LAPORAN HASIL DISKUSI KELOMPOK MODUL TROPICAL INFECTION SEORANG WANITA 28 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK 1 HARI

Kelompok VII 030.09.038 Ayu Rahmi Mutmainah 030.09.040 Ayunda Afdal 030.10.070 Sarah Margareth Felica 030.11.066 Debby Amanda 030.11.067 Dein Imelga Debita 030.11.068 Derianti Nur Hidayah 030.11.069 Desak Dwi Ayu S. 030.11.070 Deskhlandi Nugroho 030.11.071 Devina Cahyani W. 030.11.073 Dewi Hanifa P. 030.11.074 Dewi Rezeki Arbi 030.11.076 Dhimas Agung Prayoga 030.11.077 Dian Trisna Pratiwi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI 5 Februari 2013

BAB I PENDAHULUAN Demam dengue (dengue fever, DF) adalah suatu sindrom bersifat akut dan benigna disebabkan oleh arbovirus yang ditandai oleh demam bifasik, nyeri otot/sendi, ruam kulit, sefalgia dan limfadenopati. Infeksi sekunder oleh virus dengue dengan serotipe berbeda merupakan faktor risiko atas timbulnya demam berdarah dengue atau dengue hemorragic fever (DHF) dimana penyakit berlangsung berat dengan febris, manifestasi perdarahan dan dapat terjadi bentuk yang dikenal sebagai sindrom renjatan dengue atau dengue shock syndrome (DSS) yaitu bila disertai kegagalan fungsi sirkulasi, kehilangan protein dan berakibat fatal.1

BAB II LAPORAN KASUS Ny.Leli, 28 tahun diantar keluarganya ke UGD Rumah Sakit tempat saudara bekerja sebagai dokter karena sesak sejak 1 hari yang lalu. Pasien menderita demam sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengatakan demamnya timbul mendadak tinggi, disertai dengan sakit kepala, nyeri otot dan persendian serta nyeri ulu hati, mual dan muntah hebat. Sampai saat ini pun pasien masih mengalami muntah-muntah hebat, dan oleh karenanya tidak nafsu makan dan kurang minum. Pada pemeriksaan fisik awal didapatkan : Kesadaran : Compos mentis TD : 100/70 mmHg, Nadi : 110x/menit, Suhu 38oC, Pernapasan : 28x/menit Lidah : tampak kering, warna agak pucat Jantung : S1 S2 reguler, murmur (-) gallop (-) Paru : Suara napas vesikuler melemah pada bagian bawah basal kedua paru Abdomen : Nyeri tekan (+), BU (+)Normal Ekstremitas : Ptechiae (-) Pada anamnesis tambahan didapatkan 6 hari yang lalu pasien mendapat tugas memandu wisata ke Gunung Salak serta mengunjungi desa-desa disana. Dari pemeriksaan Lab didapatkan : Hb: 16,9% Ht : 55% Leukosit : 2300/L Trombosit : 80.000/L SGOT : 55U/L SGPT : 57U/L Prokalsitonin : 0,42 NS-1 : (-) IgG (+) IgM (-) ST O : +1/320 Paratyphi O : +1/160

BAB III PEMBAHASAN Hipotesa : DAFTAR MASALAH Sesak HIPOTESA DBD Chikungunya Anthrax Leptospirosis Malaria Malaria DBD Malaria DBD Chikungunya Leptospirosis DBD Chikungunya Leptospirosis Anthrax Chikungunya Malaria Chikungunya Leptospirosis Anthrax Malaria Leptospirosis Chikungunya Anthrax Leptospirosis Anthrax DBD

Demam timbul tinggi Sakit kepala

Nyeri otot dan persendian

Nyeri ulu hati Muntah hebat

Mual hebat

Tidak nafsu makan Kurang minum

Demam Berdarah Dengue2 Adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengan manifestasi klinis demam, nyeri kepala, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diathesis hemoragik, serta terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh.

