TUGAS DMK DOKTER MUDA TROPIK

Pembimbing: M. Vitnata Arfijanto, dr, Sp. PD, K-PTI, FINASIM

Disusun oleh: Adellia Nike F 010810117

DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA 2012

I. IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Suku/bangsa Agama Alamat Status marital Pekerjaan No. DMK : Ny. F : Perempuan : 28 tahun : Jawa/Indonesia : Islam : Blayu Wajak : Menikah : Ibu rumah tangga : 12.17.17.14

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 13 Agustus 2012 Tanggal Pemeriksaan : 14 Agustus 2012

II. KELUHAN UTAMA

: Mual muntah

III. ANAMNESIS III.1. Anamnesis Khusus (Riwayat Penyakit Sekarang) (Autoanamnesis) Pasien mengeluh mual muntah sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Mual dirasakan terus menerus dan hilang timbul. Pasien juga mengeluh muntah sudah lebih dari 5x. muntah berisi makanan yang dimakan. Setiap kali muntah pasien mengaku muntah kira-kira sebanyak 250ml. Pasien mengaku tidak meminum obat sama sekali Selain mual muntah, pasien juga mengelu nyeri perut. Nyeri perut dirasakan di sebelah kanan atas. Nyeri seperti diremas-remas. Nyeri perut muncul ketika pasien mau muntah. Pasien juga mengeluhkan panas badan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Diberi obat penurun panas, sempat menurun namun naik lagi. Pasien mengeluh buang air kecil seperti the sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga merasakan mata nya berwarna lebih kuning disbanding biasanya.

III.2. Anamnesis Medik dan Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit dahulu: 1. Darah tinggi disangkal. 2. Kencing manis disangkal. 3. Transfusi darah disangkal.

III.3. Anamnesis Penyakit Keluarga Diabetes mellitus disangkal. Hipertensi disangkal. Asma bronkial disangkal.

III.4. Anamnesis Psikososial (Pendidikan dan Sosial Ekonomi) Pasien mengaku tidak merokok, tidak mengkonsumsi alcohol, tidak meminum jamu- jamuan. Namun pasien mengaku suka sekali jajan diluar seperti bakso dan mie ayam.

III.5. Anamnesis Keadaan Gizi Makan Jumlah Jenis Jadwal Berat badan : tidak teratur : sedang : pasien sering membeli makan di luar : tidak tentu, kadang makan 2x sehari : tetap

III.6. Anamnesis Umum (Review of Systems) Kulit Kepala Mata Telinga Hidung & Sinus Mulut Leher : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : kuning (+) : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

Paru Jantung

: tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

Alat Pencernaan : mual, muntah Saluran Kencing : BAK seperti teh (+) Alat Kelamin Alat Gerak : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

Sistem Urat Saraf : tidak ada keluhan Endokrin : tidak ada keluhan

IV. PEMERIKSAAN FISIK IV.1. KEADAAN UMUM Keadaan Sakit Kesadaran : lemah : kompos mentis, GCS 456

Suhu badan (aksiler) : 37C Nadi Tekanan darah Pernapasan Suara bicara Kulit - tonus - turgor : normal : normal : 80 kali /menit, teratur, kuat angkat : 110/70 mmHg, berbaring, lengan kanan : 18 kali /menit, teratur : normal

- anemia, sianosis : tidak ditemukan - ikterus : ditemukan pada mata

IV.2. KEPALA DAN LEHER Umum Mata - konjungtiva : anemis (-) - sclera - pupil : ikterus (+) : bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm : dalam batas normal

Telinga Hidung Mulut

: dalam batas normal : dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda perdarahan mukosa : dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda perdarahan mukosa, gusi, maupun lokasi lain

Leher - Umum - Kelenjar limfe - Trakea - Tiroid - Vena jugularis - Arteri carotis : simetris : tidak ada pembesaran : di tengah (tidak ada deviasi) : tidak ada pembesaran : tidak ada peningkatan Jugular Venous Pressure : dalam batas normal

IV.3. THORAX IV.3.a. Umum Bentuk RAI Retraksi Kulit Axilla : normal : kanan kiri simetris (tidak melebar) : tidak ditemukan : dalam batas normal : dalam batas normal

IV.3.b. Paru Pemeriksaan INSPEKSI Bentuk Pergerakan PALPASI Pergerakan Fremitus raba Simetris + + + + + + Depan Kanan Kiri Belakang Kanan Kiri

