Presentasi Kasus I. Identitas pasien Nama Umur Alamat Pekerjaan Agama Status II.

Anamnesa Keluhan Utama Keluhan tambahan Riwayat Penyakit Pasien datang dengan keluhan adanya kulit kemerahan gatal yang hilang timbul sejak 4 bulan yang lalu. Kemerahan pertama kali muncul di kaki kiri yang kemudian muncul juga di kaki kanan beberapa hari kemudian. Tiga minggu kemudian, timbul keluhan kulit yang sama di bagian tangan kanan dan kiri dekat siku. Pasien mengaku setiap kali menggaruk bagian yang gatal, kulit yang sehat yang terkena garukan juga menjadi kemerahan. Pasien mengaku memiliki alergi terhadap makanan laut serta merasa lelah akhir-akhir ini karena kesibukan mengurus pekerjaan. Pasien juga mengaku sering gelisah karena setelah 8 tahun menikah belum juga mendapatkan keturunan. : kulit kemerahan gatal hampir di seluruh tubuh : kulit bersisik : Tn AS : 36 tahun : Panjang : Wiraswasta : Kristen Protestan : Menikah

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Medan

Riwayar pengobatan Pasien telah berobat ke dokter 1 bulan yang lalu saat munculnya keluhan kulit di kaki dan mengaku diberikan obat salep dengan pemakaian dua kali sehari. Keluhan kemudian menghilang tapi kemudian muncul lagi. Riwayat penyakit terdahulu Pasien mengaku pernah menderita penyakit kulit yang mirip dengan keluhan ini beberapa kali, diantaranya pada tahun 2006 dan 2008. keluhan berupa munculnya kulit kemerahan bersisik pada daerah tangan yang kemudian sebesar uang logam. Keluhan juga sering hilang timbul. Riwayat penyakit keluarga Tidak keluarga yang mengalami kelainan kulit yang serupa. III. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Laju Respirasi Berat Badan Tinggi Badan Toraks Abdomen KGB : Baik : Komposmentis : Tidak dilakukan : 84x/menit : Afebris : 20x/menit : 63 kg : 168 cm : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak ada pembesaran

Status dermatologis Regio Genu et Kruris dextra et sinistra: Makula hipopigmentasi dengan batas kurang tegas dengan likenifikasi disertai skuama kasar berwarna putih diatasnya. Regio Cubiti, Palmar, Plantar dextra et sinistra: Makula eritem multiple dengan likenifikasi disertai skuama kasar berwarna putih diatas dan sekitarnya Regio Abdomen: Pada sekitar umbilikus makula eritema dengan skuama putih diatasnya Regio Lumbosakral: Plak eritema dengan skuama kasar berwarna putih diatasnya Regio aurikular dekstra: Makula eritema dengan skuama putih disekitarnya IV. Resume Pasien datang dengan keluhan adanya kulit kemerahan yang lebar, menonjol dan gatal pada kaki dan tangan serta pada hampir seluruh tubuh sejak 4 bulan yang lalu. Kemerahan pertama kali muncul di kaki kiri yang kemudian muncul juga di kaki kanan beberapa hari kemudian. Tiga minggu kemudian, timbul keluhan kulit yang sama di bagian tangan kanan dan kiri. Pasien mengaku setiap kali menggaruk bagian yang gatal, kulit yang sehat yang terkena garukan juga menjadi kemerahan. Pasien mengaku memiliki alergi terhadap makanan laut serta merasa lelah akhirakhir ini karena kesibukan mengurus pekerjaan. Pasien juga mengaku sering gelisah karena setelah 8 tahun menikah belum juga mendapatkan keturunan. Pasien mengaku sempat berobat ke dokter umum, lalu diberikan obat salep sehingga keluhan sempat menghilang. Pasien mengaku pernah menderita penyakit kulit yang mirip dengan keluhan ini beberapa kali, diantaranya pada tahun 2006 dan 2008. keluhan

berupa munculnya kulit kemerahan bersisik pada daerah tangan yang kemudian sebesar uang logam. Keluhan juga sering hilang timbul. Pada status dermatologis, pada regio genu, kruris, cubiti, palmar dan plantar tampak makula hipopigmentasi dengan batas kurang tegas dengan likenifikasi disertai skuama kasar berwarna putih di atas dan sekitarnya. Pada sekitar umbilikus tampak makula eritema disrtai skuama. Pada regio lumbosakral terdapat plak eritema dengan skuama diatasnya sedangkan pada regio aurikularis dekstra terdapat lesi makula eritema dengan skuama disekitarnya. V. Diagnosis Banding 1. Psoriasis 2. Dermatitis seboroik 3. lues stadium II 4. Pitiriasis Rosea VI. Diagnosa Kerja Psoriasis VII. Penatalaksanaan Umum Menerangkan tentang penyakit ini kepada pasien bahwa penyakit ini bersifat kronik dan bisa kambuh tergantung faktor pencetus. Menerangkan bahwa pengobatan penyakit ini tidak sebentar dan menganjurkan sering kontrol.