Demam Chikungunya 3 Adalah suatu penyakit infeksi virus akut yang ditandai dengan sekumpulan gejala yang mirip dengan gejala infeksi virus dengue, yaitu: demam mendadak disertai sakit kepala anoreksia, mual, mual muntah, atralgia, ruam makulopapular, dan leukopenia. Leptospirosis4 Leptospirosis merupakan penyakit zoonosis yang disebabkan oleh

mikroorganisme spirochaeta, genus leptospira, L.interrogans tersering yang menginfeksi manusia. Gejala klinis leptospirosis bersifat tidak spesifik sehingga sulit untuk didiagnosa, diantaranya yang sering adalah demam, menggigil, sakit kepala, meningismus, anoreksia, mialgia, conjunctival suffusion, mual, muntah, nyeri abdomen, ikterus, hepatomegali, ruam kulit, fotofobia, untuk gejala yang jarang ditimbulkan adalah pneumonitis, hemaptoe, delirium, perdarahan, diare, edema, splenomegali, artralgia, gagal ginjal, neuritis periferal, pankreatitis, parotitis,asites, miokarditis, epididimitis, hematemesis. Malaria Adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit malaria yang merupakan golongan Plasmodium. Parasit protozoa penyebab penyakit malaria ini ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles. Menurut berat-ringannya tanda-tanda dan gejalanya, gejala malaria dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu, Gejala malaria ringan (malaria tanpa komplikasi) dengan manifestasi klinis seperti demam dan menggigil, juga dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot atau pegal-pegal. Malaria ini terdiri dari tiga stadium berurutan yang disebut trias malaria, yaitu : Stadium dingin (cold stage), Stadium demam (hot stage), dan Stadium berkeringat (sweating stage). Dan Gejala malaria berat (malaria dengan komplikasi) yang ditandai dengan ditemukan parasit malaria melalui pemeriksaan laboratorium Sediaan Darah Tepi atau Rapid Diagnostic Test (RDT) dan disertai memiliki satu atau beberapa gejala/komplikasi berikut seperti; gangguan kesadaran dalam berbagai derajat (mulai dari koma sampai penurunan kesadaran lebih ringan dengan manifestasi seperti: mengigau, bicara salah, tidur terus, diam saja, tingkah laku berubah), keadaan umum yang sangat lemah (tidak bisa duduk/berdiri) kejang-kejang, panas sangat tinggi, mata atau tubuh kuning, tanda-tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang), perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan, nafas cepat atau sesak nafas.

Anthrax Anthrax adalah penyakit hewan yang dapat menular ke manusia dan bersifat akut. Penyebabnya adalah bakteri Bacillus Anthracis. Terdapat tiga bentuk peyakit yang disebabkan oleh anthrax yaitu : infeksi kulit, infeksi system pernafasan, dan pencernaan, dimana gejala dari masing-masing bentuk adalah; Antraks kulit Keluhan penderita : demam subfebris, sakit kepala. Pada pemeriksaan, umumnya di daerah terbuka seperti muka, leher, lengan dan tangan ditemukan kelainan berupa papul, vesikel yang berisi cairan dan jaringan nekrotik berbentuk ulsera yang ditutupi oleh kerak berwarna hitam, kering yang disebut eschar ( pathognomonik ) disekitar ulkus, sering didapatkan eritema dan edema. Pada perabaan edema tersebut tidak lunak dan tidak lekuk (non pitting ) bila ditekan, disebut juga malignant pustule. Antraks saluran pencernaan Keluhan penderita : rasa sakit perut yang hebat, mual, muntah, tidak nafsu makan, suhu badan meningkat, hematemesis, perut membesar dan keras, dapat berkembang menjadi ascites dan edemascrotum. Antraks paru-paru Keluhan penderita : demam subfebris, batuk non produktif, lesu, lemah. Dalam 2 - 4 hari gangguan pernafasan menjadi hebatdisertai suhu yang meningkat, sianosis. Dispneu, keringat berlebihan, detak jantung menjadi lebih cepat. ANAMNESIS TAMBAHAN 1. Dengue Hemorragic Fever 1. Apa ada perdarahan lain (epitaksis, hematemesis, melena)? infeksi

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Kesadaran Suhu

Hasil Compos Mentis 38 oC

Nilai Normal Compos Mentis 36,2 37,5 oC

Interpretasi Normal Subfebris, infeksi Takikardia, demam Menurun Meningkat, meningkat nadi dan darah merupakan karena karena

