Pleno Skenario 3 Blok 19

Oleh: Kelompok 1 Tutor: dr. Arisman, MB, M.Kes

Skenario
Mrs. R , 23 years old is brought into emergency room with a blood pressure of 80/50 mmHg. Lower abdominal cramping and bleeding per vaginally. She also complains of nause, feels weak, and syncope. She pregnant 8 weeks now according to her last menstrual period (LMP). This is her second pregnancy, with history of abortion in first pregnancy. She has been married for 5 years. Her pregnancy test is positive. Ultrasound result : there is no gestational sac in the uterus, there is a complex mass in douglas pouch, with irregular margin Physical Examination : Sensorium : compos mentis, BP : 80/50 mmHg,HR : 120bpm, RR : 24x/menit, temperature : afebrile. Her heart examination is normal, and lungs is clear bilaterally. Abdominal tenderness (+), the pelvic examination demonstrates livide and soft portio, with slightly fluxus at the external os, thereis mass in douglas pouch, with pain in every movement of cervix Laboratory Examination : HB : 8,6 g/dl,ESR : 35 mm/hr,Leukocyte : 12000/mm3,Thrombocyte : 189.000/mm3 Pregnant Test : positive

Klarifikasi Istilah
Abdominal Cramping Bleeding Pervaginally Syncope Abortion Gestational Sac Douglas Pouch Afebrile Abdominal tenderness Fluxus pain in every movement of cervix

Identifikasi Masalah
Ny.R, 23 thn, dibawa ke UGD karena mengalami kram pada perut dan perdarahan pervaginam Ny. R juga mengeluh mual, lemah dan sinkop ( pingsan) Ny. R (G2A1P0) hamil 8 minggu dan dia telah menikah selama 5 tahun Hasil pemeriksaan pisik :Anemia, hipotensi, takikardi, , abdominal tendernes +, pelvic : porsio livide & lembut,dengan adanya cairan yang mengalir ke daerah ostium external, ada massa di kavum douglas dengan nyeri pergerakan servix Hasil pemeriksaan labor dan penunjang : anemia,ESR: 35 mm/hr, leukosit : 12.000/mm3, trombosit : 189.000/mm3, tes kehamilan + USG : tidak ada kantong kehamilan, ada massa yang kompleks di kavum douglas dengan batas yang tidak teratur

Analisis masalah
Apa penyebab kram pada perut & perdarahan pervaginam ,lalu bagaimana mekanismenya ? Apa dampak perdarahan perdarahan pervaginam ? Apa hubungan perdarahan pervaginam dengan kram perut ? Apa penyebab mual, lemas , dan sinkop pada kasus ? Apa hubungan riwayat aborsi pada kehamilan pertama dengan kehamilannya yang sekarang ? Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan pisik ? Bagaimana interpretasi pemeriksaan laboratorium dan penunjang ? Apa diagnosis banding pada kasus in ? Bagaimana penegakan diagnosis pada kasus ini ? Apa diagnosis kerja dari kasus ini ? Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ? Bagaimana prognosis pada kasus ini ? Apa komplikasi dari kasus ini ? KDU ?

Hipotesis
Ny. R 23 tahun G2P0A1, mengalami syok hipovolemik et causa perdarahan akibat Kehamilan Ektopik Terganggu( KET )

Sintesis..

Sintesis
Pasien datang dengan: Perdarahan pervaginam, TD 80/50, HR 120 bpm curiga shock hipovolemik, dan membutuhkan penanganan segera karena bisa mengancam jiwa (emergency)

Jadi, yang perlu ditatalaksana secepatnya adalah shock, setelah itu baru dicari causa dari keluhan pasien

Perdarahan pervaginam
Perdarahan pervaginam kemungkinan besar bersifat patologis apabila terjadi di luar siklus haid dan selama kehamilan

Penyebab perdarahan pada kehamilan trimester I

Abortus Blighted ovum (embryonic failure) Dead conceptus Mola hidatidosa Kehamilan ektopik

Penyebab perdarahan pada kehamilan trimester I (ilmu kebidanan sarwono prawirohardjo)

Gejala dan tanda Vagina bleeding Riwayat infeksi

KET
+ -

Mola hidatidosa + +/-

Abortus imminens + +/-

Pembesaran uterus

Sesuai umur
kehamilan

Tidak sesuai umur

kehamilan (> besar) + + + -

Sesuai umur kehamilan

Portio livide OUE tertutup Laserasi cervix Beta HCG Riwayat infeksi Demam Leukositosis

