SISTEM PERNAFASAN DAN SUCTIONING PADA JALAN NAFAS NAZARUDDIN UMAR Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Utara PENDAHULUAN Paru merupakan organ penting bagi tubuh yang mempunyai fungsi utama sebagai alat pernafasan (respirasi). Proses pernafasan yaitu pengambilan oksigen dari udara luar dan pengeluaran CO2 dari paru paru. Sistem pernafasan membawa udara melalui hidung dengan 021 , 26C, rh 50-60 % ke dalam alveoli Dirongga hidung udara dibersihkan dari debu ukuran 2 10 u, dipanaskan dan dilembabkan oleh bulu dan lendir hidung sebelum masuk ke trakea. Debu yang lolos ditangkap oleh lendir dari sel-sel mukosa di bronkus dan bronkioli, cilia set mukosa ini bergerak berirama mendorong kotoran keluar dengan kecepatan 16 mm/menit. Proses transfer oksigen setelah sampai di alveoli terjadi proses difusi oksigen ke eritrosit yang terikat oleh haemoglobin sejumlah 20 ml/100 ml darah dan sebagian kecil larut dalam plasma 0,3 ml/ 100 CC, jika Hb 15 gr% Dan sebaliknya karbondioksida dari darah dibawa ke alveoli untuk dikeluarkan melalui udara ekspirasi. Proses ventilasi (keluar masuknya udara) didukung oleh unsur-unsur jalan nafas, jaringan paru, rongga thorax, otot natas dan saraf nafas. Rongga Thorax Paru berada dalam rongga pleura yang tekanannya selalu negatif selama siklus nafas (tekanan udara di luar dianggap = 0) Paru mengembang sampai menempel pleura. Bila tekanan rongga pleura jadi positif, paru-paru akan collaps. Hal ini terjadi pada: pneumothorax karena luka tusuk dari luar pneumothorax karena pecahnya blebs, caverne TBC atau pccahnya bronkus pada trauma . hidro/hemato-thoraks. pleural effusion Gangguan - gangguan itu menyebabkan restriksi pengembangan para. Collaps paru karena pneumothorax disebut coppression atelectasis, sedangkan yang disebabkan obstruksi jalan nafas disebut dengan resorbtion atelectasis Gangguan gerakan thorax terjadi pada penderita nyeri post operatif (Daerah thorax, abdomen atas. traktura costae Ini disebabkan karena bagian yang luka tersebut harus bergerak paling sedikit 20 x/menit untuk bernafas Pemakaian gurita/pleister fixasi yang lebar dan erat mengganggu pernatasan yang menyebabkan hipoventilasi, mikro atelektasis dan berlanjut menjadi atelektasis Otot Nafas Otot diaphragma melakukan 75% ventilasi, sisanya oleh otot nafas sekunder : intercostali,. sterno-cleido-mastoidus. sealenus Otot expirasi sekunder adalah otot-otot dinding perut. Gangguan otot dijumpai pada amstenia gravis atau penggunaan obat pelumpuh otot (muscle-relaxant) selama anestesi. Pada respitionary distress (sesak nafas berat) tubuh menggunakan otototot nafas disebut dengan akan tampak gerakan pada otot-otot leher, wajah dan