Nadi Tekanan Darah

110x/menit 100/70 mmHg

60-100x/menit <120 dan <80 mmHg

Pernapasan

28x/menit

16-20x/menit

tekanan menurun

tanda dari pre-shock Lidah Kering, tampak pucat S1S2 reguler Jantung Murmur Gallop Suara napas vesikuler Paru melemah pada bagian bawah paru Abdomen Nyeri tekan + BU + normal Nyeri tekan Kemungkinan karena diare Normal, Ekstremitas Ptechiae Ptechiae tidak ada basal kedua Halus, bernada rendah Kemungkinan karena efusi pleura tidak kering S1S2 reguler Murmur Gallop Normal Karena dehidrasi

tanda-tanda perdarahan di kulit

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Hemoglobin Hasil 16,9% Interpretasi N : 12-16% Meningkat Hematokrit 55% N : 37-43% Meningkat, leakage Leukosit 2300/L N : 5.000-10.000/L Menurun, virus dengue menyerang leukosit, sehingga leukosit apoptosis. Dan juga virus dengue supresi SST. Trombosit 80.000/L N : 150.000-250.000/L Menurun, karena terjadi proses karena adanya plasma

pembekuan darah disepanjang endotel SGOT/SGPT SGOT : 55 U/L SGPT SGOT N : 0-37 U/L : 57 U/L SGPT N : 0-50 U/L Meningkat, karena hepar membuat

faktor pembekuan darah berlebihan Prakalsitonin 0,42 N : <0,05 Belum terjadi sepsis pada pasien ini NS-1 (-) Pemeriksaan NS-1 akan (+) pada hari ke 1-3 IgM/IgG Dengue IgM (-) IgG (+) Adanya infeksi sekunder dari virus dengue ST O/Paratyphi O ST O : +1/320 Paratyphi O : +1/160 ST O kurang sensitif pada pemeriksaan typhoid, maka diperlukan pemeriksaan 1 minggu kemudian. Apabila terdapat kenaikan titer 4x, hasil (+)

Paratyphi O (N : >+1/160)

DIAGNOSIS KERJA Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan lab ditemukan adanya suara napas vesikuler melemah pada bagian bawah basal kedua paru menunjukkan adanya tanda plasma leakage (efusi pleura), trombositopenia (<100.000/L), leukopenia (<5000/L), hematokrit >45%, IgG Dengue (+), diagnosis kerja kelompok kami adalah Demam Berdarah Dengue. Diagnosis pasti dapat ditegakkan dengan adanya kultur virus dengue.5 DIAGNOSIS BANDING Demam tifoid merupakan penyakit endemis di Indonesia. Masuknya salmonella typhi dan salmonella paratyphi ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Masa tunas demam tifoid berlangsung antara 10-14 hari. Gejala gejala klinis yang muncul sangat bervariasi dari ringan sampai berat. Pada minggu pertama gejala klinis penyakit ini adalah demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak diperut, batuk, dan epiktasis. Sifat demam adalah meningkat perlahan lahan dan terutama pada sore hingga malam hari. Gejala pada minggu kedua menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardi relative, lidah yang berselaput, hepatomegali, splenomegali, meteroismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis. Pada pemeriksaan darah perifer lengkap sering ditemukan leucopenia,dapat pulamterjadi kaadar leukosit normal atau leukositosis. Selain itu dapat ditemukan anemia ringan dan trombositopenia. SGOT dan SGPT seringkali meningkat. Pada Uji widal Aglutinin O dan H dapat digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini.6 PATOFISIOLOGI Patogenesis dari DHF tidak seluruhnya diketahui, tetapi studi epidemiologi menyimpulkan bahwa DHF biasanya disertai dengan infeksi kedua dari virus dengue tipe1-4. Terdapat bukti bahwa non-neutralizing antibody mempunyai peran dan menimbulkan penyakit yang berat. Infeksi kedua dari dengue memperlihatkan proses aktivasi yang cepat dari faktor komplemen. Sesaat sebelum dan selama renjatan, terjadi peningkatan reseptor TNF, IFN- dan IL-2. Faktor-faktor ini berinteraksi disel endotel dan mengakibatkan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah. Sistem pembekuan darah dan fibrinolisis juga diaktifkan dan faktor XII (Hageman) ditekan. Yang mungkin berperan sebagai terjadinya perdarahan adalah sinergi antara koagulasi intravaskuler menyebar (DIC), gangguan pada

hati,

dan

trombositopenia.

