2.

1 Definisi Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir atau paling lambat sampai bayi berusia satu hari. Bayi BBLR sering dikaitkan dengan prematuritas dan retardasi pertumbuhan intrauteri (IUGR). BBLR sebenarnya dapat terjadi pada bayi prematur (kurang bulan), aterm (cukup bulan) atau postmatur (lebih bulan) tergantung kesesuaian masa kehamilan atau masa gestasinya. Pada Kongres European Perinatal Medicine ke II di London (1970) telah diusulkan definisi berikut : Bayi kurang bulan (preterm) ialah bayi dengan maka kehamilan kurang dari 37 minggu (259 hari); Bayi cukup bulan (aterm) ialah bayi dengan masa kehamilan mulai 37 minggu sampai 42 minggu (259 sampai 293 hari); Bayi lebih bulan (posterm) ialah bayi dengan masa kehamilan mulai 42 minggu atau lebih (294 hari atau lebih).

Organisasi kesehatan sedunia (WHO) menyatakan bayi lahir hidup yang dilahirkan sebelum 37 minggu dari hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) disebut prematur. Prematur juga sering digunakan untuk menunjukan imaturitas. Bayi dengan berat badan lahir sangat rendah (BBLSR) yaitu kurang dari 1000 gram juga disebut sebagai neonatus imatur. Bayi BBLR dianggap prematur dengan masa kehamilan pendek menurut umur kehamilannya, mereka mengalami retardasi pertumbuhan intrauteri (disebut juga sebagai kecil untuk umur kehamilannya (SGA)) atau keduanya. Prematuritas dan retaradasi pertumbuhan intrauteri (IUGR) dihubungkan dengan kenaikan morbiditas dan mortalitas neonatus. 1. Prematuritas murni Masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan (NKB-SMK)

2. Dismaturitas Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu. Dismatur dapat terjadi dalam preterm, term, atau post term. Dismatur ini dapat pula neonatus kurang bulan kecil untuk masa kehamilan (NKB-KMK), neonatus cukup bulan kecil masa kehamilan (NCB-KMK), dan neonatus lebih bulan kecil masa kehamilan (NLBKMK). Setiap bayi yang berat lahirnya sama dengan atau lebih rendah dari persentil 10 untuk masa kehamilan pada Denver Intra Uterin Growth Curves, berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya (KMK).

2.2

Klasifikasi BBLR BBLR dapat dibagi menjadi 2 yaitu BBLR tanpa memandang usia gestasi dan BBLR menurut usia gestasi. BBLR tanpa memandang usia gestasi: a. Berat badan lahir rendah (BBLR)/ Low Birth Weight (LBW) : berat lahir < 2500 gram b. Berat badan lahir sangat rendah (BBLSR)/ Very Low Birth Weight (VLBW) : berat lahir 1000 1500 gram c. Berat badan lahir amat sangat rendah (BBLASR)/ Extreme Low Birth Weight (ELBW) : berat lahir < 1000 gram BBLR menurut usia gestasi: a. BBLR dengan usia gestasi < 37 minggu (NKB) b. BBLR dengan usia gestasi > 37 minggu (KMK)

2.3

Epidemiologi Prevalens BBLR masih cukup tinggi terutama di negaranegara dengan

sosioekonomi rendah. Secara statistik di seluruh dunia, 15,5% dari seluruh kelahiran adalah BBLR, 90% kejadian BBLR didapatkan di Negara berkembang dan angka kematiannya 20-35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat lahir >2500 gram. Sedangkan angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain, yang berkisar antara 9-30%. Angka ini lebih besar

dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7%. Menurut perkiraan, setiap tahunnya sekitar 400.000 bayi lahir dengan berat lahir rendah. Selama tahun 1991 7,1% kelahiran hidup di Amerika Serikat yang beratnya kurang dari 2500 gram, frekuensi untuk bayi kulit hitam dua kali lebih tinggi dari frekuensi untuk bayi kulit putih. Sejak tahun 1981 frekuensi BBLR telah naik terutama karena adanya kenaikan jumlah kelahiran preterm. Sekitar 30% bayi BBLR di Amerika Serikat mengalami IUGR dan dilahirkan sesudah 37 minggu. Pada angka BBLR yang lebih besar dari 10% kontribusi IUGR

bertambah dan kontribusi prematuritas berkurang. Di Amerika Serikat pada tahun 1991 angka BBLSR mendekati sekitar 1,2%, dengan 2,6% pada bayi kulit hitam dan 0,9% pada bayi kulit putih. Bayi BBLSR mencakup lebih dari 50% kematian neonatus dan 50% bayi yang cacat dimana ketahanan tubuhnya terkait langsung dengan berat badannya. 2.4 Etiologi Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Kelahiran prematur dari BBLR yang sesuai masa kehamilan dihubungkan dengan kondisi medis yang berhubungan dengan ketidakmampuan uterus untuk mempertahankan janin, tindakan-tindakan selama masa kehamilan, pecah ketuban prematur atau solusio plasenta prematur, atau rangsangan-rangsangan yang tidak dapat dijelaskan yang dapat menimbulkan konstraksi uterus sebelum waktunya. Infeksi bakterial (Listeria monocytogenes, hominis, Streptococcus Trichomanas grup B,

Ureaplasmaurealyticum,

Mycoplasma

vaginalis,

Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp) baik yang menimbulkan gejala klinis atau asimtomatik pada cairan amnion dan membrannya (chorioamnionitis) dapat menyebabkan kelahiran prematur. Produk bakteri dapat menstimulasi produksi dari mediator inflamasi lokal (interleukin 6, prostaglandin) yang dapat menginduksi kontraksi uterus prematur. Terjadinya IUGR berkaitan dengan kondisi medis yang mengganggu sirkulasi dan efisiensi dari plasenta, dengan

perkembangan dan pertumbuhan dari fetus, atau dengan kondisi kesehatan umum dan nutrisi dari ibu. Adapun faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kelahiran pretem adalah sebagai berikut: Tabel 2.1. Etiologi BBLR yang berkaitan dengan kelahiran pretem Janin Gawat janin Kehamilan multipel Erythroblastosis Hydrops nonimun Plasenta Plasenta previa Abruptio plasenta Uterus Uterus bikornus Inkompetensi serviks (dilatasi prematur) Ibu Pre-eklamsia Penyakit medis yang kronis (misalnya penyakit jantung sianosis, penyakit ginjal) Infeksi (Infeksi saluran kencing, korioamnionitis) Penyalahgunaan obat (misalnya kokain) Lainnya Ketuban pecah prematur Polihidroamnion Iatrogenik