Simetris Simetris Simetris + + + + + +

Nyeri PERKUSI Suara ketok

Sonor Sonor Sonor Ves Ves Ves + + + -

Sonor Sonor Sonor Ves Ves Ves + + + -

Sonor Sonor Sonor Ves Ves Ves + + + -

Sonor Sonor Sonor Ves Ves Ves + + + -

Nyeri ketok AUSKULTASI Suara nafas

Fremitus auditori

Sama

Suara tambahan paru/pleura: Suara gesek pleura Mediastinum (crunching) Suara bisik Ronkhi

Wheezing

IV.3.c. Jantung dan Sistim Kardiovaskuler A. Tekanan Vena Sentral Tidak dievaluasi, kesan normal B. Jantung Inspeksi Iktus Pulsasi jantung Palpasi Iktus Pulsasi jantung Suara yang teraba Getaran (thrill) : teraba, pada ICS V midclavicular line sinistra : teraba, pada apeks : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan

Perkusi Batas kanan Batas kiri Auskultasi Suara 1, suara 2 Suara 3, suara 4 Bising jantung : tunggal : tidak ditemukan : tidak ditemukan : ICS IV parasternal line dextra : ICS V midclavicular line sinistra

Systolic ejection click : tidak ditemukan Opening snap : tidak ditemukan

Bising gesek perikard : tidak ditemukan IV.4. ABDOMEN Inspeksi Bentuk Umbilikus Kulit Massa Auskultasi Peristaltik usus (bising usus) : Normal Palpasi Turgor Tonus Nyeri tekan Hepar Lien Ginjal Kandung empedu Aorta : Normal : Normal : tidak ditemukan : hepatomegali : tidak teraba : tidak teraba : murphys sign: (-), Courvoisier law: (-) : normal : Flat : Masuk kedalam, kaput medusa (-) : Kolateral (-) : Tidak ada

Perkusi Timpani Timpani

Timpani Pekak hepar Asites

Timpani : (+) : tidak ditemukan

IV.5. INGUINAL-GENITAL-ANUS Hernia Pembesaran KGB : tidak ditemukan : tidak ditemukan

Tumor dan deformitas : tidak ditemukan

IV.6. EKSTREMITAS Ekstremitas Atas Akral Deformitas Erythema palmaris Edema Petechiae : Hangat, kering, merah : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-)

Ekstremitas Bawah Akral Deformitas Edema : Hangat, kering, merah : (-) / (-) : (-) / (-)

Tulang Belakang Tidak ditemukan kelainan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG V.1. Pemeriksaan Laboratorium (13 Agustus 2012) DARAH LENGKAP WBC Ly Mo : 7,5x10-3 : 31,7 % :3%

Gr Rbc Hb Hct MCV MCH MCHC RDW PLT MPV

: 65,3 % : 3,89/L : 9,9 g/dl : 31,1 % : 80 fL : 25,5 pg : 31,9 g/dL : 19,6 % : 425.000/L : 7,1 fL

KIMIA KLINIK BUN Alb Glukosa SK SGOT SGPT Total Bilirubin : 5,6 mg/dL : 4,2 g/dL : 89 mg/dL : 0,37 mg/dL : 343 U/L : 553 U/L : 7,54 mg/dL

ELEKTROLIT Na trium Kalium Klorida : 142 mmol/l : 3,8 mmol/l : 106 mmol/l

Lain-lain HbsAg : negative

VI. ANALISIS
Temporary Problem Permanent List List Problem Assasment Planning.

- Mual - Muntah - Nyeri perut kanan atas - Panas - BAK seperti teh - Suka jajan diluar - Mata kuning - Hepatomegali - SGOT 343 U/L - SGPT 553 U/L

- Mual - Muntah - Nyeri perut kanan atas - Panas - BAK seperti teh - Suka jajan diluar - Mata kuning - Hepatomegali - SGOT 343 U/L - SGPT 553 U/L

PDx:
IgM anti HAV Anti HCV UL SGOT SGPT serial

s. Hepatitis A

PTx: - Istirahat total - PZ:D5 = 1:2 - Diet H1 2100kal - Curcuma 3x1 - OMZ 2x1 IV - Metamizole 3x1 IV - Hindari obat-obat hepatotoksik PMx: VS, klinis, keluhan

Planning edukasi - Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien serta kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi (prognosis). - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang pengobatan dan tindakan terhadap pasien beserta efek sampingnya. - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bila keluhan berulang segera menghubungi dokter yang merawat. - Menjelaskan dengan tegas dan jelas tentang kepentungan bed rest total