairan Isotonik. Adalah cairan infuse yang osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah), sehingga terus berada di dalam pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun). Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi. Contohnya adalah cairan Ringer-Laktat (RL), dan normal saline/larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%). 3. Cairan hipertonik. Adalah cairan infus yang osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga menarik cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema

(bengkak). Penggunaannya kontradiktif dengan cairan hipotonik. Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin.

22. Ketoasidosis Ketoasidosis Diabetikum (KAD) merupakan salah satu komplikasi akut DM akibat defisiensi (absolut ataupun relatif) hormon insulin. Komplikasi akut pada Diabetes Melitus merupakan keadaan darurat yang dapat mengancam jiwa bila tidak mendapat perawatan dan pengobatan yang cepat dan adekuat. Gejala Klinis : Polidipsia, poliuria, dan kelemahan merupakan gejala tersering yang ditemukan, dimana beratnya gejala tersebut tergantung dari beratnya hiperglikemia dan lamanya penyakit. Anoreksia, mual, muntah, dan nyeri perut (lebih sering pada anak-anak) dapat dijumpai dan ini mirip dengan kegawatan abdomen. Ketonemia diperkirakan sebagai penyebab dari sebagian besar gejala ini. Beberapa penderita diabetes bahkan sangat peka dengan adanya keton dan menyebabkan mual dan muntah yang berlangsung dalam beberapa jam sampai terjadi KAD. Ileus (sekunder akibat hilangnya kalium karena diuresis osmotik) dan dilatasi lambung dapat terjadi dan ini sebagai predisposisi terjadinya aspirasi. Pernapasan kussmaul (pernapasan cepat dan dalam) sebagai kompensasi terhadap asidosis metabolik dan terjadi bila pH < 7,2. Secara neurologis, 20% penderita tanpa perubahan sensoris, sebagian penderita lain dengan penurunan kesadaran dan 10% penderita bahkan sampai koma. KRITERIA DIAGNOSIS Penderita dapat didiagnosis sebagai KAD bila terdapat tanda dan gejala seperti pada kriteria berikut ini : a) Klinis : riwayat diabetes melitus sebelumnya, kesadaran menurun, napas cepat dan dalam (kussmaul), dan tanda-tanda dehidrasi. b) Faktor pencetus yang biasa menyertai, misalnya : infeksi akut, infark miokard akut, stroke, dan sebagainya. c) Laboratorium :

hiperglikemia (glukosa darah > 250 mg/dl). asodosis (pH < 7,3, bikarbonat < 15 mEq/l). ketosis (ketonuria dan ketonemia). penatalaksanaan Penderita dikelola dengan tirah baring. Bila kesadaran menurun penderita dipuasakan. Untuk membantu pernapasan dipasang oksigen nasal (bila PO2 < 80 mgHg). Pemasangan sonde hidung-lambung diperlukan untuk mengosongkan lambung, supaya aspirasi isi lambung dapat dicegah bila pasien muntah. Kateter urin diperlukan untuk mempermudah balans cairan, tanpa mengabaikan resiko infeksi. Untuk keperluan rehidrasi, drip insulin, dan koreksi kalium dipasang infus 3 jalur. EKG perlu direkam secepatnya, antara lain untuk pemantauan kadar K plasma. Heparin diberikan bila ada DIC atau bila hiperosmolar berat (>380 mOsm/L). Koreksi elektrolit

Rehidrasi cairan Pilihan antara NaCl 0,9% atau NaCl 0,45% tergantung dari ada tidaknya hipotensi dan tinggi rendahnya kadar natrium. Pada umumnya dibutuhkan 1-2 liter dalam jam pertama. Kemungkinan diperlukan juga pemasangan CVP. Rehidrasi tahap selanjutnya sesuai dengan kebutuhan, sehingga jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam sekitar 5 liter. Insulin Insulin baru diberikan pada jam kedua. 180 mU/kgBB diberikan sebagai bolus intravena, disusul dengan drip insulin 90 mU/jam/kgBB dalam NaCl 0,9%.

JENIS

PREPARAT

AWITAN KERJA (JAM) 0,5 1

PUNCAK KERJA (JAM) 24

LAMA KERJA (JAM) 58

Insulin kerja pendek

Actrapid Human 40/Humulin Actrapid Human 100 Monotard Human 100

12

4 12

8 24

Insulin kerja

Insulatard

menengah

NPH PZI 2 6 20 18 36

Insulin kerja panjang Mixtard Insulin campuran 0,5 - 1 2 4 dan 6 - 12 8 - 24

23. Infark miokard Miokard infark adalah Kondisi yang mengancam jiwa yang ditandai adanya formasi nerkotik yang di area otot jantung okulasi arteri koroner dan gangguan aliran darah suplai oksigen ke otot jantung . Tanda dan gejala infark miokart serta dasar patofisiologinya

a. Nyeri (terasa meremuk , berat, lama, tidak sembuh dengan istirahat atau nitrogliserin). Penghentian penyediaan darah untuk miokardium yang disebabkan sumbatan trombosis menyebabkan akumulasi metabolit pada bagian iskemik miokardium , tampak ini menganggu persarafan .

b. Syok (Tekanan darah sistolik dibawah 80 mmHg, rona wajah kelabu, letargi , diaforesis, sianosis perifer, takikardi, atau brakikardi, nadi pelan.). Pada beberapa kasus , syok utamanya disebabkan oleh nyeri hebat, pada kasus lain oleh karena penurunan curah jantung ( COP ) dan fungsi jaringan yang tidak adekuat menghasilakan jaringan hipoksia .

c. Oliguria ( aliran urine kurang dari 30 mL / jam.)

