Anda di halaman 1dari 1

Lampiran B

PERAKUAN PEMBANTU RUMAH ASING


ISLAM WARGANEGARA ……………………….

Saya .............................................................. pemegang pasport no. ........................


Mengaku dengan suci hati dan tanpa dipengaruhi oleh mana-mana pihak bersetuju
untuk bekerja sebagai pembantu rumah asing (PRA) kepada: -

...................................................................
Nama majikan dan no. kad pengenalan/pasport
Beragama : .................................................

Alamat majikan :
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................

Saya bersetuju bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan terhadap Kerajaan
Malaysia atau wakilnya di dalam apa jua tindakan semasa berada di Malaysia.

Sekian, pengakuan saya.

Tandatangan : ................................................
Nama PRA : …………………………………………….

Saksi dari Negara sumber


NAMA PENUH : ................................................
ALAMAT : ................................................
................................................
................................................ Cop Rasmi: .........................
NO. TELEFON : ................................................

Anda mungkin juga menyukai