2004 Digitized by USU digital library

sela-sela iga Penderita yang sudah memakai otot natas sekunder sebenarnya sudah perlu bantuan nafas buatan mekanik. Syaraf Nafas Pusat nafas di medulla oblongata bekerja otomatik memerintah sistem pernafasan selain itu ada rangsang-rangsang yang mempengaruhi pusat nafas. 1. Wakefulness stimuli (rangsang kesadaran) Bila orang sadar, maka pandangan, suara, sentuhan, nyeri, berperan menjalankan 50% dari respirasi 2. Rangsangan pC02. Bila pCO2: di arteri naik, maka pC02 cairan cerebrospinal juga naik hingga pH cairan cerebrospinal menurun/acidosis, ini merangsang peningkatan respirasi 3. Rangsang-rangsang lewat receptor perirer a. pH (acidosis) b. pCO2 (hipercarbia/hipercapnia) c. hipotensi d. hipoxia. p02 < 60 mmHg (hypoxic drive) e. suhu darah )'ang naik Pada pCO2 90 120 mmHg kesadaran hilang (coma) Pada pCO2 40 - 80 mmHg catecholamine darah meninggi PARADOX-APNEA: terjadi jika hipoventilasi berat yang diberi 02. Pada hipoventilasi, rangsang hipoxia dan hipercarbia mempertahankan penderita tetap bernafas. Pada hipoventilasi berat, pC02 naik > 90 mmHg sehingga menimbulkan coma ==>hypercarbic drive dan wakefulness stimuli hilang. Rangsang bernafas tinggal dari hypoxic drive saja, bila diberikan 02, p02 meningkat ==> hypoxic drive hilang ==> apnea. Ganguan syaraf tipe perifer dapat terjadi pada N.phrenicus yang mensyarafi diafragma. Syaraf ini mungkin terkena trauma pada bedah thora-x. Poliomyelitis dan sindroma Guillain Barre juga mengakibatkan paralisis otot pernafasan. PERNAFASAN terdiri dari 4 proses: Ventilasi : pertukaran udara keluar masuk paru-paru. Distribusi : pembagian udara ke cabang-cabang bronchus Diffusi : peresapan masuknya oksigen dari alveoli ke darah dan pengeluaran CO2 dari darah ke alveoli Perfusi : aliran darah yang membawa O2 ke jaringan. Ventilasi Frekwensi nafas normal 12-15 x/menit. Pada orang dewasa setiap satu kali nafas (tidal volume Vt) udara masuk 500 cc atau 10 ml/kg BB. Sehingga setiap menit udara masuk ke sistem nafas 6-8 liter (minute volume, MV). Udara yang sampai ke alveoli disebut Ventilasi Alveolair VA) Ventilasi Alveolair lebih kecil dari minute volume, karena sebahagian udara di jalan nafas tidak ikut pertukaran gas (Dead Space = VD). VA normal 80 ml/kg/menit. VD Normal l 2-3 1m/kg BB. misalnya : Berat Badan 50 kg. MV = VT x f MY = 500 x 12 = 6000 ml/menit VA = (VT-Vd) x f VA = (500 -150) x 4200 ml/menit

2004 Digitized by USU digital library

Frekuensi nafas yang cepat (tacliypnea) pada orang sesak menaikkan MY tetapi VA tidak naik sama banyak bahkan mungkin menurun Contoh Pad a orang normal Pada orang sesak VT = 500 f =12 VT = 250 f = 30 MV = 500 x 12 = 6000 MV = 250 x 30 = 7500 VA = (500 -150) x 12 = 4200 VA = (250 -150) x 30 = 3000 Sehingga pada pasien-pasien yang frekuensi nafasnya tinggi alveolar ventilasi (V A) menurun akibatnya terjadi work of breathing dan oksigen demand meningkat Gangguan Ventilasi Hipoventilasi ===> p02 turun dan pC02 naik. Hyperventilasi turun tetapi pO2 tidak naik Hypoventilasi sering terjadi di klinik karena gangguan pada : -jalan atas : obstruksi, aliran udara terhambat -rongga thorax : gangguan gerak karena nyeri operasi, farktur costae, pleister lebar jaringan ketal. pneumothorax dan pleural effusion -jaringan paru : atelektasis -otot nafas : paralyse diaphragma / otot nafas lain karena obat pelumpuh otit myasthenia gravis -syaraf nafas : kerusakan N-phrenicus, polio, anestesi spinal -pusat nafas : depresi sentral nafas karena obat anestesi, narkotik, sedatif, trauma alkohol Dengan pembcrian O2, hipoksia berkurang (p02 naik) tetapi pCO2 tetap atau naik Pada hipoventilasi ringan. pemberian O2 bermanfaat. Sedangkan pada hipoventilasi berat jusrtu mengakibatkan paradoxical apnea ==> penderita jadi apnea setelah diberi oksigen Terapi yang benar pada hipoventilasi adalah : 1. Membebaskan jalan nafas 2. Memberikan oksigen 3. Menyiapkan nafas buatan 4. 4 Terapi causal penyebabnya Distribusi Gangguan distrihusi disebabkan oleh 1. Retensi spututm menyebabkan obstruksi bronchioli, hipovcntilasi alveolair dan atelektasis 2. Aspirasi masuknya benda asing ke jalan nafas. 3. Bronchospasme karena asthma bronchiale atau alergi Disfusi Disfsi oksigen berjalan lancar bila alveoli mengembang baik dari jarak disfusi transmembran pendek Edema menyebabkan jarak disfusi oksigen menjauh hingga kadar O2 dalam darah menurun (hipoxemia). Disfusi CO2 tidak pernah terganggu karena kapasitas disfusi CO2 jauh lebih besar daripada oksigen Pada edema paru tahap awal terjadi penumpukan cairan dalam jaringan di sekitar alveoli dan kapiler (interstitial edema) Pada tahap lanjut cairan masuk ke dalam alvcoli ,elveolar edema