Tabel 2.2. Etiologi BBLR yang berkaitan dengan IUGR

Janin Gangguan kromosom (misalnya, trisomi autosom) Infeksi janin yang kronis (misalnya, Cytomegallovirus, rubella kongenital, syphilis) Anomali kongenital Jejas radiasi Kehamilan multipel Aplasia pankreas Defisiensi insulin Plasenta dan Uterus Berat plasenta dan selularitas berkurang, atau keduanya Luas permukaan berkurang Villous placentitis (bakteri, virus, parasit) Infark plasenta Tumor (chorioangioma, molahidatidosa) Insersi tali pusat yang tidak normal Uterus bikornus Sebagian plasenta lepas Sindrom transfuse kembar (sindrom parabiotik) Maternal Toksemia Penyakit hipertensi atau penyakit ginjal, atau keduanya Hipoksemia (anemia, penyakit jantung sianosis atau penyakit paru) Malnutrisi atau penyakit kronis Sickle cell anemia Obat-obatan (narkotik, alkohol, rokok, kokain, antimetabolit) Penyebab Lain Keadaan sosial ekonomi yang rendah Tidak Diketahui

2.5

Diagnosa

2.5.1 Anamnesis Riwayat yang perlu ditanyakan pada ibu dalam anamesis untuk menegakkan mencari etiologi dan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya BBLR antara lain: -Umur ibu

-Riwayat hari pertama haid terakhir -Riwayat persalinan sebelumnya -Paritas, jarak kelahiran sebelumnya -Kenaikan berat badan selama hamil -Aktivitas -Penyakit yang diderita selama hamil -Obat-obatan yang diminum selama hamil
2.5.2 Pemeriksaan Fisik

Penilaian menurut Ballard adalah dengan menggabungkan hasil penilaian maturitas neuromuskular dan maturitas fisik. Kriteria pemeriksaan maturitas neuromuskular diberi skor, demikian pula kriteria pemeriksaan maturitas fisik. Jumlah skor pemeriksaan maturitas neuromuskular dan maturitas fisik digabungkan, kemudian dengan menggunakan tabel nilai kematangan dicari masa gestasinya.

Gambar 2.1 Maturitas Neuromuskular

Cara menilai aktivitas neuromuskular a. Postur : dinilai bila bayi dalam posisi telentang dan tenang

b. Jendela pergelangan tangan : tangan bayi difleksikan diantara ibu jari dan telunjuk pemeriksa lalu diukur sudut antara hypothenar emirence dengan forearm. c. Gerakan lengan membalik : Lakukan fleksi lengan bawah selama 5 detik, kemudian lengan tersebut diekstensikan dan dilepas. Nilai derajat kembalinya keposisi fleksi. d. Sudut poplitea : Bayi tidur terlentang, paha dipegang sedemikian rupa sehingga terdapat posisi lutut-datar (knee-chest position). Setelah itu dilakukan ekstensi tungkai bawah, ukurlah sudut dibawah lutut tersebut. e. Tanda selendang : Posisi terlentang, peganglah salah satu lengan bayi dan usahakan tangan tersebut mencapai leher posterior dari bahu sisi lainnya. Angkat dan geserlah siku bayi diatas dadanya dan lihat sampai dimana siku tersebut dapat digeser. Makin muda bayi makin mudah menggeser sikunya melewati garis tengah ke sisi lain. f. Lutut ke telinga : Posisi terlentang, gerakkan kaki bayi ke telinga dari sisi yang sama. Perhatikan jarak yang tidak mencapai telinga dan ekstensi lutut.

Gambar 2.2 Maturitas Fisik

Yang dapat dijumpai saat pemeriksaan fisik pada bayi BBLR antara lain: Berat badan lahir rendah (kurang dari 2500 gram) Kulitnya tipis, terang dan berwarna pink (tembus cahaya), Kulit keriput,
lemak bawah kulit tipis

Vena di bawah kulit terlihat (kulitnya transparan)

Lanugo (rambut halus/lembut) masih banyak ditemukan terutama pada punggung Rajah telapak kaki kurang dari 1/3 bagian atau belum terbentuk pada bayi kurang bulan, dan pada bayi KMK rajah telapak kaki bisa >1/3 bagian

Rekoil telinga lambat

Bila kurang bulan payudara belum terlihat, puting masih berupa titik. Bila cukup bulan payudara dan puting sesuai masa kehamilan

Otot lemah, aktivitas fisiknya sedikit dan tangisannya lemah Refleks menghisap dan refleks menelan yang belum baik pada bayi kurang bulan, tapi dapat cukup baik pada bayi yang hanya karena KMK

Pada bayi perempuan labia mayora belum menutupi labia minora, tetapi pada bayi cukup bulan dengan KMK bisa ditemukan labia mayora menutupi labia minora

Pada bayi laki-laki skrotum belum banyak lipatan, testis kadang belum turun pada bayi kurang bulan dan pada KMK testis mungkin sudah turun

Gambar 2.3 Grafik Battaglia F dan Lubchenco

Setelah didapatkan jumlah skor dari pemeriksaan neuromuskular dan maturasi fisik, maka kedua skor itu di jumlahkan. Hasil penjumlahan tersebut dicocokkan dengan tabel nilai kematangan sehingga didapatkan usia kehamilan dalam minggu. Kemudian dengan menggunakan grafik dari Battaglia F dan Lubchenco dicari titik perpotongan antara umur kehamilan yang kita dapatkan dengan berat badan lahir bayi, sehingga didapat interpretasi apakah bayi tersebut Besar Masa Kehamilan (BMK), Sesuai Masa Kehamilan (SMK), atau Kecil Masa Kehamilan (KMK). 2.6 Masalah Bayi BBLR

Masalah Pernapasan: Respiratory Distress Of Newborn RDN (Penyakit Membran Hialin) Bayi yang lahir prematur biasanya mengalami kekurangan surfaktan pada parunya, sehingga alveolus dalam paru menjadi kolaps. Hal ini mengakibatkan bayi sulit bernapas dan mengalami asfiksia. Respiratory Dystress Syndrome (RDS) atau yang disebut juga Penyakit Membran Hyalin (PMH) adalah komplikasi pada saluran napas yang umum dialami BBLR.

