(Borang PRA 2) BORANG PERMOHONAN GANTIAN - PEMBANTU RUMAH ASING A. MAKLUMAT MAJIKAN NAMA MAJIKAN NO.

KAD PENGENALAN (BARU) MAJIKAN / NO. PASPORT NAMA ISTERI / SUAMI NO. KAD PENGENALAN ISTERI (BARU) / PASPORT PEKERJAAN MAJIKAN PEKERJAAN ISTERI / SUAMI ALAMAT KEDIAMAN NO. K/P LAMA

NO. K/P LAMA

JUMLAH PENDAPATAN BULANAN SUAMI DAN ISTERI RM

POSKOD ALAMAT TEMPAT KERJA MAJIKAN

POSKOD NO. TELEFON RUMAH BILANGAN ANAK DI BAWAH UMUR 15 TAHUN LELAKI PEREMPUAN B. TUJUAN PERMOHONAN : TANDAKAN ( 9 ) YANG BERKENAAN SAHAJA 1. MENJAGA ANAK 2. MENJAGA IBU-BAPA TUA/SAKIT 3. KELUARGA SAKIT CATATAN: DISOKONG DENGAN SALINAN SIJIL KELAHIRAN ANAK-ANAK / SALINAN KAD PENGENALAN / PENGESAHAN DOKTOR BERDAFTAR SERTA BUKTI PERTALIAN KELUARGA DENGAN PESAKIT C. BUTIR-BUTIR PEMBANTU RUMAH ASING NAMA TARIKH LAHIR (HH-BB-TTTT) NOMBOR PASPORT AGAMA
Lekatkan 1 keping gambar PRA

NO. TELEFON PEJABAT

WARGANEGARA

TARIKH TAMAT (HH-BB-TTTT) PERWAKILAN / KONSULAT MALAYSIA BERHAMPIRAN DENGAN ALAMAT TEMPAT TINGGAL ALAMAT DI NEGARA ASAL

(Tandatangan Majikan)