TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi : 500 km pertama : ..350 km X 70... sen/km : 501 km hingga 1,000 km : km X sen/km : 1,001km hingga 1,700km : .km X .sen/km : 1,701km hingga seterusnya: .km X .sen/km : JUMLAH : TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teks [ Resit: . Bas [ Resit: RM RM RM RM RM RM RM 245 . 00 RM RM RM RM 245.00

Keret Api [ Resit: . Feri [ Resit: .. Lain-lain JUMLAH : TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN X Elaun Makan sebanyak RM ................................................. / hari

RM

X Elaun Harian sebanyak RM ......................................... / hari Jumlah TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING .. X BSH sebanyak RM . / hari [Resit : Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : X Elaun Lojing sebanyak RM Jumlah TUNTUTAN PELBAGAI Tol [ Resit Tempat Letak Kereta [ Resit .] Dobi [Resit Pos [Resit .. Pendaftaran kelas Telefon, Teleks, Faks [Resit ] Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3 % ) : [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] Jumlah Tuntutan :

RM RM

RM RM RM RM

RM 13.20 RM RM RM RM

RM 258.20

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa :

(a) (b) (c)

(d) (e)

perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan dibuat atas urusan rasmi ; tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat sepertiyang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa ; perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah sebanyak RM 258.20.. telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya ; panggilan telefon sebanyak RM . dibuat atas urusan rasmi; dan butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 12 / 12 / 2012..

(Tandatangan)

PENGESAHAN Adalah di sahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :

.. (Tandatangan)

.. (Nama)

. (Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha Pegawai Pengawal

Pendahuluan Diri diberi Tolak Tuntutan sekarang Baki dituntut / Baki dibayar balik Catatan: (*) -

PENDAHULUAN DIRI (jika ada) RM RM RM

jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

(**)

potong mana yang tidak berkenaan