Apnea of prematurity Asfiksia neonatorum

Masalah Termoregulasi Hipotermi

Masalah metabolik Hipoglikemia

Perdarahan Intarventikular

2.8 Perawatan BBLR

Tindakan yang dilakukan pada bayi imatur saat lahir sama dengan pada bayi cukup bulan yang normal, seperti membersihkan jalan nafas, mengusahakan pernafasan pertama, dan terus menerus, perawatan tali pusat, perawatan mata dan sebagainya. Perawatan khusus diperlukan untuk menjaga agar aliran udara dapat dengan lancar keluar masuk paru serta mencegah terjadinya aspirasi cairan lambung. Disamping itu supaya dipikirkan pula terhadap : 1. Perlunya pemantauan dan perawatan bayi imatur dalam inkubator 2. Cara paling efektif mempertahankan suhu tubuh normal adalah sering memeluk dan menggendong bayi. Metode kangguru atau perawatan bayi lekat, yaitu bayi selalu didekap ibu atau orang lain dengan kontak langsung kulit bayi dengan kulit ibu atau pengasuhnya dengan cara selalu menggendongnya. Cara lain, bayi jangan segera dimandikan sebelum berusia enam jam sesudah lahir, bayi selalu diselimuti dan ditutup kepalanya, serta menggunakan lampu penghangat atau alat pemancar panas. 3. Perlunya pemberian oksigen 4. Perhatian terhadap perincian minuman bayi 5. Pencegahan infeksi 2.8.1 Perawatan bayi dalam inkubator Inkubator yang canggih dilengkapi oleh alat pengatur suhu dan kelembapan agar bayi dapat mempertahankan suhu tubuhnya yang normal, alat oksigen yang dapat diatur, serta kelengkapan lain untuk mengurangi kontaminasi bila inkubator dibersihkan. Kemampuan bayi berat lahir rendah dan bayi sakit untuk hidup lebih besar bila mereka dirawat pada atau mendekati suhu lingkungan yang netral. Suhu ini ditetapkan dengan mangatur suhu permukaan yang terpapar radiasi, kelembapan yang relatif, dan aliran udara sehingga produksi panas (yang diukur dengan konsumsi oksigen) sesedikit mungkin dan suhu tubuh bayi dapat dipertahankan dalam batas normal. Suhu inkubator yang optimum diperlukan agar panas yang hilang dan konsumsi oksigen terjadi minimal sehingga bayi telanjang pun dapat mempertahankan suhu tubuhnya sekitar 36,5C 37C. Tingginya suhu lingkungan ini tergantung dari besar dan kematangan bayi. Dalam keadaan

10

tertentu bayi yang sangat prematur tidak hanya memerlukan inkubator untuk mengatur suhu tubuhnya tetapi juga memerlukan plexiglass penahan panas atau topi maupun pakaian. Mempertahankan kelembapan diperlukan dalam membantu stabilisasi suhu tubuh yaitu dengan cara sebagai berikut : 1. Mengurangi kehilangan panas pada suhu lingkungan yang rendah 2. Mencegah kekeringan dan iritasi pada selaput lendir jalan nafas terutama pada pemberian oksigen dan selama pemasangan intubasi endotrakea atau nasotrakea 3. Mengencerkan sekresi yang kental serta mengurangi kehilangan cairan insensible dari paru Pemberian oksigen untuk mengurangi bahaya hipoksia dan sirkulasi yang tidak memuaskan harus berhati-hati agar tidak terjadi hiperoksia yang dapat menyebabkan fibroplasias retrolental dan fibroplasias paru. Bila mungkin pemberian oksigen dilakukan melalui tudung kepala, dengan alat CPAP (continous positive airway pressure) atau dengan pipa endotrakeal untuk pemberian konsentrasi oksigen yang aman dan stabil. Pemantauan tekanan

oksigen (pO2) arteri pada bayi yang mendapat oksigen harus dilakukan terus menerus agar porsi oksigen dapat diatur dan disesuaikan sehingga bayi terhindar dari bahaya hipoksia maupun hiperoksia. Dalam pemantauan oksigen yang efektif dapat pula digunakan elektroda oksigen melalui kulit secara rutin diklinik. Analisis gas darah kapiler tidak cukup untuk menetapkan kadar oksigen dalam pembuluh darah arteri. Seandainya tidak ada inkubator, pengaturan suhu dan kelembapan dapat diatur dengan memberikan sinar panas, selimut, lampu panas, bantalan panas, dan botol air hangat, disertai dengan pengaturan suhu dan kelembapan ruangan. Mungkin pula diperlukan pemberian oksigen melalui pipa intubasi. Bayi yang berumur beberapa hari/minggu harus dikeluarkan dari inkubator apabila keadaan bayi dalam ruangan biasa tidak mengalami perubahan suhu, warna kulit, aktifitas atau akibat buruknya. 2.8.2 Makanan Bayi Prematur

