PRESENTASI KASUS

Skizofrenia Paranoid

Oleh:

YODHA PRASIDYA Pembimbing:

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA PERIODE 29 November - 31 DESEMBER 2010
STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Tempat/ Tanggal Lahir Usia Agama Suku Pendidikan Terakhir Status Pernikahan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS : Tn. Alex : Laki-laki : 1 Januari 1975 : 38 tahun : Islam : Sunda : SMA : Menikah : TNI KOPDA : cimanggis depok : 15 Maret 2013

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis Alloanamnesis A. Keluhan Utama Pasien sering mengamuk sudah > 10 hari dan pasien sering tidak tidur B. Keluhan Tambahan Sudah 10 hari ini pasien sering mengamuk,merusak rumah,mencekik orang, bicara dan ketawa sendiri dan menendang orang,pasien terkadang mendengar menyangkal dia sakit C. Riwayat Gangguan Sekarang Menurut istri pasien, ini merupakan kesekian kalinya pasien masuk kembali ke Paviliun Amino RSPAD. Sudah setahun pasien tidak kontrol,dan susah di ajak berobat,pasien selalu mengatakan bisa ngobatin sendiri, dan pasien sering berbicara sendiri seperti bisikan, badan terasa panas, pasien juga : Tanggal 20 Maret 2013 : Tanggal 25 Maret 2013

itu,semenjak pulang dari aceh pasien sering marah marah tanpa sebab,pasien sendiri sulit diajak untuk bicara,menurut istrinya,pasien merupakan tulang punggung keluarganya sampai sekarang,dan itu menjadi tekanan untuk pasien, pasien sering melakukan kekerasan pada istri karena istri selalu menolak menuruti perintahnya untuk keluar dari pekerjaannya sebagai perawat, pasien juga sering menyuruh anak anaknya untuk solat jam berapapun, sehingga anak menjadi sulit tidur,setiap malam pasien jarang tidur seminggu terkahir ini, pasien juga sering menyalahkan keran air dan mematikan lampu listrik dirumah, menurut istri pasien, pasien terlibat masalah dengan komandannya yang dulu waktu di aceh, terkadang pasien sering merusak rumah, pasien juga terkadang sering mengamuk karena isi pikirannya di baca orang lain. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya pasien pernah masuk Pavilum Amino RSPAD tahun 2006,2011,2012 .Istri pasien mengatakan, setelah pulang dari aceh, pasien sering marah marah,sering melakukan kdrt sama istrinya, pasien sering kesal dengan komandannya, semenjak itu pasien sering berbicara sendiri, melihat lihat bayangan, dan sering mendapat bisikan bisikan. 2. Riwayat Medis Riwayat trauma kepala (-), penyakit saraf (-), riwayat kejang/ epilepsi (-), tumor otak (-), riwayat nyeri kepala (-). 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien mengaku merokok per hari sampai 5 bungkus. Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan disangkal oleh pasien dan keluarganya.

III. A. B. C. D. E. F.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Riwayat Prenatal dan Perinatal Tidak didapatkan informasi. Masa Kanak-Kanak (0-3 tahun) Tidak didapatkan informasi. Masa Pertengahan (3-11 tahun) Tidak didapatkan informasi Masa Kanak akhir dan Remaja Selalu menjadi tulang punggung keluarga Masa Dewasa 1. Riwayat Pendidikan Pasien mengaku mudah bergaul dan mempunyai banyak teman. Selama sekolah, pasien tidak pernah ada masalah dengan teman-temannya, tidak pernah berkelahi 2. Riwayat Pekerjaan Pasien saat umur kurang lebih 20 tahun mengikuti pendidikan calon tamtama tentara atas kemauannya sendiri. Pasien menikmati pekerjaannya selama menjadi tentara. Namun, sekitar tahun 2006 pasien sering banyak masalah dengan komandannya 3. Riwayat Pernikahan Pasien menikah sekitar tahun 1999. Dan sekarang telah dikarunia 2 orang anak laki laki. 4. 5. Agama Pasien beragama Islam Riwayat Psikoseksual Pasien memiliki orientasi seksual yang normal yaitu heteroseksual. 6. Aktivitas Sosial Pasien mengaku mudah bergaul dengan lingkungannya.

7.

Riwayat Hukum Semenjak permasalahan timbul pada diri pasien di tahun 2006 pasien sering melakukan tindakan criminal, seperti mengamuk,menendang teman

8.

Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersodara. Pasien merupakan tulang punggung dari ke 4 saudaranya sehingga membuat tekanan pada diri pasien Situasi Kehidupan Sekarang Saat ini tinggal dengan istri dan dua anak lelaki Pasien menjadi tulang punggung keluarganya sampai sekarang Pasien sering mendapatkan tekanan dari keluarganya Pasien sukar untuk bercerita kepada istri Pasien selalu memendam permasalahan Pasien sering bermasalah dengan komandannya yang dulu Pasien kesulitan keuangan Pasien selalu menolak berobat Persepsi Pasien tentang Diri dan Lingkungannya Pasien tidak menyadari bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa, pasien mengatakan alasan dia dirawat adalah karena dia dikerjain komandannya yang tidak suka dengannya, Ketika diwawancara, pasien juga mengaku sudah sehat dan ingin pulang.

9.

10.

Persepsi Keluarga tentang Diri Pasien Menurut istri, dulu sebelum pulang dari aceh pasien merupakan seorang yang baik di keluarganya, setelah pulang dari aceh pasien sering mengamuk, sering marah marah tidak jelas, sering melakukan KDRT, dan melakukan kekerasan pada anak

IV. A.

STATUS MENTAL (dilakukan pada tanggal 9 Desember 2010) Deskripsi Umum 1. 2. Penampilan Pria, 38 tahun, perawatan diri kurang,kepala diikat sarung. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Selama wawancara, pasien duduk dengan cukup tenang. Ada gerakan-gerakan sekitar mulut karena ingin meroko. Sikap terhadap Pemeriksa Pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa. B. 1. 2. 3. C. Bicara Bicara kurang spontan, volume suara cukup, dan artikulasi cukup jelas. Terkadang pasien bercerita panjang lebar dan sulit untuk dipotong. D. Gangguan Persepsi Saat di wawancara didapatkan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik (-) dan visual (+). E. 1. koheren. 2. Pada Isi Pikir riwayat penyakit sekarang didapatkan waham pengaruh,yakni bahwa pasien merasa pikirannya di pengaruhi oleh mbah putri Pikiran Proses Pikir Mood dan Afek Mood Afek : Disforik : Terbatas

Keserasian : tidak serasi antara afek dan pembicaraan

Saat diwawancarai didapatkan isi pikiran berupa waham kebesaran: Pasien meyakini bahwa dia punya kekuatan untuk mengobati penyakit istrinya tanpa operasi,dan pasien mengakui bisa menjadi paranormal,gubernur

F. 1.

Sensorium dan Kognitif Taraf Kesadaran dan Kesiagaan Kompos mentis dan kesiagaan baik 2. Waktu Tempat Orang Orientasi : Baik, pasien tahu berapa lama mereka telah berada di rumah sakit. : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RSPAD Gatot Subroto bagian rawat inap jiwa. : Baik, pasien dapat mengenali dokter pemeriksa, koas, perawat, dan teman-teman sebangsalnya. 3. Daya Ingat Jangka Panjang Jangka Sedang sakit. Jangka Pendek wawancara. Jangka Segera 4. : Baik, pasien tidak kesulitan menghafal nama pemeriksa Konsentrasi dan Perhatian Kurang, pasien mengalami kesalahan saat melakukan pengurangan 100-7 dan seterusnya. : Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi sebelum : : Baik, pasien masih ingat dimana dan kapan pasien lahir. Baik, pasien dapat mengingat siapa yang mengantarnya ke rumah

5.

Kemampuan Membaca dan Menulis Pasien selalu menolak ketika diminta untuk menuliskan namanya dan alamat rumahnya. Namun pasien dapat membaca dengan baik saat menyebutkan nama koas dengan melihat name tag.

6.

Pikiran abstrak Cukup, pasien dapat mengerti peribahasa berakit-rakit kehulu, berenang-renang ketepian

7.

Intelegensia dan Kemampuan Informasi Cukup, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa, seperti siapa presiden dan wakil presiden Republik Indonesia saat ini.

G.

Kemampuan Mengendalikan Impuls Selama wawancara pasien tampak tenang, dapat mengendalikan diri, berperilaku baik, bersikap kooperatif.

H. 1. 2. 3.

Daya Nilai dan Tilikan Daya Nilai Sosial Pasien kooperatif ketika diwawancara. Penilaian Realita Terganggu. Tilikan Derajat I, pasien megatakan alasan dia dirawat di sini karena dikerjain komandannya

I.

