Diare (Muntaber, Gastroenteritis Akut) Pada Anak

FAKTA UMUM TENTANG DIARE PADA ANAK

Diare masih merupakan salah satu penyebab paling penting morbilitas dan mortalitas anak di negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah Tangga diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi di Indonesia. Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi virus. Bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama, karena masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama diare akut adalah infeksi Rotavirus yang bersifat self limiting sehingga tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika. Pemakaian antibitika hanya untuk kasus-kasus khusus dan jarang yang diindikasikan. Masalah utama diare akut pada anak berkaitan dengan risiko terjadinya dehidrasi. Upaya rehidrasi menggunakan cairan rehidrasi oral merupakan satu-satunya pendekatan terapi yang paling dianjurkan. Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi diare akut. Pemakaian anti sekretorik,probiotik, dan mikronutrien dapat memperbaiki frekuensi dan lamanya diare. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemberian makanan atau nutrisi yang cukup selama diare dan mengobati penyakit penyerta.

Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah/menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan efekstif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tak terkontrol dan terganggunya masukan oral oleh karena infeksi. Beberapa cara pencegahan dengan vaksinasi serta pemakaian probiotik telah banyak diungkap dan penanganan menggunakan antibiotika yang spesifik dan antiparasit.

Diare akut menurut adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih yang berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari, yang terjadi secara mendakak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat. Terjadi peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3 7 hari.

Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang dibagi lagi atas infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal, anatomis, obat-obatan dan lain-lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit dan jamur, sedangkan non infeksi karena alergi, radiasi.

PENYEBAB

Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh gastroenteritis, keracunan makanan karena antibiotika dan infeksi sistemik. Etiologi diare pada 25 tahun yang lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi kini, telah lebih dari 80% penyebabnya diketahui. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi. Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 60%) sedangkan virus lainya ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus, Minirotavirus. Bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus, Compylobacter jejuni, Clostridium defficile,Clostridium perfringens, E coli, Pleisiomonas, Shigelloides, Salmonella spp, staphylococus aureus, vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica, Sedangkan penyebab diare oleh parasit adalah Balantidium coli, Capillaria phiplippinensis, Cryptosporodium, Entamoba hystolitica, Giardia lambdia, Isospora billi, Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan trichuris trichiura.

Mekanisme terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare.

Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik terjadi karena terdapatnya bahan yang

tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan difermentasi oleh bahteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat yang akan menarik cairan. Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan menstimulasi c AMP dan cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit. Sedangkan diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya gangguan pada kontrol otonomik,misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi, post reseksi usus serta hipertiroid.

TANDA DAN GEJALA

Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Dehidrasi ringan bila penurunan berat badan kurang dari 5%,dehidrasi sedang bila penurunan berat badan antara 5%-10% dan dhidrasi berat bila penurunan lebih dari 10%.

Derajat Dehidrasi

Gejala & Tanda Keadaan Umum turun BB Estimasi def. cairan Tanpa Dehidrasi kembali cepat < 5 Baik, Sadar 50 %

Mata

Mulut/ Lidah

Rasa Haus

Kulit

Normal Basah Minum Normal, Tidak Haus

Dicubit

Dehidrasi Ringan -Sedang lambat 5 10 50100 %

Gelisah Rewel Cekung Kering Tampak Kehausan

Kembali

Dehidrasi Berat Letargik, Kesadaran Menurun Sangat cekung dan kering kering Sulit, tidak bisa minum Kembali sangat lambat >10 >100 %

Sangat

Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu : dehidrasi hiponatremia ( < 130 mEg/L ), dehidrasi iso-natrema ( 130m 150 mEg/L ) dan dehidrasi hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi yang terjadi adalah tipe iso natremia (80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas cairan tubuh, sisanya 15 % adalah diare hipernatremia dan 5% adalah diare hiponatremia.

PENGOBATAN

Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif diare akut.6 Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai baku emas. Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi. Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 40-60mEq/L 11 Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera pemberian makanannya sesuai umur.

a. Dehidrasi Ringan Sedang

Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan secara intravena sebanyak : 75 ml/kg bb/3jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak . Penggantian cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan sebanyak 10ml/kgbb setiap diare atau muntah.

Menggunakan CRO ( Cairan rehidrasi oral ) Cairan hipotonik Rehidrasi oral cepat 3 4 jam Realiminasi cepat dengan makanan normal Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan ASI diteruskan Suplemen dnegan CRO ( CRO rumatan ) Anti diare tidak diperlukan

b. Dehidrasi Berat

Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral. Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut :

Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya . Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan.

FAKTA DALAM PENGOBATAN DIARE PADA ANAK

Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji klinis. Obat anti diare hanya simtomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa, tidak memperbaiki kehilangan air dan elektrolit serta menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan. Antibiotik yang tidak diserap usus seperti streptomisin, neomisin, hidroksikuinolon dan sulfonamid dapat memperberat yang resisten dan menyebabkan malabsorpsi. Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting). Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau segala sepsis Anti motilitis seperti difenosilat dan loperamid dapat menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi.

Antisekretorik Antidiare

Pemakaian Racecadotril ( acetorphan ) yang merupakan enkephalinace inhibitor dengan efek anti sekretorik serta anti diare ternyata cukup efektif dan aman bila diberikan pada anak dengan diare

akut oleh karena tidak mengganggu motilitas usus sehingga penderita tidak kembung .Bila diberikan bersamaan dengan cairan rehidrasi oral akan memberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya memberikan cairan rehidrasi oral saja . Probiotik

Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus. Dengan mencermati penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan cara untuk pencegahan dan pengobatn diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, speudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotik asociatek diarrhea ) dan travellers,s diarrhea.

Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik menyatakan lactobacillus aman dan efektif dalam pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya diare, dan menurunkan frekuensi diare pada hari ke dua pemberian sebanyak 1 2 kali. Kemungkinan mekanisme efekprobiotik dalam pengobatan diare adalah : Perubahan lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa patogen, kompetisi nutrien, mencegah adhesi patogen pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin, efektrofik pada mukosa usus dan imunno modulasi. Mikronutrien

Dasar pemikiran pengunaan mikronutrien dalam pengobatan diare akut didasarkan kepada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel seluran cerna selama diare. Seng telah dikenali berperan di dalam metallo enzymes, polyribosomes , selaput sel, dan fungsi sel, juga berperan penting di dalam pertumbuhan sel dan fungsi kekebalan. Pada bayi dan anak lebih kecil dengan diare akut, suplementasi seng secara klinis penting dalam menurunkan lama dan beratnya diare. Efek pemberian seng tidak dipengaruhi atau meningkat bila diberikan bersama dengan vit A. Pengobatan diare akut dengan vitamin A tidak memperlihatkan perbaikan baik terhadap lamanya diare maupun frekuensi diare. Mendapatkan pemberian vitamin A 60mg dibanding dengan plasebo selama diare akut dapat menurunkan beratnya episode dan risiko menjadi diare persisten pada anak yang tidak mendapatkan ASI tapi tidak demikian pada yang mendapat ASI.

Pemberian nutrisi saat diare

Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama pada anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup. Pemberian kembali makanan atau minuman (refeeding) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel usus dan sel imunokompeten. Pada anak lebih besar makanan yang direkomendasikan meliputi tajin ( beras, kentang, mi, dan pisang) dan gandum ( beras, gandum, dan cereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah makanan dengan kandungan tinggi, gula sederhana yang dapat memperburuk diare . Tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung.

Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu biasanya diminum dengan pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2 3 hari akan sembuh terutama pada anak gizi yang baik.

Bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama. Untuk intoleransi laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa. Sabagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula khusus.Pada situasi yang memerlukan banyak energi seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronik

Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang ada. Beberapa penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara lain : alergi atau intoleransi, infeksi saluran nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih, infeksi sistemik lain (sepsis,campak ), kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit ginjal .

GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

KOMPOSISI CAIRAN TUBUH Jumlah air di dalam tubuh pada wanita kira-kira 50 % dari berat badan ,sedangkan pada pria 60 %.Didistribusikan dalam 2 ruangan utama yaitu 55-75 % di dalam intrasel dan 25-45 % di ekstrasel.Cairan di ekstrasel ini dibagi lagi menjadi intravaskular (plasma) dan ekstravaskular (interstitial) dengan ratio 1:3. Konsentrasi zat terlarut (solut) atau partikel di dalam cairan yang dinamakan Osmolalitas dinyatakan dalam satuan mosmol/kg.Air bergerak melewati membran sel untuk mencapai suatu keseimbangan osmotic ( osmolalitas cairan ekstrasel = intrasel ).Partikel utama di ekstrasel adalah Na+,Cl- dan HCO3-,sedangakan di intrasel adalah K+ dan berbagai organic phosphat.Oleh karena Na+ sebagian besar berada di ekstrasel,maka kadarnya merefleksikan volume ekstrasel demikian pula halnya untuk K+ yang ada di intrasel. Jumlah partikel di dalam intrasel relatif konstan,oleh karenanya perubahan osmolalitas di intrasel umumnya disebabkan oleh perubahan jumlah air.Akan tetapi pada kondisi tertentu ada mekanisme yang disebut adaptasi osmotic sehingga akan mencegah perubahan air yang berlebihan ,misalnya pada keadaan kronik hiponatremia dan hipernatremia. Pergerakan air antar ruang intravaskular dan interstitial melalui dinding kapiler dan ditentukan oleh hokum Starling tekanan hidrostatik kapiler dan tekanan osmotic koloid.Kembalinya air ke dalam ruang intravaskular melalui aliran limfa.

KESIMBANGAN AIR Osmolalitas plasma normal adalah 275-290 mosmol/kg,untuk itu perlu keseimbangan antara asupan air dengan keluaran air.Gangguan pada keseimbangan cairan akan menyebabkan hipo atau hipernatremia.Pengeluaran air yang normal melalui urine,feses dan evaporasi melalui kulit dan paru-paru.

Asupan Air Rasa haus merupakan stimulus primer terjadinya asupan air melalui peningkatan osmolalitas atau penurunan volume cairan ekstrasel atau penurunan tekanan darah.Batas ambang rata-rata untuk timbulnya rasa haus adalah 295 mosmol/kg.

Keluaran Air Faktor yang menentukan ekskresi air di ginjal adalah arginine vasopresin (AVP/Antidiuretik Hormon),yang menyebabkan resorbsi air secara pasif oleh karena gradien osmotic dari lumen ductus

collectus ke interstitium medulla yang hipertonik.Stimulus mayor sekresi AVP adalah hipertonisity yang ditentukan oleh konsentrasi Na+ plasma. Faktor non osmotic yang mempengaruhi sekresi AVP adalah volume sirkulasi efektif (arterial) melalui baroresptor di sinus karotis.Tetapi pada kenyataannya penurunan tekanan darah mempunyai efek yang lebih besar dalam merangsang baroresptor. Untuk menjaga keseimbangan cairan dan konsentrasi Na+ plasma,jumlah solute yang masuk harus seimbang dengan yang keluar.Ada 3 langkah yang diperlukan ginjal untuk mengeluarkan cairan : (1) filtrasi (2) resorbsi aktif Na+ dan Cl- tanpa air di loop of Henle bagian ascending dan bagian distal nephron (3) impermaebilitas terhadap air di cuctus collecting.

KESIMBANGAN NATRIUM Natrium secara aktif dipompa keluar oleh Na+K+ATPase pump.Sangat penting untuk membedakan antara gangguan osmoregulasi dengan gangguan regulasi volume karena keseimbangan air dan natrium melalui mekanisme yang berbeda.Perubahan konsentrasi natrium merefleksikan adanya perubahan keseimbangan air dan colume ekstrasel.

HIPOVOLEMIA

Etiologi Hipovolemia pada umumnya mencerminkan keadaan hilangnya air dan garam melebihi intake yang masuk yang mengakibatkan kurangnya volume ekstrasel.Kehilangan natrium dapat oleh karena factor renal atau ekstrarenal (tabel 1).

Tabel 1 Penyebab Hipovolemia I.Volume ekstrasel berkurang A.Kehilangan Na+ ekstrarenal 1.Gastrointestinal ( muntah,diare,NGT,drain ) 2.Kulit/resptrasi ( insensible,keringat,luka bakar) 3.Perdarahan B. Kehilangan Na+ dan air renal 1.Diuretik 2.Diuresis Osmotik

3.Hipoaldosteronism 4.Nephropati C. Kehilangan air renal 1.Diabetes Insipidus (central atau nephrogenik) II.Volume ekstrasel normal atau meningkat A.Cardiac Output menurun 1.Miokard,Katup,Perikard B.Redistribusi 1.Hipoalbuminemia 2.Kebocoran kapiler C.Peningkatan kapasitan vena 1.Sepsis

Patofisiologi Maifestasi dari pengurangan volume ekstrasel berupa penurunan volume plasma dan hipotensi.Hal ini akan merangsang baroresptor sehingga mengaktivasi system saraf simpatik dan system renninangiotensin.yang akan meningkatkan mean arterial pressure,perfusi serebral dan koroner. Sedangkan respon pada ginjal berupa penurunan GFR sehingga filtrasi Na+ berkurang dan peningkatan resorbsi Na+.Respon ini disebabkan oleh peningkatanaldosteron dan sekresi AVP serta penurunan sekresi atrial natriuretic peptide.

Gambaran Klinis Anamnesa yang teliti akan membantu menentukan etiologi (muntah,diare,poliuri,keringat).Sebagian besar merupakan gambaran gangguan keseimbangan elektrolit dan hipoperfusi jaringan seperti fatigue,lemah,kramp otot,haus,pusing.Hipovolemi yang berat akan memberi gambaran iskemia organ berupa oliguria,sianosis,nyeri abdomen dan nyeri dada serta gangguan kesadaran.Turgor kulit dan membran mukosa mulut bukan pertanda yang baik adanya penurunan cairan interstitial.Tanda penurunan volume intravaskular meliputi penurunan JVP,hipotensi postural dan takikardia postural sering ditemukan.Kehilangan cairan yang berat akan menyebabkan shock hipovolemia dengan tanda berupa hipotensi takikardi,vasokonstriksi perifer dan hipoperfusi sianosis,ekstremitas dingin dan lembab,oliguria dan perubahan status mental.

Diagnosis Anamnesa dan pemeriksaan fisik pada umunya cukup untuk menentukan etiologi hipovolemia.Data laboratorium digunakan untuk menunjang diagnosa klinis.Kadar blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin cendrung meningkat,menandakan turunnya GFR.Ratio BUN : kreatinin umumnya lebih dari 20 : 1.Hal ini terjadi juga pada keadaan hiperalimentasi (tinggi protein),therapy glukokortikoid dan perdarahan gastrointestinal. Kadar natrium bisa berkurang,normal atau berlebih tergantung tonisitas dari airan yang hilang,adanya rasa haus dan akses atau tersedianya air.Hipokalemia sering terjadi oleh karena hilangnya kalium dari ginjal atau gastrointestinal.Hiperkalemia timbul pada renal failure,insufisiensi adrenal dan metabolic asidosis.Metabolik alkalosis terdadi pada penggunaan diuretic dan pada muntah-muntah atau suction nasogastrik.Hematokrit dan albumin plasma akan meningkat. Respon akan adanya hipovolemia berupa peningkatan resorbsi natriun dan air yang akan merah komposisi urine.Konsentrasi natrium umumnya kurang dari 20 mmol/L kecuali pada kasus akut tubular nekrosis.Hal ini terjadi pula apabila ada muntah yang berlebih dimana kadar Cl- akan rendah (<20 mmol/L).Osmolalitas urine dan berat jenis umumnya lebih dari 450 mosmol/kg dan 1.015 menandakan adanya peningkatan sekresi AVP.Namun pada diabetes insipidus osmolalitas dan berat jenis urine tidak meningkat.

Pengobatan Tujuan terapi adalah memberikan cairan yang sama dengan cairan yang hilang dan menggantikan cairan yang hilang melalui ongoing losses.Gejala dan tanda termasuk berat badan dapat digunakan untuk memperkirakan beratnya hipovolemia.Hipovolemia yang ringan dapat dikoreksi melalui jalur oral,sedangkan yang berat memerlukan jalur intravena.Isotonik atau nomal saline digunakan pada keadaan normonatremia atau hiponatremia ringan.Hipertinik saline digunakan pada hiponatremia berat.Hipernatremia memerlukan cairan setengah saline atau dextrose 5 %.Transfusi darah atau cairan koloid diperlukan pada kasus perdarahan.Kalium perlu daitambahkan karena biasanya disertai hipokalemia.

HIPONATREMIA Hiponatremia didefinisikan apabila konsentrasi natrium < 135 mmol/L.Gejala meliputi konfusion,letargi dan disorientasi,jika berat (< 120 mmol/L) dan tiba-tiba,kejang atau koma akan timbul.Hiponatremia serng terjadi secara iatrogenik dan selalu akibat dari kerja ADH yang abnormal.Kadar natrium itu sendiri tidak mencerminkan kadar total natrium di dalam tubuh,untuk itu pasien dengan hiponatremia dibagi menjadi 3 grup menurut status volumenya ( hipovolemia,euvolemia dan hipervolemia hiponatremia )

Hipovolemia Hiponatremi Hiponatremia derajat ringan sampai sedang (125-135 mmol/L) dapat terjadi pada kehilangan cairan melalui gastrointestinal atau perdarahan oleh karena 2 alasan.Pertama,karena adanya aktivasi system rennin-angiotensin-aldosteron axis,system saraf simpatik dan ADH yang akan meningkatkan resorbsi air dan zat terlarut di ginjal.Kedua,cairan yang biasanya digunakan dirumah biasanya

bersifat hipotonik.Pengobatan yang tepat adalah mengganti cairan dengan cairan koloid atau kristaloid. Hipervolemia Hiponatremia Keadaan edema (CHF,sirosis hepatis & nephritic syndrome) sering menyebabkan hiponatremia ringan sampai sedang.Patofisiologinya sama seperti yang terjadi pada hipovolemia hanya saja penurunan perfusi disini dikarenakan (1) penurunan cardiac output (2) arteriovenous shunt (3) hipoproteinemia berat.Pengobatannya berupa penanganan penyakit dasarnya,restriksi natrium,diuretic dan restriksi air. Euvolmia Hiponatremia Biasanya terjadi pada SIADH yang sering timbul pada penyakit di paru-paru (pneumonia,TBC,pleural effuson) ,penyakit di otak ( tumor,perdarahan subaraknoid,meningitis),keganasan ( small cell carcinoma paru ) dan obat-obatan (chlorpropanide,carbamazepine,analgetik narkotik,siklophosphamid).Pengobatannya adalah restriksi air sampai < 1 L/hari tergantung dari beratnya keadaan.

Pengobatan Koreksi natrium tidak boleh terlalu cepat (0,5 mmol/L per jam)Koreksi yang terlalu cepat akan menyebabkan myelinolisis pons terutama apabila hiponatremia telah berlangsung lama.Koreksi yang cepat hanya diberikan pada hiponatremia yang berat dan disertai adanya gejala neurologik (Na+ < 105 mmol/L dengan status epileptikus)

HIPERNATREMIA Kondisi ini jarang terjadi bersamaan dengan hipervolemia dan biasanya akibat iatrogenik misalnya pemberian cairan natrium bikarbonat.Agaknya keadan ini disebabkan kehilangan air yang melebihi kehilangan natrium.Penyebab utamanya adalah diuresis osmotic akibat hiperglikemia,azotemia atau obat (radio kontrast,manitol,dll) atau diabetes insipidus sentral atau nefrogenik.Evaluasi hipernatremia dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

Pengobatan Koreksi cairan diberikan perlahan-lahan agar tidak terjadi gejala neurologik.Penderita sentral diabetes insipidus dapat diberikan desmopresin atau chlorpropamide.Penderita nefrogenik diabetes insipidus akibat lithium dapat diberikan amiloride atau hidroklorothiazide,NSAIDs dapat pula digunakan namun karena efek nefrotoksiknya jarang digunakan.

Koreksi Hipernatremia Water Defisit 1.Total body water (TBW) : 50-60% BB (kg) 2. Free water deficit : ( Na 140/140 )x TBW 3. Berikan dalam 48-72 jam Ongoing Water Losses

4.Hitung free water klirens dari urinary flow rate(V) dan urine (U) Na dan K konsentrasi Vx(Una+Uk)/140 Insensible Losses 5.~ 10ml/kg/hari

V-

HIPOKALEMIA

Penyebab utama hipokalemia dapat dilihat pada tabel di bawah ini.Atrial dan ventricular aritmia sering timbul terutama apabila disertai dengan hipomagnesium dan penggunaan digoxin.Manifestasi klinis lainnya berupa kelemahan otot,ileus dan poliuria.Riwayat penyakit dan konsentrasi K di urine dapat membantu menentukan penyebab hipokalemia.

Pengobatan Penanganan hipokalemia berupa koreksi penyakit dasarnya,hentikan obat yang menyebakan hipokalemia dan suplementasi kalium.Kalium dapat diberikan oral maupun intravena dengan kecepatan tidak melebihi 20 mmol/jam.

HIPERKALEMIA Penyebab utama hiperkalemia dapat dilihat pada tabel di bawah ini.Pada kebanyakan kasus hiperkalemia diakibatkan ekskresi kalium yang menurun.Apabila diagnosis belum pasti,hitung gradien K transtubular (TTKG) dapat membantu.TTKG = UkPosm/PkUosm.TTKG <10 menandakan ekskresi K menurun oleh karena (1)hipoaldosteronism (2) resistensi renal terhadap efek mineralokortikoid. Konsekuensi penting adalah terjadinya gangguan konduksi jantung yang dapat menyebabkan cardiac arrest.Hipocalcemia dan asidosis akan memperberat keadaan ini.Pengobatannya dapat dilihat seperti di bawah ini.