11

Kemampuan bayi untuk menyusu bergantung pada kematangan fungsi refleks hisap dan menelan. Bayi dengan usia kehamilan ibu di atas 34 minggu (berat di atas 1800 gram) dapat disusukan langsung kepada ibu karena refleks hisap dan menelannya biasanya sudah cukup baik. Bayi yang usia kehamilan ibu 32 minggu hingga 34 minggu (berat badan 1500-1800 gram) seringkali refleks menelan cukup baik, namun refleks menghisap masih kurang baik, oleh karena itu, Ibu dapat memerah ASI dan ASI dapat diberikan dengan menggunakan sendok, cangkir, atau pipet. Jika bayi lahir dengan usia kehamilan ibu kurang dari 32 minggu (berat badan 1250-1500 gram), bayi belum memiliki refleks hisap dan menelan yang baik, maka ASI perah diberikan dengan menggunakan pipa lambung/orogastrik (sonde). Pemberian minum dengan menggunakan cangkir merupakan metode alternatif pemberian minum bayi prematur. Metode ini juga didukung oleh Baby Friendly Hospital Initiative. Lang dkk. melakukan penelitian di Nepal pada bayi prematur yang diberikan ASI dengan cangkir, dan kini metode tersebut telah dipraktekkan hampir di seluruh dunia. Namun demikian, masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai pemberian ASI dengan cangkir, karena hasil-hasil penelitian masih kontroversi. Meta analisis Cochrane menyebutkan bahwa pemberian minum dengan menggunakan cangkir tidak direkomendasikan di atas penggunaan botol, karena penggunaan cangkir tidak memberikan keuntungan yang bermakna dalam mempertahankan pemberian ASI setelah bayi dipulangkan dari rumah sakit, selain juga didapatkan bahwa pemberian minum dengan cangkir berpotensi terhadap perawatan yang lebih lama di rumah sakit. Namun, terdapat peningkatan prevalens menyusui saat bayi prematur mendapatkan ASI dengan menggunakan cangkir dibandingkan dengan bayi yang menggunakan botol, dan hal serupa juga ditemukan pada bayi yang cukup bulan/matur. Menyusui dengan menggunakan cangkir atau botol, berhubungan dengan kejadian tersedak yang cukup tinggi. Namun demikian, penggunaan cangkir cukup aman. Pemberian ASI dengan cangkir memerlukan waktu yang lebih lama dengan volume minum yang lebih sedikit dibandingkan dengan kelompok yang menggunakan botol, tetapi keuntungan yang diperoleh yaitu bayi dapat melakukan

12

pengaturan atas kebutuhan minum, yang sesuai dengan perkembangan neurologis bayi prematur, sehingga tidak menyebabkan keterpaksaan saat minum. Kenyataannya, banyak BBLSR tidak dapat menyusu langsung pada payudara ibu pada saat lahir, dan memerlukan pemberian minum dengan ASI perah melalui pipa orogastrik. Belum didapatkan data kapan waktu terbaik mempersiapkan bayi untuk menyusu langsung pada ibu. Selain itu, banyak kekuatiran neonatologis bahwa BBLSR sebaiknya tidak menyusu langsung karena kuatir beban kerja yang terlalu berat bagi bayi, selain juga refleks hisap baru matang di usia 34 minggu. Namun penelitian yang dilakukan oleh Berger dkk. menemukan bahwa resting energy expenditure bayi prematur yang menyusu langsung pada ibu lebih rendah dibandingkan bayi yang menyusu pada botol. Hasil penelitian ini mendukung pula penggunaan ASI dibandingkan susu formula dari sudut keseimbangan/balans energi. Dari penelitian ini didapatkan pula bahwa bayi > 32 minggu tampaknya cukup aman untuk dapat menyusu langsung pada ibu, jika bayi dapat menoleransi pemberian minum oral, untuk mendapatkan keuntungan nutrisi, fisiologis, dan emosional. Gambaran klinis yang dapat dijadikan acuan bahwa bayi prematur dapat mulai diberikan asupan nutrisi oral yaitu jika didapatkan: bayi dapat menoleransi pemberian nutrisi oral bolus, stabil fisiologinya, fungsi respirasi stabil, terdapat non-nutritive sucking yang ritmis dan usia kehamilan sekurangnya antara 32-34 minggu. Yang harus dicegah pada pemberian minum adalah kelelahan, regurgitasi, dan aspirasi. Makanan melalui mulut harus dihentikan pada bayi dengan gawat nafas, hipoksia, sirkulasi yang tidak baik, sekresi yang berlebihan, sepsis, depresi susunan saraf pusat, imaturitas atau bayi dengan tanda penyakit berat. Bayi

demikian memerlukan pengobatan parenteral untuk mendapatkan kalori, cairan, dan elektrolit. Bayi prematur atau BBLR mempunyai masalah menyusui karena refleks menghisapnya masih lemah. Proses pemberian makanan melalui mulut memerlukan pengisapan yang kuat, kerjasama antara menelan dengan penutupan epiglottis dan uvula dari laring maupun dengan saluran hidung serta gerak esofagus yang normal. Proses yang sinkron ini biasanya baru timbul pada bayi dengan masa gestasi lebih dari 34 minggu. Untuk bayi demikian sebaiknya ASI

13

dikeluarkan dengan pompa atau diperah dan diberikan pada bayi dengan sonde lambung atau pipet. Dengan memegang kepala dan menahan bawah dagu, bayi dapat dilatih untuk menghisap sementara ASI yang telah dikeluarkan yang diberikan dengan pipet atau selang kecil yang menempel pada puting.

Bayi dengan berat lahir diatas 1800 gram dengan masa kehamilan >34 minggu dapat langsung diajarkan menyusu dari ibu.

Bayi dengan berat lahir antara 1500-1800 gram dengan masa kehamilan 32-34 minggu dapat dicoba menyusu tetapi kebutuhannya

perlu ditambahkan secara pemberian dengan cangkir/sendok.

Bayi dengan berat lahir antara 1250-1500 gram dengan masa kehamilan 30-32 minggu perlu diberi makanan melalui pipa nasogastrik.

Bayi dengan berat lahir <1250 gram dengan masa kehamilan <30 minggu diberi cairan IV selama 24-48 jam dilanjutkan dengan ASI perah yang diberikan melalui pipa nasogastrik. Pemberian makanan melalui pipa ke lambung atau ke jejunum hanya

dianjurkan pada bayi berat lahir rendah bila kebutuhan kalori melalui botol/ASI tidak terpenuhi karena daya isap lemah, tidak ada koordinasi antara mengisap dengan menelan, dan lambatnya pengosongan lambung. Komplikasi pemberian makanan dengan pipa ke jejunum adalah perforasi usus. Pemberian makanan dengan gastrostomi pada bayi prematur merupakan kontraindikasi oleh karena dapat disertai dengan kenaikan mortalitas.