Khusus Pada pasien ini diberikan: Antihistamin (interhistin) 2 dd 1 Kortikosteroid topikal (inerson) Dan dianjurkan untuk pengobatan dengan preparat Tar jika obat yang diberikan sekarang telah habis dan tidak ada perbaikan. VIII. Prognosis Dubia ad bonam

Tinjauan Pustaka 1. Definisi Psoriasis adalah penyakit kulit kronik residif dengan lesi yang khas berupa bercak-bercak eritem berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan berwarna putih mengkilat. 2. Etiologi dan Epidemiologi Etiologi belum jelas namun biasa terjadi pada dewasa muda dengan frekuensi yang sama pada laki-laki dan perempuan. Diperkirakan terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit yaitu: Bangsa Daerah Iklim Keturunan : Kulit putih lebih banyak daripada kulit berwarna : lebih banyak pada daerah dingin : lebih sering di musim hujan : biasanya diturunkan secara autosom dominan. Infeksi lokal dan gangguan metabolik dapat menjadi pencetus penyakit ini 3. Lain-lain : stress dan emosi

Patogenesis Faktor genetik Faktor genetik berperan pada psoriasis. Biasanya diturunkan secara autosom dominan. Bila orangtuanya tidak menderita psoriasis risiko mendapat psoriasis 12%, sedangkan jika orangtuanya menderita psoriasis risikonya mencapai 34-39%. Faktor Imunologik Faktor yang berperan dalam penyakit psoriasis ini berhubungan dengan faktor imunologik. Defek genetik pada psoriasis diekspresikan pada salah satu dari tiga jenis sel, yakni limfosit T, sel penyaji, atau

keratinosit. Lesi pada psoriasis matang pada umumnya penuh dengan sebukan limfosit T pada dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis. Sedangkan lesi baru biasanya didominasi CD8. Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel langerhans juga berperan pada imunopatogenesis psoriasis. Terjadinya proliferasi epidermis diawali dengan adanya gerakan antigen, baik eksogen maupun endogen oleh sel langerhans. Pada psoriasis pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3-4 hari sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari.

Gambar 1. Patogenesis Psoriasis 4. Gejala Klinis Keadaan umum tidak dipengaruhi, kecuali pada psoriasis yang menjadi eritroderma. Sebagian penderita mengeluh gatal ringan. Tempat predileksi pada siku, lutut, kulit kepala, telapak kaki dan tangan, punggung, tungkai atas dan bawah. Psoriasis dapat juga menimbulkan kelainan kuku yaitu sebanyak 50 %, yang agak khas adalah yang disebut pitting nail atau nail pit berupa lekukan- lekukan miliar. Kelainan yang tidak khas kuku yang keras, tebal, bagian distal terangkat karena terdapat lapisan tanduk dibawahnya dan orikolisis. Psoriasis dapat juga menyebabkan kelainan sendi tapi jarang. Umumnya bersifat poliartikular terbanyak pada sendi interfalang distal 7

dan sering terdapat pada usia 30 50 tahun. Sendi membesar kemudian terjadi ankilosis dan lesi kistik subkorteks. Eflurorisensi terdiri makula eritomatosa yang merata dengan skuama yang tebal diatasnya berlapis- lapis berwarna putih dan transparan seperti mika,bentuk bulat atau lonjong, ukurannya bervariasi dari milier sampai plakat dan sebagian berkofluensi menjadi polisiklik. Lesi biasanya membesar secara sentrifugal dan biasanya simetris. Fenomena pada psoriasis ada 3, 2 diantaranya khas untuk psoriasis yaitu : 1. Fenomena tetesan lilin. Bila skuama tersebut dengan vaccinustyl atau pinggir alas gelas objek, maka akan terjadi garis garis putih seperti tetesan lilin yang digores disebabkan oleh karena berubahnya indek bias. 2. Fenomena Auspitz Lesi dikerok sampai skuamanya habis, kemudian dikerok sedikit lebih dalam lagi akan timbul bintik-bintik perdarahan atau pin point bliding yang disebabkan oleh papilomatosis. 3. Fenomena Kobner ( isomorfik) Bila ada trauma pada kulit yang normal dekat dengan tempat kelainan maka dalam 8 10 hari kemudian akan timbul lesi baru pada daerah yang terkena tadi. Jenis Psoriasis Menurut ukurannya : 1. Psoriasis punctata Ukuran lesi milier / titik-titik 2. Psoriasis gutata Ukuran lebih punctata yaitu seperti titik-titik air. 3. Psoriasis numularis Ukuran numulare