+ + + -

+ + + +/+/-

Vaginal discharge
Nyeri tekan pada uterus Nyeri goyang cervix Parametrium dan

+ Ada janin

+ Normal

Normal

 Penyebab perdarahan yang paling mungkin pada kasus ini adalah KET

Mekanisme timbulnya gejala-gejala KET pada kasus

Etiologi : , abnormalitas zigot ,Faktor tuba,ovarium & hormonal

Embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk berinplantasi Embrio tumbuh disaluran tuba Tuba bukan tempat yang baik untuk berinplantasi Pertumbuhan mengalami perubahan

Vaskularisasi turun

Abortus tuba

Ruptur tuba

bersambung

Lanjutan
Vaskularisasi turun Hasil konsepsi mati Tidak ada gejala, haid terlambat untuk beberaoa hari Abortus tuba Pelepasan desidua dari kavum uteri Perdarahan pervaginam Ruptur tuba Penembusan vili korialis ke lapisan muskularis tuba ke peritoneum Perdarahan ke rongga perut Syok hipovolemik Perpusi ke otot turun lemah Darah lebih diarahkan ke organ vital ( otak, jantung & ginjal Ke GIT turun Rangsangan plexus sphlanknicus mual Pada akhirnya suplai ke otak turun

Usaha untuk mengeluarkan hasil konsepsi Kontraksi otot rahim meningkat Kram otot

Merangsang nervus
nyeri

pingsan

Interpretasi hasil pemeriksaan fisik

No 1 2 3 Tek. Darah Pemeriksaan Sensorium Pasien Kompos Mentis Anemis 80/50 mmHg
Tekanan darah turun Mekanisme : Perdarahan karena tuba ruptur tekanan darah turun

interpretasi

Denyut Nadi

120 bpm

tachycardia
Mekanisme : kompensasi normal tubuh untuk memenuhi suplai oksigen dan nutrisi

5.

RR

24 x /m

Normal tinggi Mekanisme : kompensasi normal tubuh untuk memenuhi suplai oksigen dan nutrisi

6. 7 8 9

Suhu Jantung Paru Abdominal

Afebril Normal Bilateral bagus N N

Mekanisme : ruptur tuba perdarahan darah mengalir ke peritonial cavity tanda peritonitis Pelvic examination livide and soft portio

Tenderness (+)

10

Pelvic

- Livide -Portio lembut -Slightly fluxux at the external os -Massa di kavum douglas -Nyeri pergerakan servix

Tanda kehamilan Tanda kehamilan

Mekanisme : fluxus mungkin berupa darah. Perdarahan terjadi

karena ruptur tuba

Darah di dalam kavum douglas akibat ruptur KET yang disebut hematokele retrouterina Ciri khas dari KET

Interpretasi hasil pemeriksaan lab

No 1 Pemeriksaan Hemoglobin Pasien 8,6 g/dl Interpretasi Mekanisme : Anemia pada kehamilan merupakan gejala fisiologis. Tetapi pada kasus

anemia telah berlebihan dikarenakan

perdarahan yang banyak. ESR : 35 mm/hr (1848 mm/hour) Mekanisme : Terjadi inflamasi akut Leukosit : 12.000 (5000-10.000) Mekanisme : inflamasi akut Trombosit : 189.000 (150.000-400.000) 2 3 ESR Leukosit 35 mm.jam 12.000/mm3

4
5 6

Thrombosit
Tes kehamilan USG

189.000/mm3
+ -Tidak ada sakus kehamilan pada uterus -Massa di dalam kavum douglas dengan batas yang iregular -Tanda nidasi terjadi di bukan tempat yang semestinya -adanya darah di kavum douglas akibat ruptur tuba

Diagnosis kerja
Shock hipovolemik et causa kehamilan ektopik terganggu (KET)

Tatalaksana
Shock hipovolemik KET

Shock Hipovolemik (KDU 3B)

Airways Breathing
pastikan tidak ada sumbatan jalan nafas
berikan tambahan O2 untuk mempertahankan SO2 > 95%

Circulation
evaluasi grade shock (pada kasus grade 2 atau 3, infus RL hangat iv sesuai dengan

perkiraan banyaknya cairan yang keluar. Pertimbangkan transfusi darah .

Disability
evaluasi GCS

Exposure
cegah hipothermi, cari sumber perdarahan (dalam hal ini KET)

KET (KDU 2)
Analgesik untuk meredakan nyeri Rujuk ke dokter obgyn untuk dilakukan laparotomi

Prognosis
Vitam Dubia ad bonam
Hidup pasien akan terselamatkan jika shocknya bisa diatasi

Fungsionam Dubia ad malam

sebagian perempuan menjadi steril setelah mengalami KET pada tuba yang lain (bilateral)

KOMPLIKASI
Shock Kematian KET Acute abdomen KET berulang Infertilitas Infeksi

Diskusi
Pertanyaan 1. penanya: pertanyaan: 2. penanya: Pertanyaan: 3. penanya: Pertanyaan:

4. penanya: Pertanyaan:

5. penanya: Pertanyaan: