Tinjauan pustaka kembar

BAB I PENDAHULUAN
Kehamilan multipel (multiple pregnancy) adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sering disebut juga sebagai kehamilan kembar (twin pregnancy) sebenarnya istilah ini lebih tepat untuk kehamilan dengan DUA janin. (kehamilan multipel) Jenis kembar A. Kembar fraternal Kembar fraternal (biasanya dikenal sebagai "kembar non-identik") biasanya terjadi ketika dua telur terfertilisasi terimplan di tembok uterus pada saat bersamaan. Kedua telur ini membentuk dua "zigot", dan kembar ini juga dikenal sebagai dizigotik. Kembar dizigotik tidak lebih mirip secara genetik dari saudara biasa dan berkembang dalam amnion yang terpisah, dengan plasenta terpisah. Mereka dapat memiliki jenis kelamin yang berbeda atau sama. Namun, kembar yang berbeda kelamin hampir selalu merupakan kembar fraternal. B. Kembar identik Kembar identik terjadi ketika telur tunggal difertilisasi untuk membentuk satu zigot (monozigotik) namun kemudian zigot tersebut berpisah menjadi embrio yang berbeda. Kedua embrio berkembang menjadi fetus yang membagi rahim yang sama. Tergantung dari tahapan zigot terpisah, kembar identik dapat membagi amnion yang sama (dikenal dengan monoamniotik) atau tidak (diamnotik). Kembar identik diamniotik dapat membagi plasenta yang sama (dikenal dengan monochorionic) atau tidak (diochorionic). Seluruh kembar monoamniotic adalah monochorionic. Riwayat keluarga ibu dengan kehamilan ganda juga lebih penting daripada riwayat keluarga bapak. Penelitian menyebutkan pada wanita yang lahir kembar mempunyai 1 per 58 kelahiran sedangkan pada wanita yang suaminya kembar mempunyai kemungkinan 1 per 116

Tinjauan pustaka kembar

kelahiran. Salah satu penjelasan bahwa kecenderungan pelepasan ovum yang multiple adalah faktor keturunan. Faktor umur ibu dan paritas juga memegang peran penting dalam kehamilan ganda ini. Penelitian waterhouse (1950), mendapatkan pada wanita umur < 20 tahun yang belum punya anak mempunyai kemungkinan 3x dari wanita umur 35 40 tahun dengan 4 anak. Sedangkan di Nigeria (1982) ditemukan bahwa frekuensi kehamilan ganda pada wanita hamil anak pertama meningkat yaitu 1 dari 50 kehamilan dibanding pada wanita hamil anak ke-6 / lebih yaitu mencapai 1 dari 15 kehamilan. Selain itu faktor gizi, hormon gonadotropin, terapi infertilitas juga memegang peranan dalam terjadinya kehamilan ganda.

Tinjauan pustaka kembar

BAB II KEMBAR
Adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih kehamilan tersebut sering menarik perhatian wanita tersebut, dokter dan masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa resiko terhadap janin. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus. Frekuensi greulich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan kembar pada 121 juta persalinan sebagai berikut: gemelli i:85, triplet1:7.629, kuadrplet 1:670.743, dan quintiplet 1:41.600.000. angka tersebut kira-kira sesuai dengan hukum Hellin yang menyatakan bahwa antara kehamilan tunggal dan kembar adalah 1:89, untuk triplet 1:892 ,untuk kuadruplet 1:893 dst.

Etiologi

Bangsa : bangsa negro mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang lebih tinggi dari pada bangsa kulit putih. Kehamilan tertinggi ditemukan di Finlandia yang terendah di Jepang.

umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan kembar, makin tinggi umur makin tinggi frekuensinya. Setelah umur 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun lagi.

paritas ibu.

Tinjauan pustaka kembar

hereditas keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar.

Kehamilan ganda umumnya berasal dari fertilisasi dua ovum yang dizygotik. Sekitar 1/3 kehamilan sering berasal dari fertisasi tunggal yang terbagi menjadi 2 struktur bagian dimana masing-masing mempunyai potensi hidup menjadi 1 individu.

