LAPORAN KASUS INSOMNIA NON ORGANIK

OLEH OKKI MASITAH SYAHFITRI NASUTION 0708015043 Pembimbing: dr. Denny Jeffry Rotinsulu, SpKJ

KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status perkawinan Pendidikan terakhir Pekerjaan Suku Alamat Harapan Baru, Samarinda

: Tn.L ANAMNESIS : 31 tahun : Laki-Laki : Islam : Menikah : SMEA : Bekerja : Flores :Jl. Ciptomangunkusumo Gg. Masjid

Pasien datang bersama istri berobat ke Poliklinik Atma Husada Mahakam Samarida pada tanggal 11 Januari 2012 pukul 10.45 WITA

Keluhan Sulit tidur Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Mudah marah dengan membentak orang Sejak 1 tahun pasien tidak pernah tidur di waktu lainnya seperti tidur siang.

lain dengan kata-kata

kasar tetapi tidak mencelakan orang lain.

Sulit tidur sejak 3 tahun yang lalu. Sulit untuk memulai, mudah terbangun , dan terjaga pada malam hari keesokan harinya terasa lesu. Makan dan minum masih seperti biasanya.

Cont
Konsumsi alkohol 2 tahun yang lalu frekuensi 2 bulan sekali. 6 bulan terakhir tidak pernah konsumsi alkohol.

Masalah ekonomi dimana pasien harus membiayai sekolah adiknya.

Riwayat konsumsi extacy dan shabushabu 6 tahun yang lalu.

b. Alloanamnesa (oleh istri pasien)

Sulit tidur sejak 3 tahun yang lalu sulit untuk memulai, mudah terbangun dan apabila terbangun sulit untuk tidur lagi

Sulit tidur mudah marah dengan membentak orang lain dengan kata-kata kasar.

Pasien terlihat lesu, kurang berkonsentrasi, dan nyeri kepala Pasien tertutup kepada istri terhadap masalah yang dihadapi Melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya

Riwayat Medis dan Psikiatrik Lain

Gangguan mental dan lainnya Pasien tidak memiliki riwayat gangguan mental dan emosi

Gangguan Psikosomatik Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikosomatik

Kondisi Medis Pasien tidak memiliki riwayat malaria, typhoid, dan trauma kepala. pasien juga tidak memiliki riwayat epilepsi. Pasien juga tidak memiliki riwayat operasi. Hanya saja riwayat DBD pada tahun 2009 tanpa komplikasi. Gangguan Neurologi Pasien tidak memiliki riwayat gangguan neurologi.

Riwayat Kebiasaan
Riwayat konsumsi alkohol (+) kuarang lebih 2 bulan sekali sejak 2 tahun yang lalu dan Napza (+) kurang lebih sejak 6 tahun yang lalu. Riwayat merokok 1 bungkus/ hari sejak 10 tahun yang lalu.

Gambaran Kepribadian
Pasien merupakan pribadi yang senang bergaul, mudah sekali berteman namun tertutup. Pasien juga merupakan pribadi yang mudah tersinggung dan pendendam.

Faktor Pencetus
Masalah ekonomi yang dialami pasien.

Riwayat perkawinan Pasien sudah menikah 4 tahun tetapi belum mempunyai anak. Riwayat sosial ekonomi Pasien berasal dari keluarga ekonomi menengah ke bawah. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa dengan pasien

Riwayat Religius Pasien tidak rajin beribadah

Hubungan dengan keluarga dan lingkungan Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan anggota keluarganya.

Genogram

Pemeriksaan

Status Internus
Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Frekuensi nadi : Sakit ringan : Compos mentis

Status Neurologikus
Panca indera Refleks fisiologi Lateralisasi Refleks Patologis Tanda meningeal Tekanan intrakranial :N : Normal : Tidak ada : Tidak ada :N :N

: 100/70 mmHg : 98 x/ i, reguler, kuat angkat, Frekuensi nafas : 22 x/menit, reguler, thoracoabdominal Suhu : 36,5 0C Keadaan gizi : baik Sistem kardiovaskular : normal Sistem respiratorik : normal Sistem gastrointestinal : normal Sistem urogenital : normal Kelainan khusus : normal

Mata Gerakan : normal, strabismus (-) Pupil : isokor 3mm, midriasis (-) Diplopia : Tidak ada Visus: secara kasar normal

Status Psikiatrikus
a. Penampilan

Identifikasi pribadi : cukup pandai bergaul, kooperatif, dan sedikit tertutup. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Psikomotor dalam batas normal Gambaran umum : tenang, kooperatif, terdapat kontak mata b. Bicara Cukup banyak bicara intonasi sesuai c. Mood dan Afek Mood stabil Afek sesuai d. Fikiran dan Persepsi Bentuk fikiran
Produktivitas Normal Kelancaran berfikir / ide cepat Gangguan bahasa (-) Isi fikiran : tidak ada gangguan , berpikir tentang kesembuhan penyakitnya Gangguan berpikir Waham (-) Flight of ideas (-) Gangguan persepsi Halusinasi : Auditorik (-) Visual (-) Deprsonalisasi dan Derealisasi (-) Mimpi dan fantasi (-)

Sensorik Kesadaran : Composmentis Orientasi Waktu (+) Orang (+) Tempat (+) Konsentrasi dan Berhitung (+) Ingatan Masa dahulu (+) Masa kini (+) Segera (+) Pengetahuan (+) Kemampuan berpikir abstrak (+) Tilikan diri derajat VI Penilaian Penilaian sosial (+) Penilaian terhadap test (+)

Ikhtisar dan Kesimpulan Pemeriksaan Psikiatri

Keadaan Umum Kesadaran : compos mentis Sikap : kooperatif Tingkah laku : Tenang Perhatian : baik Inisiatif : baik Ekspresi wajah : Afek sesuai Verbalisasi : (+) lancar

Keadaan Spesifik
Keadaan Afek Afek : sesuai Arus Emosi : Stabill

Keadaan dan fungsi Intelek Daya Ingat : baik Konsentrasi : baik Orientasi : baik Insight : baik Keadaan Proses berpikir Bentuk fikiran : cepat Arus fikiran : koheren Isi : waham (-) Keadaan sensasi dan persepsi Halusinasi : (-) visual dan auditori Ilusi : (-) Keadaan intelektual dan perbuatan Kegaduhan umum : (-) Deviasi seksual : (-) Psikomotor Kemauan : normal : ADL (+) Mandiri

Formulasi Diagnosis
Seorang laki-laki, usia 31 tahun, beragama Islam, status menikah, SMEA, tinggal di Samarinda. Datang berobat ke Poli RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda diantar oleh istri pasien yang tinggal serumah pada hari Kamis, 11 Januari 2012 Pukul 10.45 WITA
Pada proses autoanamnesis, pasien mengalami sulit tidur sejak 3 tahun yang lalu. Pasien mengaku apabila sulit tidur pasien mudah marah dan sulit mengontrol emosinya tetapi pasien masih melakukan aktivitas fisik harian seperti biasanya. Hal ini semakin mengganggu sejak 2 minggu belakangan ini. Faktor pencetus menurut pasien adalah masalah ekonomi keluarga dimana penghasilan pasien tidak cukup untuk memenuhi pengeluarannya.

Cont
Riwayat trauma (-) kejang (-), penyakit infeksi (-) Riwayat konsumsi alkohol (+) dan Napza (+) Riwayat mengkonsumsi rokok (+) Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan penampilan rapi, tenang, kooperatif, atensi (+), orientasi (+), emosi stabil, dan afek sesuai, proses berfikir cepat, koheren, waham (-), halusinasi visual dan auditorik (-), ilusi (-), kemauan ADL mandiri, intelegensi kesan cukup, psikomotor dalam batas normal. Pasien merupakan pribadi yang senang bergaul, mudah sekali berteman namun tertutup dan mudah tersinggung.

Diagnosis Multiaksial
Aksis I : F.51.0 Insomnia non organik Aksis II : Tidak ada diagnosis untuk aksis ini Aksis III : Tidak ada diagnosis untuk aksis ini Aksis IV : Masalah ekonomi Aksis V : GAF 90-81 gejala minimal berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa.

Diagnosis Banding
a. Penyalahgunaan zat b. Gangguan depresi ringan

Usulan Pemeriksaan EEG, darah lengkap, dan urine lengkap

Penatalaksanaan Psikofarmakoterapi Alganax 0-1/2-1 Psikoterapi

Prognosis

Dubia ad bonam

PEMBAHASAN
FAKTA
Anamnesis Pasien laki-laki, usia 31 tahun Gejala-gejala : sulit untuk memulai tidur,sering terbangun pada malam hari, gelisah, mudah marah , lesu, kurang berkonsentrasi. Keluhan dirasakan sejak 3 tahun yang lalu Riwayat Penyakit Dahullu Riwayat trauma (-), kejang (-), DBD (+) Riwayat konsumsi alkohol (+) dan Napza (+) Riwayat merokok (+) Tidak pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa

TEORI Insomnia adalah keluhan dalam hal kesulitan untuk memulai atau mempertahankan tidur atau tidur nonrestoratif yang berlangsung setidaknya satu bulan dan menyebabkan gangguan signifikan atau gangguan dalam fungsi individu. Insomnia dapat mempengaruhi tidak hanya tingkat energi dan suasana hati tetapi juga kesehatan, kinerja dan kualitas hidup. Penyebab dari insomnia itu sendiri terdiri dari berbagai penyebab seperti kelainan emosional, kelainan fisik, dan pemakaian obat-obatan.

Cont
FAKTA Status Psikiatrikus Kesan umum rapi Kontak verbal (+) sulit, kontak visual (+) Kesadaran orientasi tempat, waktu dan orang tidak ada gangguan, Atensi (+) Emosi stabil, afek normal Proses berfikir, intelegensia cukup Kemauan mandiri Psikomotor normal TEORI
Kriteria Diagnostik Insomnia Non-Organik berdasarkan PPDGJ Hal tersebut di bawah ini diperlukan untuk membuat diagnosis pasti: a. Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau kualitas tidur yang buruk b. Gangguan minimal terjadi 3 kali dalam seminggu selama minimal 1 bulan c. Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur dan peduli yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari d. Ketidakpuasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan

Cont
Adanya gangguan jiwa lain seperti
depresi dan anxietas tidak menyebabkan diagnosis insomnia diabaikan.

Kriteria lama tidur (kuantitas) tidak

diguankan untuk menentukan adanya gangguan, oleh karena luasnya variasi individual. Lama gangguan yang tidak

memenuhi kriteria di atas (seperti pada

transient insomnia) tidak didiagnosis di sini, dapat dimasukkan dalam reaksi stres akut (F43.0) atau gangguan

penyesuaian (F43.2)

Penatalaksanaan
FAKTA TEORI

a. Farmakoterapi
Alganax 0-1/2-0 a. Psikoterapi

a. Farmakoterapi -Benzodiazepine : nitrazolam, triazolam, estazolam - Non bezodiazepine : Cholaral hydrate, phenobarbital a. Psikoterapi - Terapi kognitif perilaku - Terapi suportif

Prognosis
FAKTA TEORI

Bonam

Prognosis umumnya baik dengan terapi yang adekuat dan juga terapi pada gangguan lain.

Terima Kasih