Menunjukan hipoksia ginjal berkaitan dengan tidak adekuatnya perfusi jaringan dari hipotensi . Syok kardiogenik terlihat ketika kerusakan ventrikel kiri lebih dari 40 %. d. Demam (Suhu berkisar 37,5 0 39, 50 C disertai oleh leukositas dan percepatan perubahan sedimentasi ). Demam dan perubahan jumlah sel darah putih hasil dari destruksi jaringan miokardium dan proses inflamasi. Demam menurun ketika fibroblast mulai menggantikan

leukosit dan jaringan scar mulai membentuk.

e. Ketakutan

Nyeri hebat dari serangan jantung merupakan pengalaman yang mengerikan

f. mual , muntah Mual dan muntah mungkin hasil dari nyeri hebat atau dari reflek vagovagal yang menjalar dari area miokardium yang rusak terhadap saluran gastrointestinal .

g. Edema Paru Akut (dispneu, Ortopneu, ronchi + / + )

Pada beberapa kasus , ventrikel kiri menjadi lumpuh , kongestif paru hebat terjadi . Penatalaksanaan - Baringkan dengan posisi semi fowler - Berikan oksigen 4 lt/menit - Pasang EKG monitor - Pasang infuse - Ambil sampel darah untuk pemeriksaan enzim jantung TERAPI AWAL (MONACO) Morfin menit) Oksigen : 4 l/menit jika saturasi O2 < 90 % Nitrat : S.L. (0,3 0,6 mg) : 2,5-5 mg sc.iv tiap 5-15 menit (atau phetidin, 25-50 mg i.v tiap 15-30

Aspirin : mula-mula 160-325 mg dikunyah, dilanjutkan oral Clopidogrel : 150-300 mg

24. Udem paru

Edema paru merupakan kondisi yang disebabkan oleh kelebihan cairan di paru-paru. cairan ini terkumpul dalam kantung-kantung udara di paru-paru banyak, sehingga sulit untuk bernapas. Manifestasi klinis : sesak napas hebat yang dapat disertai sianosis, berkeringat dingin, batuk dapat disertai dahak yang berwarna kemerahan (pink frothy sputum), pasien merasa ketakutan. Pasien bisanya dalam posisi duduk atau sedikit membungkuk kedepan. penatalaksanaan a. Posisi dan Terapi Oksigen Pasien diposisikan dalam keadaan duduk atau setengah duduk. Oksigen (40-50%) segera diberikan sampai dengan 8 L/menit, untuk mempertahankan PO2, kalau perlu dengan masker. Jika kondisi pasien semakin memburuk, timbul sianosis, makin sesak, takipneu, ronki bertambah, PO2 tidak bisa dipertahankan 60 mmHg, atau terjadi kegagalan mengurangi cairan edema secara adekuat, maka perlu dilakukan intubasi endotrakeal, dan penggunaan ventilator.

Efek terapi : Oksigen konsentrasi tinggi akan meningkatkan tekanan intraalveolar sehingga dapat menurunkan transudasi cairan dari kapiler alveolar dan mengurangi aliran balik vena (venous return) ke toraks , mengurangi tekanan kapiler paru.

b. Morfin Sulfat Morfin diberikan secara intravena dengan dosis 2-5 mg. Dapat diulangi tiap 15 menit. Sampai total dosis 15 mg biasanya cukup efektif. Efek terapi : obat ini mengurangi kecemasan, mengurangi rangsang vasokonstrikstor adrenergik terhadap pembuluh darah arteriole dan vena. Obat ini dapat menyebabkan depresi pernapasan, sehingga nalokson harus tersedia.

c.Nitroglycerin dan Nitroprusside Nitroglycerin sublingual 0,4-0,6 mg (dapat diulangi setiap 5 menit). Jika pasien tidak respon atau EKG menunjukkan tanda-tanda iskemik, nitroglycerin dapat diberikan melalui drip intravena 10-30 ug/menit dan dititrasi.

Pada pasien dengan hipertensi resisten dan tidak berespon baik dengan pemberian nitroglycerin, dapat diberikan nitroprusside dimulai dengan dosis 2,5 ug/kgBB/menit dan dititrasi.

d. Diuretik loop intravena Diberikan furosemid 40-80 mg i.v. bolus atau bumetanide 0,5 1 mg iv, dapat diulangi atau dosis ditingkatkan setelah 4 jam atau dilanjutkan dengan drip kontinu sampai dicapai produksi urin 1 ml/kgBB/jam. Selama terapi ini elektrolit serum dimonitor terutama kalium. e. Inotropic Pada pasien dengan hipotensi atau pasien yang membutuhkan tambahan obat-obatan inotropic, dapat dimulai dengan Dopamin dosis 5-10 ug/kg/menit dan dititrasi sampai mencapai tekanan sistolik 90-100 mmHg. Dopamin dapat diberikan sendiri atau dikombinasikan dengan dobutamin yang dimulai dengan dosis 2,5 ug/kgBB/menit dan dititrasi sampai terjadi respon klinis yang diinginkan.

f. Aminofilin Kadang-kadang aminofilin 240-480 mg intravena efektif mengurangi bronkokonstriksi, meningkatkan aliran darah ginjal dan pengeluaran natrium dan memperkuat konstraksi miokard.