...................................................................
Nama majikan dan no. kad pengenalan/pasport
Beragama : .................................................
Alamat majikan :
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Saya bersetuju bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan terhadap Kerajaan
Malaysia atau wakilnya di dalam apa jua tindakan semasa berada di Malaysia.
Tandatangan : ................................................
Nama PRA : …………………………………………….