2004 Digitized by USU digital library

Perfusi Aliran darah di kapiler paru (perfusi) ikut menentukan jumlah O2 yang dapat diangkut Masaah timbul jika terjadi ketidak-seimbangan antara ventilasi alveolair (VA) dengan perfusi (Q) yang lazim disebut VA/Q imbalance Dapat terjadi : A. Ventilasi normal, perfusi normal semua O2 diambil darah B. Ventilasi normal, perfusi kurang ventilasi berlebihan, tak semua O2 sempat diambil unit ini dinamai dead space yang terajadi pada shock dan emboli paru. C. Ventilasi berkurang perfusi normal. Darah tidak mendapat cukup oksigen (desaturasi) unit ini disebut "Shunt". Terjadi pada atelektasis edema paru. ARDS dan aspirasi cairan D. Silent unit: tidak ada ventilasi dan perfusi

Gambar 1 : Theoretical respiratory unit A, Normal ventilation, normal perfusion, B. Normal ventilation, no perfusion, C no ventilation, normal perfusion, D. no ventilation, no perfusion. Bila Dead Space unti banyak, pendceita kekurangan oksigen, merasa sesak tetapi pO2-nya mungkin normal Bila Shunt Unit banyak, penderita merasa sesak dan pO2nya menurun. Pada keadaan normal, shunt hanya 1 2% dari sirkulasi. Gejala sesak

2004 Digitized by USU digital library

mulai timbul jika hunt > 5% Bila saturasi < 80% maka pO2 < 50 mmHg, penderita akan cyanosis. Kadar 02 inspirasi harus ditingkatkan jika jumlah shunt meningkat. SHUNT 10% 30% 40% % 02 INSPIRASI AGAR p02 80 100 mmhg 30% 97% 100% + nafas buatan

Pada penyakit-penyakit sistem pemafasan sering menyebabkan gangguan ventilasi dan perfusi yang menimbulkan hipoxia dan hipercarbia. Terapi causal sangat berbeda penyebab yang satu dengan yang lainnya Tetapi karena semua patologi ini berakibat hipoxia dan hipercarbia, maka sebenarnya terapi supponif untuk menyelamatkan jiwa penderita adalah sama : respiratory support. Peran terapi support dan "simptomatik" disini sangat dominan bahkan menentukan mati hidup penderita. Diagnosis gangguan nafas dan hipoksemia harus ditegakkan segera dengan mengetahui dari tanda-tanda fisik dan TIDAK harus menunggu pemeriksaan laboratorium tanda-tanda tfsik dari gangguan nafas dan hipoxemia : 1. Keluhan sesak dan sukar bernafas 2. Nafas cepat dan dangkal 3. Frekwensi > 35 per menit (penderita dewasa) 4. Ada gerak cuping hidung (flare) 5. Ada cekungan sela iga/jugulum waktu inspirasi 6. cyanosis (adalah tanda terlambat) tanda-tanda sekunder tachycardia, aritmia/PVC, tekanan darah naik, keringat terutama di dahi dan telapak tangan Berdasar ini kita harus mulai memberikan penanganan awal lebih banyak korban meninggal karena kekurangan oksigen daripada kelebihan oksigen. Oleh karena hipoksemia dap;a mematikan dalam waktu 3-5 menit. Sedangkan oksigen toxicity baru menyebabkan kerusakan jaringan paru jika pemberian okisgen 100% yang terus menerus selama 12 jam atau lebih Dan untuk terapi oksigen selanjutnya akan dibahas oleh pembicara lainnya Bila terjadi hal seperti di atas, ini adalah emergency dan harus segera kita atasi (lite saving) lakukan segera Kempiskan balon (euff) ETT, TT Perbaikan posisi tube Spooling dengan NaC1 0,9% dan segera suetion Bila gagal segera cabut ETT/TT dan beri nafas bantu dengan bag and mask Suction jangan dilakukan bila kita akan melakukan pemeriksaan analisa gas darah 15 menit -20 menit sebelumnya dan hindarkan bila hemodinamik tidak stabil. Keteter Surtion Kateter suction yang akan digunakan untuk membersihkan jalan nafas biasanya mempunyai bentuk dan ukuran yang berbeda idealnya kateter suction yang baik adalah efektif menghisap sekret dan resiko trauma jaringan yang minimal. Diameter kateter suction bagian luar tidak boleh melebihi setengah dari diameter bagian dalam lumen tube diameter kateter yang lebih besar akan menimbulkan atelectasis sedangkan kateter yang terlalu kecil kurang efektif untuk menghisap sekret yang kental. Yang penting diingat adalah setiap kita melakukan suction, bukan sekretnya saja yang dihisap tapi Oksigen di paru juga dihisap dan alveoli juga bisa collaps