Gastrostomi hanya dilakukan untuk mengatur tindakan bedah pada kelainan gastrointestinal tertentu. Pemberian makanan yang penuh atau sebagian melalui pembuluh darah hanya diberikan bila ada kontraindikasi terhadap pemberian melalui mulut atau pipa. Bayi lahir prematur seringkali disertai masalah kesehatan. Bayi prematur sakit berat mungkin belum dapat minum (nutrisi enteral) sehingga perlu diberikan nutrisi melalui infus (nutrisi parenteral). Bayi yang lahir dengan berat lahir di bawah 1250 gram dengan permasalahan medis, mungkin perlu mendapat

14

pemberian nutrisi parenteral selama 24 sampai 48 jam pertama, kemudian diberikan trophic feeding 10 mL/kgBB/24 jam. Jika bayi sudah dapat menoleransi pemberian minum, maka jumlah minum dapat dinaikkan sambil menurunkan pemberian nutrisi parenteral. Dilaporkan bahwa terdapat gangguan struktur dan fungsi gastrointestinal, vili usus yang memendek, hilangnya DNA mukosa saluran cerna, kandungan protein dan aktivitas enzim berkurang, meskipun status anabolisme dipertahankan dengan pemberian nutrisi parenteral. Pada model tikus, atrofi gastrointestinal terjadi setelah 3 hari tanpa asupan enteral, dan perbaikan terjadi setelah mulai dilakukan pemberian nutrisi enteral. Pemberian trophic feeding (minimal enteral feeding, gastrointestinal priming, early hypocaloric feeding), merupakan suatu konsep yang diperkenalkan, untuk menghindari efek puasa. Prinsip trophic feeding yaitu untuk menstimulasi perkembangan saluran cerna/gastrointestinal, tanpa

memperberat derajat penyakit. Trophic feeding diberikan dengan jumlah 10-20 mL/kg/hari. Karena bayi prematur seringkali tidak dapat melakukan koordinasi antara gerakan menghisap, menelan, dan bernafas, maka perlu digunakan selang orogastrik. Metode yang sering digunakan yaitu infus susu kontinu dan intermiten (bolus) yang diberikan setiap 3 jam. Penelitian terkini memberikan hasil bahwa pemberian nutrisi secara bolus, memperbaiki konsentrasi hormon-hormon terkait dengan keadaan puasa-minum, sehingga memperbaiki perkembangan saluran cerna, serta didapatkan toleransi minum dan pertumbuhan yang lebih baik pada bayi yang mendapatkan nutrisi enteral secara bolus. Oleh karena itu, pemberian minum secara bolus lebih menguntungkan daripada pemberian minum kontinu pada bayi prematur dengan saluran cerna yang relatif lebih sehat. Data penelitian terbaru juga menyokong pemberian minum lebih awal (GI early priming), yang ternyata tidak menambah komplikasi perawatan bayi baru lahir di ruang intensif. Masih diperlukan penelitian lanjutan, dalam hal penambahan volume early feeding, agar pemberian terapi nutrisi parenteral dapat dikurangi.

15

Pemberian nutrisi enteral lebih memiliki keuntungan dibandingkan nutrisi parenteral, di antaranya yaitu mempertahankan integritas mukosa saluran cerna dan menurunkan kejadian sepsis akibat translokasi bakteri. Dari beberapa penelitian didapatkan bahwa toleransi terhadap susu, fungsi hati, penyakit metabolik tulang, lama hari perawatan, dan penambahan berat bayi mengalami perbaikan setelah dilakukan pola trophic feeding. Infeksi Rumah Sakit (IRS) juga berkurang, mungkin disebabkan perbaikan barrier mukosa

gastrointestinal, atau disebabkan perubahan yang melibatkan flora enterik yang menguntungkan. Penggunaan ASI memberikan efek yang paling nyata, karena berhubungan dengan menurunnya morbiditas. 2.8.2.1 Makanan Pertama Prinsip utama pemberian makanan bayi prematur adalah sedikit demi sedikit, secara perlahan dan hati-hati. Pemberian makanan dini berupa glukosa, ASI atau PASI akan mengurangi resiko hipoglikemia, dehidrasi, dan ikterus (bayi kuning). Susu formula khusus BBLR bisa diberikan bila ASI tidak dapat diberikan karena berbagai sebab. Bayi dengan sindrom gawat nafas atau penyakit berat lainnya harus mendapat kalori dari pemberian makanan, elektrolit dan cairan melalui pembuluh darah karena pada keadaan demikian makanan melalui mulut memudahkan terjadinya aspirasi. Bayi yang daya isapnya kuat dan tanpa sakit berat dapat dicoba minum melalui mulut. Umumnya bayi dengan berat kurang dari 1500 gram dan kebanyakan juga yang lebih besar memerlukan minum pertama dengan pipa lambung karena belum adanya koordinasi antara gerakan mengisap dan menelan. Dianjurkan untuk memberikan minum pertama sebanyak 1 ml larutan glukosa 5% yang steril untuk bayi dengan berat kuarang dari 1000 gram, 2-4 ml untuk bayi dengan berat antara 1000-1500 gram, dan 5-10 ml untuk bayi dengan berat lebih dari 1500 gram. Bila pemberian pertama dimulai dengan 1 ml maka pemberian berikutnya adalah setiap jam terutama dalam 8 jam pertama. Kemudian jumlahnya dinaikkan sebanyak 1 ml pada setiap pemberian minum. Selanjutnya makanan diberikan setiap 2 jam dengan kenaikan 2 ml setiap 2 kali

16

pemberian sampai mencapai 12 ml per kali minum. Apabila dengan pemberian makanan pertama bayi tidak mengalami kesukaran, pemberian ASI/PASI dapat dilanjutkan dalam waktu 12-48 jam. Jumlah kalori yang telah dibakukan dalam susu formula yang diperdagangkan adalah sebanyak 700 kkal/L. Jumlah ini cukup memuaskan untuk pertumbuhan sebagian besar bayi prematur. Kemudian banyaknya formula yang diberikan ditambah sedikit demi sedikit sehingga pada umur lebih dari 2 minggu mencapai 150 ml/kg/hari. Apabila bayi masih tampak lapar atau berat badan bayi tidak bertambah, maka jumlahnya dapat dinaikkan. Bagi bayi tertentu dengan kapasitas lambung yang kecil, tidak mungkin menaikkan berat badannya dengan formula yang mengandung 700 kkal/L. Pada keadaan ini perlu diberikan makanan yang lebih sering untuk meningkatkan jumlah kebutuhan sehari-hari atau dengan menggunakan susu formula yang mengandung lebih kurang 1000 kkal/L. Akan tetapi cara memberikannya harus berhati-hati oleh karena susu formula yang kental dan hiperkalorik dapat menyebabkan diare dan dehidrasi. Jarak waktu pemberian ASI/PASI mungkin 1,2,3 jam tergantung dari besar kecilnya bayi dan kapasitas lambung. Aliran susu ke lambung harus menurut gaya berat, karena bila disemprotkan akan menyebabkan perut bayi membuncit, regurgitasi, aspirasi, atau muntah. Pada hari-hari pertama pengosongan lambung bayi prematur lebih lambat, pengosongan lambung akan lebih cepat pada hari ke 3 dan seterusnya. Cairan lambung harus dikeluarkan setiap kali akan memberikan minum berikutnya. Seandainya yang keluar hanya udara dan sedikit lendir, jumlah pemberian minum yang direncanakan dapat diteruskan. Apabila yang keluar melebihi 10% dari jumlah cairan yang diberikan sebelumnya, maka jumlah yang akan diberikan dikurangi dengan yang dikeluarkan. Selanjutnya jumlah ASI/PASI yang diberikan dinaikkan sedikit demi sedikit. Berat bayi prematur ini mungkin tidak akan bertambah dalam 7-10 hari. Dalam hal ini untuk menaikkan berat badannya mungkin diperlukan masukan yang mungkin mencapai 130-150 kkal/kg atau lebih. Sebaliknya bayi yang minum kuat memerlukan volume dan kalori yang lebih tinggi sehingga beratnya akan cepat naik dalam beberapa hari.