Proses kehamilan ganda tergantung kepada kapan pembelahan terjadi yaitu :

1. Terjadinya pada 72 jam pertama setelah fertilisasi, morula telah terbentuk dan lapisan luar blastokis belum menjadi chorion . Maka terbentuk 2 plasenta terpisah atau bersatu. Pada kehamilan ini terbentuk 2 amnion, 2 chorion yang monozygot, diamnion dan dichorion. 2. Terjadi diantara hari ke-4 dan ke-8, morula telah terbentuk dan begitu juga dengan chorion yang telah berdiffirensiasi, tetapi tidak demikian dengan amnion. Pada proses ini terbentuk 2 embrio, masing-masing terpisah dalam 1 kantung amnion yang dilapisi chorion. Pada kehamilan ini terbentuk monozygot, diamnion, monochorion. 3. Jika chorion dan amnion telah selesai berdifferensiasi, pada 8 hari setelah fertilisasi, maka akan terbentuk 2 embrio dengan 1 kantung amnion, monozygot, monoamnion, monochorion. 4. Pada tahap awal setelah embrio terbentuk, walaupun pembelahan blm selesai tetapi hubungan antara embrio telah ada.

Tinjauan pustaka kembar

Kehamilan berasal dari lebih dari satu telur (umumnya dua telur) dapat terjadi pada : 1. Pemakaian obat-obatan induksi ovulasi (clomiphen, hormon gonadotropin)

menyebabkan terjadi pematangan lebih dari satu folikel dalam setiap siklus. 2. Prosedur fertilisasi in vitro, di mana beberapa embrio yang dibuahi diimplantasikan dalam uterus, jika semua berkembang dengan baik maka terjadi pertumbuhan lebih dari satu.

Jenis Kehamilan kembar

1. Kehamilan monozigotik

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozighotik atau disebut juga identik, homolog atau uniovuler. Kembar identik terjadi ketika telur tunggal difertilisasi untuk membentuk satu zigot (monozigotik) namun kemudian zigot tersebut berpisah menjadi embrio yang berbeda. Kedua embrio berkembang menjadi fetus yang membagi rahim yang sama. Tergantung dari tahapan zigot terpisah, kembar identik dapat membagi amnion yang sama (dikenal dengan monoamniotik) atau tidak (diamnotik). Kembar identik diamniotik dapat membagi plasenta yang sama (dikenal dengan monochorionic) atau tidak (diochorionic). Seluruh kembar monoamniotic adalah monochorionic.

Tinjauan pustaka kembar

2.

Kehamilan dizigotik Kehamilan dizigotik berasal dari dua telur di sebut juga heterolog binovuler atau fraternal. Kembar fraternal (biasanya dikenal sebagai "kembar non-identik") biasanya terjadi ketika dua telur terfertilisasi terimplan di dinding uterus pada saat bersamaan. Kedua telur ini membentuk dua "zigot", dan kembar ini juga dikenal sebagai dizigotik. Kembar dizigotik tidak lebih mirip secara genetik dari saudara biasa dan berkembang dalam amnion yang terpisah, dengan plasenta terpisah. Mereka dapat memiliki jenis kelamin yang berbeda atau sama. Namun, kembar yang berbeda kelamin hampir selalu merupakan kembar fraternal.

Faktor Predisposisi

Kehamilan dizigotik : bangsa, herediter, umur, paritas, obat kelomid dan hormon gonadotropin yang merangsang ovulasi.

Kehamilan monozigotik : faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk.

Tinjauan pustaka kembar

Letak dan Presentasi Janin

Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.

PERTUMBUHAN JANIN
Berat badan masing-masing janin lebih ringan daripada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama (mulai tertinggal sejak usia di atas 30 minggu, perbedaan berat pada persalinan dapat sampai 1000-1500 g). Penyebabnya diperkirakan adalah regangan berlebihan uterus sehingga sirkulasi plasenta menurun. Distribusi nutrisi atau sirkulasi antara kedua janin juga kemungkinan tidak sama, tergantung pada daerah implantasi plasenta pada dinding uterus, pertumbuhan plasenta, pembagian daerah pada kedua plasenta, dan lain-lain. Jika ketidakseimbangan ini sangat berat, dapat terjadi kelainan bawaan sampai kematian pada satu janin yang kurang mendapat sirkulasi baik.