2004 Digitized by USU digital library

Ukuran kateter suction n biasanya dalam French Units (F) Qs = ukuran diameter eksternal kateter suction yang diperlukan Qa = diameter internal al1ificial airway dalam millimeter.

Qs =

Qa x 3 -------------- = F kateter 2

misalnya Qa = 8 mm 8x3 Qs = ----------- = 12 F 2 Jadi ukuran kateter suction yang digunakan adalah nomor = 12 F Teknik : Setiap melakukan suction melalui artificial airway harus steril untuk mencegah kontaminasi kuman dan dianjurkan memakai sarung tangan yang steril. Karakter suction harus digunakan satu kali proses suction misalnya setelah selesai suction ETT dapat dipakai sekalian untuk suction nasofaring dan urofaring dan sesudah itu harus dibuang atau disterilkan kembali, Ingat" Jangan sikali-kali memakai kateter suction untuk beberapa pasien Peralatan lain yang perlu disediakan cairan antiseptik, vacuum suction, spuit 5-10 ml untuk spooling (lavage sollution) dan ambu bag (hand resuscitator) untuk oksigen 100%. Vacum Suction harus dicek dan diatur jangan terlalu tinggi karena dapat menyebabkan trauma jaringan dan jangan terlalu rendah ==> penghisapan tidak efektif Lihat tabel I Tabel 1 : Vacuum Setting for Suctioning Patients Based on age Setting 60 80 mm hg 80 120 mm Hg 120 150 mm Hg Patients Infant Children Adult

Cairan antiseptik untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah suction untuk mengurangi kontaminasi kuman Sebelum suction, pasien harus diberi oksigen yang adekuat (pre oxygenasi) sebab oksigen akan menurun selama proses pengisapan. pasa pasien pasien yang oksigennya sudah kurang. Pre oksigen isi dapat menghindari hipoksemia yang berat dengan segala akibatnya, sebab proses suction dapat menimbulkan hiposemia . Pre oksigen dapat diberikan dengan ambu bag dengan O2 100 % (0-10 liter) atau dengan memakai alat ventilator mekanik dengan O2 100%. Setelah pre oksigensi yang cukup, masukan kateter suction ke dalam airway sampai ujungnya menotok tanpa hisap, kemudian tarik kateter suction sedikit, lakukan penghisapan dan pemutaran berlahan dan sambil menarik keluar untuk mencegah kerusakan jaringan dan memudahkan penghisapan secret.