17

Sistem enzim pencernaan bayi dengan masa gestasi lebih dari 28 minggu sudah cukup matur untuk mencernakan dan mengabsorpsi protein dan karbohidrat. Lemak kurang dapat diabsorpsi karena kurangnya garam empedu. Lemak dari ASI dan lemak tidak jenuh lebih mudah diabsorbsi dibandingkan dengan lemak susu sapi. Kenaikan berat badan bayi yang berat lahirnya kurang dari 2100 gram harus cukup baik bila diberikan ASI atau susu yang mendekati komposisi ASI yang mengandung 40% kasein dan 60% whey dengan masukan protein sebanyak 2,25-2,75 g/kg/24 jam. Di dalamnya harus tercakup semua asam amino yang diperlukan bayi prematur seperti tirosin,sistin, dan histidin. Bayi yang lebih tua dan bayi dengan pertumbuhan yang cepat dapat menerima jumlah protein yang tinggi dan umumnya cukup aman. Walaupun demikian pemberian protein sebanyak 4,5 g/kgBB/24 jam mungkin berbahaya. Hal ini disebabkan karena susu formula dengan kadar protein tinggi dapat menyebabkan : 1. Aminogram plasma yang tidak normal 2. Konsentrasi nitrogen urea, amonia, dan natrium dalam darah meningkat 3. Asidosis metabolik (formula susu sapi) 4. Perkembangan saraf yang tidak baik Walaupun jumlah susu formula telah cukup mengandung semua vitamin yang diperlukan untuk pertumbuhan, akan tetapi volume susu yang cukup untuk memenuhi kebutuhan belum tentu dapat memenuhi kebutuhan vitamin dalam beberapa minggu. Oleh sebab itu bayi berat lahir rendah harus diberi tambahan vitamin. Selain itu beberapa bayi memerlukan jenis vitamin tertentu dan sebagian metabolisme fenilalanin atau tirosin memerlukan vitamin c. Pada bayi prematur absorbsi lemak berkurang dan banyak lemak yang hilang melalui tinja. Agaknya hal ini berhubungan dengan berkurangnya absorbsi vitamin D, vitamin yang larut dalam lemak lainnya, serta kalsium. Bayi dengan berat lahir yang sangat rendah cenderung untuk menderita rakitis. Jumlah vitamin D yang diberikan tidak boleh lebih dari 1500 IU/24 jam. Pemberian folat perlu untuk pembentukan DNA dan produksi sel baru. Jumlah eritrosit dan serum berkurang pada minggu pertama dan tetap rendah sampai 2-3 bulan. Oleh sebab itu tambahan asam folat diperlukan, walaupun tidak akan memperbaiki

18

pertumbuhan atau menaikan konsentrasi haemoglobin. Defisiensi vitamin E akan mengakibatkan meningkatnya hemolisis dan timbulnya anemia bila hemolisisnya berat. Vitamin E berfungsi sebagai antioksidan dan mencegah peroksidasi asam lemak tak jenuh ganda (poly-unsaturated) dalam membran sel darah merah. Kebutuhan vitamin E yang mungkin disebabkan karena kadar asam lemak ini dalam membran meninggi. Anemia fisiologik pada bayi berat lahir rendah disebabkan oleh supresi eritropoesis pasca lahir, persediaan besi janin yang sedikit, serta bertambah besarnya volume darah sebagai akibat pertumbuhan yang relatif lebih cepat. Oleh karena itu anemia pada bayi berat lahir rendah terjadi lebih dini. Kehilangan darah pada janin atau neonatus akan memperberat anemianya. Persediaan zat besi pada neonatus termasuk bayi dengan berat lahir sangat rendah biasanya mencukupi sampai berat badannya menjadi 2 kali berat lahir. Pemberian tambahan zat besi pada bayi dengan resiko terhadap defisiensi vitamin E (umumnya bayi dengan masa gestasi kurang dari 34 minggu) akan memperberat hemolisis dan mengurangi absorbsi vitamin E. Oleh karena itu vitamin E diberikan terlebih dahulu pada saat bayi mencapai berat badan dua kali lipat dari berat lahir, kemudian dimulai pemberian zat besi sebanyak 2 mg/kg/24 jam. Bayi prematur yang mendapat makanan cukup akan berhajat dengan konsistensi semisolid sebanyak 1-6 kali sehari, jika jumlahnya bertambah banyak dan berbentuk air, harus dicari penyebabnya dan diawasi. Seharusnya bayi prematur tidak boleh muntah maupun regurgitasi. Bayi yang baru selesai minum tampaknya tenang. Namun beberapa saat sebelum minum bayi akan melakukan gerakan tertentu yang menandakan ia lapar. 2.8.2.2 Kebutuhan Cairan Cairan yang diperlukan tergantung dari masa gestasi, keadaan lingkungan dan penyakit bayi. Kebutuhan akan cairan sesuai dengan kehilangan cairan insensible (tidak terasa), cairan yang dikeluarkan ginjal, dan pengeluaran cairan yang disebabkan keadaan lainnya. Kehilangan cairan insensible berhubungan tidak langsung dengan masa gestasi. Bayi prematur yang sangat imatur (berat lahir kurang dari 1000 gram) memerlukan sebanyak 2-3 ml/kg/jam yang sebagian