Diagnosis Kehamilan Kembar

Anamnesa
Adanya riwayat kehamilan ganda pada keluarga ibu, umur ibu, dan paritas

Pemeriksaan Fisik
1. Tanda tidak pasti Besarnya uterus melebihi lamanya amenorea

Tinjauan pustaka kembar

Uterus tumbuh lebih cepat dari pada biasanya pada pemeriksaan berulang Penambahan berat badan ibu secara mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas

Banyak bagian kecil teraba Teraba tiga bagian besar janin Teraba dua balotemen

2. Tanda pasti - Teraba dua kepala, dua bokong dan satu atau dua punggung - terdengar dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan beda kecepatan paling sedikit sepuluh denyut permenit. - USG dapat membuat diagnosis kehamilan kembar pada triwulan pertama - foto polos abdomen Pemeriksaan tinggi fundus uteri penting pada trimester II dimana ukuran uterus jauh lebih besar dari kehamilan tunggal. Pada kehamilan 20 30 mg tinggi fundus uteri > 5 cm dari kehamilan tunggal. Pada wanita dengan uterus yang lebih besar dari usia kehamilannya dapat dipertimbangkan hal-hal sebagai berikut : kehamilan ganda, uterus yang terdorong akibat distensi vesika urinaria, riwayat menstruasi yang tidak akurat, hidramnion, mola hidatidosa, myoma uteri, massa pada adneksa, makrosomia fetus.

Tinjauan pustaka kembar

Pada trimester III, bunyi jantung anak (BJA) dapat diperiksa dengan doopler dimana akan didapatkan 2 BJA. Pemeriksaan dengan stetoskop fetus dapat mengidentifikasikan BJA pada kehamilan ganda mulai kehamilan 18-20mg.

USG
Dapat dilihat 2 kantung kehamilan pada awal kehamilan Dapat dilihat 2 kepala fetus Idealnya 2 kepala dan 2 abdomen dapat dilihat pada 1 lapangan pandang yang sama untuk menghindari melihat fetus yang sama kemudian diinterpretasikan kembar.

Pemeriksaan radiologi dapat menjadi tidak berguna dan menuju ke diagnosa yang salah jika :

Foto diambil pada usia kehamilan < 18 mg ketika tulang-tulang fetus belum radioopak.

Kualitas foto yang kurang baik, waktu pengambilan yang tidak tepat atau malposisi ibu sehingga abdomen atas dan fetusnya tidak terlihat jelas.

Ibu yang obesitas. Ada hidramnion. Salah satu fetus atau lebih bergerak gerak selama proses pengambilan foto.

Uji biokimia

Tinjauan pustaka kembar

Pemeriksaan kadar gonadotropin dalam darah dan urin >> dari kehamilan tunggal Biasanya terdapat peningkatan kadar protein darah ibu tidak diagnostik

Diagnosis Banding
1. Hidramnion Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar kadang-kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion,dan yang lainnya oligohidramnion.
2. Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii .

Tidak terdengarnya dua denyut jantung pada pemeriksaan berulang bagian besar dan kecil yang sulit di gerakan, lokasinya yang tidak berubah, dan pemeriksaan USG dapat membedakan kedua hal tersebut.

Komplikasi Pada Kehamilan Kembar

Ibu Anemi Hipertensi Partus prematurus Atonia uteri Pedarahan paska persalinan Anak Hidramnion Malpresentasi Plasenta previa Solusio Plasenta Ketuban pecah dini Prolapsus Funikuli

10

Tinjauan pustaka kembar

Pertumbuhan janin terhambat Kelainan bawaan Morbiditas dan mortalitas perintal meningkat

Penanganan dalam Kehamilan

Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap preeklamsia dan eklamsia, partus prematulus, dan anemia. Pemeriksaan antenatal perlu dilakukan lebih sering, mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan setiap dua minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu sehingga tanda-tanda preeklamsi dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera. Istirahat baring sering dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik. Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus. Makanan dianjurkan mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit. 1. pembesaran perut dapat ditahan dengan memakai korset, tetapi jangan terlalu kencang sampai menyulitkan ibu bernapas. 2. perjalanan jauh dan koitus dihindari, dapat menjadi predisposisi partus preterm 3. koreksi anemia ibu dengan obat hematinik dan nutrisi tinggi protein atau mineral, karena anemia ibu berpengaruh buruk pada oksigenasi janin, terlebih pada kehamilan kembar

Penanganan dalam Persalinan

Semua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi prematur disediakan. Golongan darah ibu sudah di tentukan dan persediaan darah pendarahan pospartum lebih besar. diadakan mengingat kemungkinan

11

Tinjauan pustaka kembar

Kala I diperlakukan seperti biasa bila letak anak pertama memanjang. Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala pengeluaran dan mengurangi tekanan pada kepala bayi. Setelah bayi pertama lahir, segera lakukan pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam untuk mengetahui letak janin kedua. bila janin dalam letak memanjang pecahkan selaput ketuban dan air ketuban dialirkan dengan perlahan-lahan untuk menghindari polapsus funikuli. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada pundus uterus agar bagian janin masuk dalam panggul. Bila janin dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi polapsus funikuli, solusio plasenta atau bila persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, lahirkan janin dengan tindakan obstretik. Seksiosesarea pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin perrtama letak lintang, polapsus funikuli, dan plasenta previa. Bila dua bagian besar kedua janin masuk pada panggul luas, kepala atau bokong janin yang belum masuk benar dalam rongga panggul dapat didorong keatas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dahulu. Kesulitan yang lain yang mungkin terjadi ialah interlocking,dalam hal ini janin pertama dalam letak sungsang dan janin kedua dalam persentasi kepala, setelah bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher dan dagu janin kedua. Beberapa kepustakaan menganjurkan penundaan pemotongan tali pusat (delayed clamping) setelah lahir anak pertama atau darah dari potongan tali pusat anak pertama diurut kembali ke arah plasenta, untuk memberi tambahan pada anak kedua yang masih berada di dalam. Namun manfaat hal-hal ini masih kontroversial.() Segera setelah anak kedua lahir, penderita disuntik sepuluh unit oksitosin dan tinggi pundus uteri diawasi, bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, lahirkan plasenta dan suntikan 0,2 mg metergin iv, kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan postpartum dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.

12

Tinjauan pustaka kembar

Prognosis
Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar dari pada kehamilan tunggal karena lebih seringnya terjadi anemia pereklamsi dan eklamsia,operasi obstetrik,dan pendarahaan pospartum.

KESIMPULAN
Kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih kehamilan tersebut sering menarik perhatian wanita tersebut, dokter dan masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa resiko terhadap janin. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus. Proses kehamilan ganda tergantung kepada kapan pembelahan terjadi yaitu : a. Terjadinya pada 72 jam pertama setelah fertilisasi, morula telah terbentuk dan lapisan luar blastokis belum menjadi chorion . Maka terbentuk 2 plasenta terpisah atau bersatu.

13

Tinjauan pustaka kembar

Pada kehamilan ini terbentuk 2 amnion, 2 chorion yang monozygot, diamnion dan dichorion. b. Terjadi diantara hari ke-4 dan ke-8, morula telah terbentuk dan begitu juga dengan chorion yang telah berdiffirensiasi, tetapi tidak demikian dengan amnion. Pada proses ini terbentuk 2 embrio, masing-masing terpisah dalam 1 kantung amnion yang dilapisi chorion. Pada kehamilan ini terbentuk monozygot, diamnion, monochorion. c. Jika chorion dan amnion telah selesai berdifferensiasi, pada 8 hari setelah fertilisasi, maka akan terbentuk 2 embrio dengan 1 kantung amnion, monozygot, monoamnion, monochorion. d. Pada tahap awal setelah embrio terbentuk, walaupun pembelahan blm selesai tetapi hubungan antara embrio telah ada. Perkembangan teknologi telah menjadikan USG sebagai alat pemeriksaan pada awal kehamilan. Dan hasilnya memperlihatkan insiden ditemukannya kehamilan ganda pada trimester I lebih banyak dari pada saat kelahiran.

14