Bentuk Psoriasis Dibagi beberapa bentuk menurut efluoresensi dan tempat lesinya yaitu: 1. Psoriasis pustulosa Ada 2 tipe : Tipe Barber ( terlokalisasi ) Terdapat pustul-pustul milier dan steril pada telapak tangan dan kaki Tipe Zumbusch ( generalisata ) Pustul terdapat kelainan psoriasisnya pada kulit yang normal juga pada pustul yang bergerombol dan tampak sakit, demam. 2. Psoriasis seborroica Gabungan psoriasis dan dermatitis seboroik. Skuama menjadi agak berminyak dan lunak, predileksinya kecuali ditempat lazimnya juga ditempat seboroik. 3. Psoriasis fleksural/ inversal Predileksi di fleksor 4. Psoriasis eksudativa Sangat jarang, biasanya kelainan psoriasis kering, tapi pada kelainan ini membasah seperti dermatitis akut. 5. Eritroderma psoriatik Disebabkan pengobatan yang terlalu kuat atau penyakitnya sendiri yang meluas, ditemukan eritroma disertai skuama yang tebal menyeluruh.

Gambar 2. predileksi psoriasis 5. Diagnosa Banding Diagnosa banding pada Psoriasis adalah sebagai berikut : Dermatitis seboroik. Tipe dermatitis dapat dilihat sebagai kulit yang beminyak, bersisik, gatal dan merah. Sering ditemukan pada kulit berminyak pada tubuh, seperti muka, dada atas dan punggung. Dapat juga terjadi di kulit kepala dan ketombe. Lues stadium II. Skuama berwarna coklat tembaga dan sering disertai demam pada malam hari Pityriasis rosea. Biasanya dimulai dengan daerah besar pada dada, perut atau punggung yang menjalar. Ruam dari pityriasis rosea sering meluas keluar dari bagian tengah tubuh, dan sesuai dengan garis lipatan kulit

10

6.

Tatalaksana Umum Dengan edukasi terhadap pasien mengenai : Patofisiologi kulit psoriasis secara awam, menyatakan bukan penyakit menular Pentingnya menghindari faktor pencetus Bila ada pertanyaan mengenai faktor turunan baru dijawab bahwa psoriasis dapat diturunkan secara genetik Pengobatan tidak mampu menghilangkan penyebab dan terdapat kemungkinan kekambuhan. Jika terjadi keluhan, pasien kontrol ulang ke dokter

Khusus Oleh karena penyebab pasti belum jelas, maka diberikan pengobatan simtomatis yaitu 1. Pengobatan sistemik a. Kortikosteroid. Biasanya dimulai dengan prednison dosis rendah 30-60 mg atau steroid lain dengan dosis ekuivalen. Jika gejala klinis berkurang, dilakukan tappering off. b. Obat sitostatik. Obat sitostatik yang biasanya diberikan adalah metotreksat. Obat ini diberikan pada psoriasis yang sukar terkontrol dengan obat lain. Kontraindikasinya adalah pasien dengan kelainan hepar, ginjal, sistem hematopoietik, kehamilan, penyakit infeksi aktif seperti TBC, ulkus peptikum, kolitis ulserosa, dan psikosis. Dosis pemberian adalah 2,5-5mg/hari selama 14 hari dengan istirahat yang cukup. Dapat dicoba juga dengan dosis tunggal 25 mg/mgg dan 50 mg tiap minggu berikutnya.