19

disebabkan oleh kulit yang tipis, kekurangan jaringan subkutan, dan oleh luasnya permukaan tubuh. Kehilangan air insensible meningkat ditempat udara panas, selama terapi sinar, dan pada kenaikan suhu tubuh. Kehilangan air tersebut akan berkurang bila bayi diberi pakaian, inkubator sebelah dalam ditutupi plexiglass, bernafas dengan udara lembab, atau pada bayi yang mendekati cukup bulan. Bayi prematur yang besar (2000-2500 gram) akan kehilangan air insensible ini sebanyak 0,6-0,7 ml/kg/jam bila dirawat dalam inkubator. Pemberian cairan juga diperlukan agar zat yang larut dalam air kemih seperti urea, elektrolit dan fosfat dapat dikeluarkan. Jumlahnya berbeda-beda menurut makanan yang diberikan, tingkat anabolik dan katabolik nutrisinya. Formula yang pekat, alimentasi yang seluruhnya melalui pembuluh darah akan memerlukan air yang lebih banyak agar hasil katabolisme yang meningkat dapat dikeluarkan melalui air kemih. Beban zat yang terlarut dalam ginjal (renal solute loads) berkisar antara 7,5-30 mOsm/kg. Bayi baru lahir, terutama BBLSR, kurang mampu memekatkan air kemih oleh sebab itu perlu ditambah cairan agar bayi dapat mengeluarkan zat yang tidak diperlukan tubuhnya. Jumlah cairan yang dianjurkan untuk neonatus yang memerlukan susu botol atau cairan melalui pembuluh darah adalah 60-70 ml/kgBB pada hari pertama, dinaikkan menjadi 100-120 ml/kgBB pada hari k 2-3, pada hari ke 4-5 mencapai 150 ml/kgBB dan selanjutnya dapat mencapai 160-180 ml/kgBB/hari. Volume cairan yang diberikan harus disesuaikan dengan kebutuhan setiap bayi. Yang perlu selalu dipantau pada bayi prematur adalah berat badan yang harus ditimbang setiap hari, pengeluaran air kemih dan berat jenisnya serta kadar nitrogen urea serum dengan elektrolit. Dengan pemantauan ini dapat diketahui secara dini kelainan hidrasinya. Pemeriksaan tersebut diperlukan oleh karena pengamatan klinis dan pemeriksaan fisis saja sukar menentukan derajat hidrasi prematur. Kehilangan cairan yang meningkat seperti pada glikosuria, poliuria pada nekrosis tubular akut dan diare akan menyebabkan bayi menjadi dehidrasi karena ginjal tidak sanggup menahan air dan elektrolit yang keluar. Sebaliknya jumlah cairan yang berlebihan memudahkan terjadinya edema dan gagal jantung kongestif

20

2.8.3 Pencegahan infeksi Bayi prematur sangat rentan terhadap infeksi. infeksi adalah sebagai berikut : 1. mencuci tangan sampai ke siku dengan sabun dan air mengalir selama 2 menit sebelum masuk ke tempat rawat bayi 2. mencuci tangan dengan zat antiseptic/sabun setiap sebelum dan sesudah memegang seorang bayi 3. melakukan tindakan untuk mengurangi kontaminasi pada makanan bayi dan semua benda yang berhubungan langsung dengan bayi 4. 5. 6. mencegah kontaminasi udara disekitar bayi mencegah jumlah bayi yang terlalu banyak dalam satu ruangan membatasi kontak langsung dan tidak langsung dengan petugas ruangan dan bayi lainnya 7. melarang petugas yang menderita infeksi masuk ke tempat bayi dirawat. Prosedur pencegahan

Hubungan antara bayi dan keluarga harus tetap dilaksanakan agar perkembangan bayi tidak terganggu. Sedangkan bahaya infeksi dapat dikurangi dengan cara mematuhi peraturan pencegahan infeksi. Pencegahan transmisi infeksi dari satu bayi ke bayi lainnya sukar dilakukan karena pada bayi cukup bulan maupun bayi prematur sering tidak tampak manifestasi klinis infeksi dini. Terhadap bayi yang dirawat namun lahir di luar Rumah Sakit, dugaan terhadap infeksi harus selalu ada. Untuk membuktikannya bayi tersebut diawasi dengan teliti selama tiga hari. Kalau

terjadi epidemik diruang rawat bayi sejumlah perawat tertentu dan ruangan isolasi harus digunakan serta tindakan aseptik dan antiseptik yang sudah dilaksanakan setiap hari lebih ditingkatkan lagi. Keberhasilan dalam merawat bayi baru lahir umumnya dan bayi prematur khususnya dapat dicapai dengan memuaskan apabila tersedia tenaga perawat yang cekatan, terlatih, berpengalaman dalam jumlah yang memadai, serta tersedia fasilitas lainnya seperti laboratorium, alat radiologi, EKG, USG, alat resuscitator. 2.9 Memulangkan Bayi

21

Sebelum pulang bayi sudah harus mampu minum sendiri, baik dengan botol maupun dengan putting susu ibu. Selain itu kenaikan berat badan berkisar antara 10-30 g/hr dan suhu tubuh tetap normal diruang biasa. Bayi harus tidak menderita apnea atau bradikardia dan tidak memerlukan oksigen atau obat yang diberikan melaui pembuluh darah. Mata bayi yang mendapat oksigen harus