Meningkatnya

permeabilitas

dinding

pembuluh

darah

menimbulkan perembesan dari cairan, elektrolit, protein molekul kecil dan mungkin sel darah merah ke ruang ekstrvaskuler. Ekstravasasi cairan ini ditambah dengan adanya febris, muntah, diare, dan kurang asupan akan mengakibatkan hemokonsentrasi, hipovolemia, beban jantung bertambah, hipoksia jaringan, asidosis metabolik, dan hiponatremia. Pada infeksi dengue biasanya secara patologi anatomi tidak dijumpai adanya kematian: dalam beberapa keadaan mungkin berhubungan dengan adanya perdarahan saluran cerna dan intrakranial. Perdarahan ringan dan sedang dapat dilihat di saluran cerna bagian atas, ptekie dapat ditemukan di septum ventrikel, perikardium, lapisan subserosa ruang subarachnoid. Hati membesar disertai dengan degenerasi lemak. Pada 75% kasus terdapat efusi pleura, peritoneum dan rongga lain. Secara makroskopik pada jaringan lunak dijumpai edema perivaskuler dan diapedesis eritrosit. Di sum-sum tulang dapat dijumpai megakariosit matang tertahan (maturation arrest) sedangkan diparu, hati, limpa dan glomerulus dijumpai trombosit dalam jumlah banyak.7 PENATALAKSANAAN Non-medika mentosa : Edukasi Melakukan 3 M: Menguras, menutup, mengubur Memakai kelambu saat tidur Pemasangan kasa nyamuk dirumah Menjaga persediaan air agar tidak menjadi tempat bertelur nyamuk (dengan abate) Membersihkan genangan air apabila ada Pengasapan (fogging) Memakai lotion anti nyamuk apabila berada didaerah waspada hujan.

Medika mentosa : 1. Tirah baring 2. Diet makanan lunak, atau makanan biasa tanpa bahan perangsang. 3. Infus Ringer Lactate atau Ringer Acetate atau NaCl 0,9% dengan tetesan 20 cc / Kg BB / Jam diguyur, atau secara praktis : 1 1,5 liter di guyur (cor), selanjutnya 5 cc / Kg BB / Jam atau 50 cc / Kg BB / 24 jam, atau secara praktis 40 tetes/menit, sebagai kebutuhan cairan rumatan. Cairan oral sebanyak mungkin. Larutan Oralit lebih baik

4. Keadaan klinis di monitor : TD, Nadi, Pernafasan tiap 30 menit, Suhu ( minimal 2 kali sehari, pagi dan sore dan dicatat pada grafik suhu pada status), jumlah urine perjam (sebaiknya 50 cc / jam). 5. Obat-obat simtomatik hanya diberikan bila benar-benar diperlukan, seperti parasetamol atau Xylomidon/Novalgin injeksi bila suhu tubuh 38,50C dan Metoklopramide bila terjadi muntah-muntah. 6. Bila TD sistolik menurun 20 mmHg, atau Nadi 110 x / menit, atau tekanan nadi (TD sistol TD diastol 20 mmHg), atau jumlah urine 40 cc / jam, pertanda adanya kebocoran plasma (plasma leakage) tambahkan cairan infus guyur 5 cc / KgBB / Jam sampai keadaan kembali stabil. Setelah Tekanan darah dan nadi stabil, kembali ke tetesan rumatan 7. Monitor Laboratorium tergantung keadaan klinis. Bila terjadi penurunan TD, peningkatan Nadi, atau penurunan volume urine yang berlanjut, atau terjadi perdarahan masif, atau penurunan kesadaran, perlu di periksa Hb, Ht, Trombosit. Penurunan jumlah trombosit perlu dipantau secara laboratorium dan kondisi klinis. Dan bila diperlukan periksa Haemorrhagic test. 8. Bila selama pemantauan lebih dari 12 jam, keadaan klinis makin memberat atau respons pemberian cairan minimal, maka penderita dinyatakan untuk dirujuk (bila dirawat di Puskesmas atau klinik atau rumah sakit daerah) atau dilakukan tindakan yang lebih intensif, kalau perlu di rawat di ICU. 9. Infus trombosit diberikan bila ada penurunan jumlah trombosit yang menyolok disertai dengan tanda-tanda perdarahan masif. Bila terjadi perdarahan yang masif dengan penurun kadar Hb dan Ht, segera beri tansfusi Whole blood. 10. Bila keadaan syok masih belum teratasi dengan pemberian cairan yang cukup sesuai perhitungan, tanda-tanda perdarahan tidak nyata, dan pemantauan laboratorium tidak menunjukkan perbaikan, maka pilihan kita adalah pemberian FFP (Fresh Frozen Plasma) atau Plasma biasa. 11. Bila keadaan klinis stabil, pemeriksaan ulangan laboratorium pada fase penyembuhan. Pasien dikirim ke ruang rawat DBD/dirujuk bila selama pemantauan didapati : 1. Terjadi perdarahan masif 2. Trombosit terus menurun sampai < 50.000/ mm3

3. Dengan pemberian cairan diatas, terjadi perburukan kondisi klinis. 4. Terjadi komplikasi atau keadaan klinis yang tidak lazim, seperti kejang, penurunan kesadaran, dan lainnya.