2004 Digitized by USU digital library

Proses suction tidak boleh melebihi 10-15 detik di lumen artificial airway, total proses suction jangan melebihi 20 detik. Bila hendak mengulangi suction harus diberikan pre-oksigenasi kembali 6-10 kali ventilasi dan begitu seterusnya sampai jalan nafas bersih. Jangan lupa monitor vital sign, ECG monitor ,sebelum melanjutkan suction, bila terjadi dysritmia atau hemodinamik tidak stabil, hentikan suction sementara waktu. Suction harus hati-hati pada kasus-kasus tertentu misalnya penderita dengan orde paru yang berat dengan memakai respirator dan peep, tidak dianjurkan melakukan suction untuk sementara waktu sampai oedem parunya teratasi Bila sputum kental dan sulit untuk dikeluarkan dapat dispooling dengan cairan NaCi 0,9% sebanyak 5-10 ml dimasukkan ke dalam lumen artificial airway sebelum disuction, untuk bayi cukup beberapa tetes saja. Dianjurkan setiap memakai artificial airway harus menggunakan humidifier dengan kelembaban I 100% pada temperatur tubuh untllk mengencerkan dan memudahkan pengeluaran sputum. Suction melalui Naso Tracheal Penghisapan melalui naso tracheal biasanya lebih sulit dan berbahaya bila dibanding dengan memakai via artifical airway dan tidak dianjutkan untuk rutin prosedur pada pembersihan jalan nafas, sebab dapat menyebabkan spasme taring, iritasi nasal dan perdarahan. Pada kasus tertentu dimana artificial airway tidak ada, sedangkan retensi sputum banyak dapat dilakukan perlahan dengan memakai kateter suction yang sebelumnya diolesi pelcin (water soluble lumbricant) dan sementara vacuum dilepaskan, sambil mendengar suara nafas melaiui kateter bila sudah sampai di depan trachea kateter Suction diteruskan rapa saat inspirasi sambil menghisap, biasanya timbul rangsangan batuk sehingga sputum dapat keluar melalui suction atau ke rongga jalan natas bagian atas (nasotaring atau urotaring) sehingga mudah dikeluarkan melalui kateter suction dapat dilakukan spooling untuk mengencerkan sputum bila dilakukan berulang dapat dibantu dengan nasotaringeal tube untuk mengurangi trauma, jangan lupa memberikan reoksigenasi san monitor vital sign sesudah melakukan suction. Ingat : Bila terjadi spasme taring pada waktu suction naso tracheal : Segera cabut kateter suction dan bantu dengan memakai ambu bag clan oksigen 100%, ini merupakan life treathening Komplikasi : Hipoxcmia , oleh kenana suction melalui artiticial aireway dapat menghisap oksigelen yang di alveoli dan menurunkan oksigen pada darah arteri yang dapat menimbulkan tacicardi, aritmia/PVC, bradicardi Untuk mencegah hipoxemia ini Oksigenasi yang baik sebelum dan sesudah suction Suction jangan melebihi I5 detik Ukuran diameter secction yang benar Trauma Jaringan Suncioning dapat menyebabkan trauma jaringan, iritasi dan pendarahan untuk pencegahan : Pakai karakter suction dengan jenis dan ukuran yang benar Teknik suction yang baik dan benar

2004 Digitized by USU digital library

Atelektasis Atelektasis dapat terjadi bila pemakaian kateter sunction yang terlalu besar dan vacuum suction yang terallu kuat sehingga terjadi collaps paru atau atelektasis dan bisa terajdi persistent hipoxemia . Untuk pencegahan : Pakai kateter suction dengan jenis dan ukuran yang benar Teknik suction yang baik dan benar Auskultasi pre dan post suction Hipotensi : Hipotensi yag terjadi pada sewaktu suction biasanya oleh karena : vagal stimulasi, batuk dan hipoxemia. Vagal stimulasi menyebabkan bracardia, batuk menyebabkan penurunan venous return, sedangkan hipoxemia menyebabkan aritmia dan pheperial vasodilatasi. Walaupun tekanan darah sistemik menurun, namun tekanan intra cranial pressure (ICP) tetap naik pada waktu silakukan section Untuk pencegahan ; cek darah sebelum dan sesudah section Moditor yang ketat vital sign dan ECG. Airways Contriction : Airway Contriction terjadi olah karena adanya rangsangan mekanik lagsung dari suction terhadap mukosa saluran nafas sehingga terjadi broncho contriction dengan tanda adanya wheezing. Bila terjadi broncho contriction berikan broncho dilator, pada naso trachel suction dapat terjadi spame laring. KEPUSTAKAAN Barry A, Shapiro, MD,DABa, FCCP, Cs : Clinical Application of Respitory Care, 49 53 Laurence Martin, Md, FACP, FCEP. Pulmonary Psyology Inclinical Practise, 1987, 33 39 Rahardjo E, Penanganan gangguan Nafas dan Pernafasan Buatan Mekanik , 1997, 1- 5 Robert, M.K, PHD and James K. Stoller, MD., Current Respiratory Care, 1988,90 - 92

2004 Digitized by USU digital library