diperiksa untuk melihat ada tidaknya fibroplasia retrolental dan tekanan darah bayi yang dimasukkan kateter ke dalam tali pusatnya harus diperiksa untuk mengetahui ada tidaknya hipertensi vascular ginjal. Bila ada dugaan bayi menderita anemia, kadar haemoglobin dan hematokrit harus diperiksa. Biasanya bayi prematur dipulangkan dengan berat badan lebih dari 2000 gram dan semua masalah yang berat sudah diatasi. Selanjutnya bayi harus dipantau secara teratur untuk melihat pertumbuhan dan perkembangannya serta menemukan kelainan yang mungkin baru timbul kemudian dan kalau mungkin mengobati/mencegah berlanjutnya proses penyakit yang dideritanya. 2.10 Perawatan dirumah Sebelum pulang ketika ibu masih dirawat di rumah sakit, sudah harus diajarkan cara merawat bayi baru lahir seperti cara memandikan, merawat tali pusat, mengganti popok, memberi ASI/PASI. Kalau mungkin petugas sosial yang berpengalaman dalam merawat bayi mengunjungi rumah bayi tersebut sekurangkurangnya 1 kali untuk melihat dari dekat bagaimana si ibu merawat bayinya dan kalau perlu memberi nasehat mengenai kesalahan atau kekurangannya. 2.11Prognosis Pada saat ini harapan hidup bayi dengan berat 1501-2500 gram adalah 95% tetapi bayi berat kurang dari 1500 gram masih mempunyai angka kematian lebih tinggi. Perawatan bayi dengan berat badan yang sangat rendah di ruang gawat darurat neonatus telah dapat memperpanjang umurnya. Angka kematian bayi berat lahir rendah yang berhasil dipulangkan dari rumah sakit selama 2 tahun pertama lebih tinggi dari bayi cukup bulan. Kebanyakan sebab kematiannya diduga karena infeksi yang pada hakekatnya dapat dicegah. Selain itu terdapat peninggian kejadian gagal tumbuh, sindrom kematian bayi mendadak, anak terlantar, ikatan antara ibu bayi (terutama bayi prematur) yang tidak memuaskan.

22

Kelainan anatomi bawaan yang didapat pada bayi BBLR kira-kira 3-7%. Bayi berat lahir rendah yang tidak mempunyai cacat bawaan, kerusakan susunan saraf pusat, berat lahir yang sangat rendah atau retardasi pertumbuhan intrauterine, selama tahun kedua akan mengalami pertumbuhan fisis yang mendekati pertumbuhan bayi cukup bulan dengan berat sesuai dengan masa gestasi. Keadaan ini, selama tahun kedua akan mengalami pertumbuhan fisis yang mendekati pertumbuhan bayi cukup bulan dengan berat sesuai dengan masa gestasi. Keadaan ini terjadi lebih dahulu pada bayi prematur dengan ukuran yang lebih besar. Selama tahun kedua bayi BBLSR tidak akan mampu mencapai pertumbuhan seperti bayi dengan berat badan yang mendekati bayi cukup bulan, terutama yang menderita penyakir kronis berat, jumlah makanan yang diberikan tidak mencukupi, atau bila perawatannya tidak memadai. Pada umumnya makin imatur dan makin rendah berat lahir bayi, makin besar kemungkinan terjadinya kecerdasan yang kurang dan gangguan neurologik. Lingkaran kepala yang kecil waktu lahir mungkin berhubungan dengan ciri neurologik yang buruk. Kejadian retardasi perkembangan neurologik dan mental pada bayi dengan berat lahir yang sangat rendah berkisar antara 10-20% termasuk serebral palsi 3-5% cacat pendengaran dan penglihatan yang sedang sampai berat 1-4% dan kesukaran belajar 20% IQ global rata-rata sebesar 90-97 dan 76% diantaranya dapat mengikuti sekolah normal. Ibu golongan sosial ekonomi yang rendah cenderung melahirkan bayi berat lahir rendah yang perkembangannya kurang baik. Bayi berat lahir rendah yang cukup bulan jarang menderita cacat neurologik berat. Walaupun demikian kejadian disfungsi serebral ringan meningkat (hiperaktif, perhatian terhadap sesuatu berkurang, kesukaran belajar) gambaran elektroensefalografi abnormal dan kemampuan berbicara tidak sempurna bila dibandingkan dengan bayi cukup bulan sesuai masa gestasi. Masalah tingkah laku dan kepribadian mungkin lebih sering ditemukan pada anak yang lahir prematur dari pada yang lahir cukup bulan. Berapa besar pengaruh lingkungan yang mengganggu pertumbuhan abnormal neonatus yang disebabkan oleh perawatan terpisah, kurang baiknya hubungan ibu-

23

bayi serta kekhawatiran orang tua dengan sikap memberi perlindungan yang berlebihan, belum diketahui dengan pasti. Walaupun demikian bila bayi sudah dianggap tidak memerlukan perawatan lebih lanjut di Rumah Sakit, bayi harus dipulangkan secepatnya. Bila masih perlu dirawat disarankan agar orang tua mengunjungi bayinya lebih sering. 2.12Pencegahan Salah satu langkah terpenting dalam mencegah prematuritas adalah mulai melakukan pemeriksaan kehamilan sedini mungkin dan terus melakukan pemeriksaan selama kehamilan. Statistik menunjukkan bahwa perawatan kehamilan yang dini dan baik bisa mengurangi angka kejadian prematuritas, kecil untuk kehamilan dan angka kesakitan akibat persalinan dan pada masa baru lahir.

Tatalaksana BBLR Program STABLE (Sugar, Temperature, Airway, Blood pressure, Laboratorium, Emotional support) Sugar/Safe care Temperature Monitor gula darah dan kenali tanda hipoglikemi Kenali cold stress Mengetahui 4 cara kehilangan panas Penghayatan PMK Inkubator Monitor ketat Kenali RD (Downe skor) Kenali apnea Kenali tanda syok Atasi syok Dukungan moril

Airway Blood pressure Laboratorium Emotional support

-Konveksi ke udara sekitar: kehilangan panas melalui cara ini meningkat jika udara dingin dan bergerak cepat di atas permukaan tubuh bayi -Radiasi ke struktur yang lebih dingin di sekitar bayi, seperti dinding incubator yang dingin -Evaporasi cairan pada permukaan kulit -Konduksi ke benda dingin yang berkontak dengan bayi, seperti kasur tempat bayi dibaringkan

24

Pemeriksaan 0 Frekuensi napas Retraksi Sianosis < 60 menit Tidak ada retraksi Tidak ada sianosis

Skor 1 60-80 menit Retraksi ringan Sianosis hilang dengan O2 Udara masuk dapat didengar > 80 menit Retraksi berat Sianosis menetap walaupun diberi O2 Tidak ada udara masuk 2

Air entry

Udara masuk

Merintih

Tidak merintih

Dapat didengar dengan stetoskop Evaluasi

Dapat didengar dengan alat bantu

Total 1-3 4-5 6 Tanda hipoglikemia

Diagnosis Sesak napas ringan Sesak napas sedang Sesak napas berat

25