KOMPLIKASI 1. Syok Syok adalah kondisi kritis akibat penurunan mendadak dalam aliran darah yang melalui tubuh. Ada kegagalan sistem peredaran darah untuk mempertahankan aliran darah yang memadai sehingga pengiriman oksigen dan nutrisi ke organ vital (otak, jantung dan paru-paru) terhambat. Berikut ini beberapa gejala-gejala syok, baik yang bersifat subyektif ataupun objektif Gejala Obyektif Pernapasan cepat & dangkal Nadi capat dan lemah Akral pucat, dingin & lembab Sianosis : bibir, kuku, lidah & cuping hidung Pandangan hampa & pupil melebar

Gejala Subyektif Mual dan mungkin muntah Rasa haus Badan lemah Kepala terasa pusing8

2. Sepsis Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi oleh karena adanya respon tubuh yang berlebihan terhadap rangsangan produk mikroorganisme. Ditandai dengan panas, takikardia, takipnea, hipotensi dan disfungsi organ berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah. Sepsis sindroma klinik yang ditandai dengan: Hyperthermia/hypothermia (>38C; <35,6C) Tachypneu (respiratory rate >20/menit)

Tachycardia (pulse >100/menit) Leukocytosis >12.000/mm3 Leukopoenia <4.000/mm3 10% >cell immature Suspected infection

Biomarker sepsis (CCM 2003) adalah prokalsitonin (PcT); C reactive Protein (CrP). Derajat Sepsis 1. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), ditandai dengan 2 gejala sebagai berikut Hyperthermia/hypothermia (>38,3C; <35,6C) Tachypneu (resp >20/menit) Tachycardia (pulse >100/menit) Leukocytosis >12.000/mm atau Leukopenia <4.000/mm 10% >cell immature

2. Sepsis Infeksi disertai SIRS 3. Sepsis Berat Sepsis yang disertai MODS/MOF, hipotensi, oligouri bahkan anuria. 4. Sepsis dengan hipotensi Sepsis dengan hipotensi (tekanan sistolik <90 mmHg atau penurunan tekanan sistolik >40 mmHg). 5. Syok septik Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai hipotensi yang diinduksi sepsis dan menetap kendati telah mendapat resusitasi cairan, dan disertai hipoperfusi jaringan.9 3. DIC DIC sebenarnya bukanlah nama diagnosa suatu penyakit dan DIC terjadi selalu mengindikasikan adanya penyakit yang menjadi penyebabnya. Ada banyak sekali penyebab terjadinya DIC. DIC ditandai dengan aktivasi sistemik dari system pembekuan darah, yang menyebabkan reaksi generasi dan deposisi (pengendapan) dari fibrin, menimbulkan thrombus microvaskuler di organ-organ tubuh sehingga menyebabkan terjadinya multi organ failure.

Beberapa mekanisme yang terjadi secara terus menerus pada DIC, penyebab utama terjadinya deposisi fibrin adalah : 1. Faktor jaringan, penyebab terjadinya generasi trombin 2. Kegagalan fisiologis mekanisme antikoagulan, seperti sistem antithrombin dan sistem protein C yang menurunkan keseimbangan generasi thrombin. 3. Gagalnya fibrin removal yang menyebabkan penurunan sistem fibrinolitik, perburukan thrombolisis endogenous terutama disebabkan oleh tingginya tingkat sirkulasi dari fibrinolitik PAI-1, aktifitas fibrinolitic meningkat dan menyebabkan perdarahan. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Pada pasien ini secara umum mempunyai progonosis yang baik jika dia tidak berpergian ke daerah yang endemis DBD dan jika ditangani secara cepat dan benar, tidak akan terjadi komplikasi.

BAB VI KESIMPULAN Demam berdarah dengue