11

c. DDS (diaminodifenilsulfon) DDS dipakai sebagai pengobatan psorias pustulosa tipe Barber dengan dosis 2x100 mg perhari. d. Etretinat, Asitretin Efeknya adalah mengurangi proliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis atau kulit normal. e. Siklosporin Efeknya adalah imunosupresif 2. Pengobtan topikal a. Preparat ter 2-5% Bekerja dengan cara mensupresi sintesis DNA yang berakibat menurunnya aktivitas mitotik pada lapisan basal epidermis, juga sebagai anti inflamasi b. Antralin 0,2-0,8% Bekerja sebagai antiproliferatif sel keratinosit dan sebagai anti inlamasi c. Kortikosteroid Merupakan obat topikal lini pertama pada psoriasis ringan sampai sedang. Dipilih kortikosteroid topikal kuat atau sangat kuat untuk mengharapkan efek antimitotiknya. d. Fototerapi Bertujuan melakukan penekanan selektif sel T, terutama di epidermis 7. Prognosis Meskipun psoriasis tidak menyebabkan kematian, tetapi bersifat kronis dan residif.

12

Analisa Kasus 1. Apakah penegakkan diagnosis pada pasien ini telah benar? 2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini telah tepat? Diskusi 1. Penegakkan diagnosis Pada kasus ini, dignosa kerja psoriasis ditegakkan berdasarkan : a. anamnesa dari pasien Pada pasien ini didapatkan keterangan bahwa penyakit kulit yang dirasakan telah berlangsung selama 4 bulan. Selain itu, pasien juga menyatakan bahwa ppenyakit serupa pernah ia alami pada tahun 2006 dan 2008. Hal ini menunjukkan bahwa penyakit yang pasien derita bersifat kronik dan residif serta bersifat rekuren. Pencetus pada psoriasis masih belum jelas, kemungkinan pada pasien ini disebabkan karena stress atau perubahan emosional yang dialami pasien karen masalah hidupnya. Dari anamnesis juga pasien mengeluh gatal serta kelainan kulit bertambah luas saat pasien menggaruk bagian kulit yang gatal (Fenomena Kobner) b. gambaran klinis dengan adanya kelainan kulit Pada pemeriksaan fisik ditemukan lesi di kedua tungkai bawah, kedua tungkai atas, perut dan punggung bawah berupa makula eritema yang ditutupi skuama kasar, berwarna putih, berlapis-lapis yang merupakan gejala dari penyakit dermatosis eritroskuamosa. Pada beberapa lesi kulit, ditemukan penebalan (likenifikasi) dan terlihat garis-garis saat digores (goresan lilin). Selain itu tampak bintik kemerahan saat skuama dibersihkan (Auspitz sign) Dari anamnesis dan gambaran klinis, maka penegakkan diagnosis Psoriasis telah tepat

13

2. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pasien ini sudah baik. Pada penatalaksanaan pasien ini diberikan pengertian bahwa penyakit ini bersifat kronik dan bisa kambuh tergantung faktor pencetus, serta pengobatan penyakit ini tidak sebentar dan menganjurkan sering kontrol. Hal ini bertujuan agar pasien tidak bingung dengan keadaan yang sedang dialami. Pada pasien ini juga diberikan antihistamin (interhistin) agar mengurangi gejala gatal yang dirasakan pasien. Sedangkan kortikosteroid topikal (inerson) diberikan sebagai lini pertama obat topikal yang diharapkan dapat memberikan efek antiinflamasi dan antimitotik. Serta dianjurkan untuk pengobatan dengan preparat Tar jika obat yang diberikan sekarang telah habis dan tidak ada perbaikan. Preparat Tar merupakan obat topikal yang biasa diberikan sebagai anti radang dan efektif untuk psoriasis kronik dan dapat menghambat pembentukan keratinosit. Biasanya preparat tar yang dipakai adalah LCD (liquor carbonic detergens) dikombinasikan dengan asam salisilat dana kortikosteroid sehingga dapat bekerja sebagai antipruritus, antimitotik dan antiinlamasi.

14

DAFTAR PUSTAKA

Djuanda, Adhi. 2007. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. FKUI : Jakarta. Siregar, R.S. 2005. Atlas berwarna Saripati Penyakit Kulit. EGC : Jakarta. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. 2005. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. RSCM : Jakarta. New Zealand Dermatological Society Incorporated. 2008. Psoriasis. http://www.dermnetnz.org/scaly/psoriasis-general.html diakses pada tanggal 6 Juli 2012 Farid. 2008. Kulit Bersisik http://www.ilmukedokteran.net/pdf/DaftarMasalah Individu/ psoriasis.pdf diakses pada tanggal 6 Juli 2012

15