Taraf Dapat Dipercaya Secara umum, keterangan yang diberikan pasien dapat dipercaya karena stelah dikroscek ulang kepada istri, pasien ternyata mempunyai persamaan dalam setiap pernyataan pasien.

V.

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 20 maret 2013 A. Status Interna Keadaan Umum Kesadaran Status Gizi Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu Mata THT Mulut dan Gigi Thorax Abdomen Ekstremitas : Sehat : Kompos Mentis : Cukup : 120/ 80 : 78 x/ menit : 18 x/ menit : Afebris : Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik : Tidak ada gangguan : Gigi tidak lengkap, warna kekuningan : Jantung paru dalam batas normal : Datar, Bunyi Usus normal : Akral hangat, perfusi perifer baik, tidak ada edema B. Status Neurologis Tanda Rangsang Meningeal Tanda-tanda Efek Ekstrapiramidal Motorik Sensorik : Negatif :Negative : Baik : Baik

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien tn.alex 38 tahun (autoanamnesa) Saat ditanyakan pasien mengapa di rawat disini, saya di kerjain sama komandan Kenapa saya membuat trauma,mengamuk sama komandan ,karena tidak dapat bagian hasil proyek pasien tidak menjelaskan apa yang dia lakukan Kemarin kenapa pecahin lampu bangsal saya dimasuki mbah putri, mbah putri tidak suka terang Siapa mbah putri ya saya juga tidak tahu,saya dibisikin supaya mecahin lampu sekarang masih mendengar bisikan2 tidak Sering mbah putri masuk kadang kadang, sayakan bisa dimasuki siapa saja,kamu(pemeriksa) juga bisa masuk kebadan saya, sayakan paranormal,saya juga pernah jadi gubernur jakarta, Kemarin kenapa sering nyalahin keran air badan saya panas, kalau saya nyalahinkan biar hujan turun, jadi adem Terus kenapa ko mukanya kesel banget pikiran saya bisa dibaca orang lain sama siapa? Yang ada disini,siapa aja Bapa tau sedang sakit saya ga sakit dok,ngapain saya di sini,saya pengen pulang Kemudian pasien menengadah keatas, melihat apa pak melihat surga diatas Pasien segera bangun dan menutup pembicaraan Alloanamnesa Pasien sering tertekan oleh keluarga,jika ada sesuatu hal( masalah ekonomi ),pasien yang menyelesaikannya Pasien banyak mendapat masalah dengan komandannya Pasien sering berbicara sendiri saya itu pintar,,ga usah di operasi,,saya bisa nyembuhin penyakitnya ( setelah istrinya operasi mioma pasien sering berbicara seperti ini) Dirumah pasien juga suka mengalirkan keran air setiap malam

Pasien juga sering menyuruh anaknya solat jam berapapun,sehingga anaknya menjadi susah tidur Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki, penampilan sesuai dengan usia, berkulit sawo matang, rambut pendek, hampir seluruh rambutnya berwarna hitam, perawatan dan kerapihan diri kurang, pasien memakai kaos hitam , celana pendek dan menggunakan sarung dililitkan di kepala. Kesadaran pasien dalam keadaan kompos mentis. Sikap dan psikomotor pasien saat diwawancara oleh pemeriksa berlangsung kooperatif dan tenang. Pasien bersikap sopan terhadap pemeriksa dan menjawab semua pertanyaan yang ditanyakan pemeriksa. Pembicaraan kurang spontan, artikulasi jelas, dan volume cukup. Mood saat itu disforik, afek terbatas, dan terkesan serasi. Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi visual. Proses pikir koheren dengan isi pikir adanya waham pengaruh dan kebesaran. Orientasi dan daya ingat baik dan konsentrasi pasien kurang. Kemampuan membaca, pikiran abstrak serta intelegensia pasien baik. Kemampuan mengendalikan impuls dan daya nilai pasien baik. RTA pasien terganggu dengan tilikan derajat I.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan pikiran yang bermakna yang menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability dalam kehidupan sosial pasien. Sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa. Aksis I Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah menderita penyakit yang secara fisiologis mengganggu fungsi otak dan juga tidak ditemukan adanya riwaayat penggunaan zat psikoaktif, hanya ada riwayat merokok. Tidak pernah trauma kepala, demam tinggi atau kejang sebelumnya. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan

diagnosis gangguan mental organik dan penggunaan zat psikoaktif. Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami gangguan isi pikir berupa waham pengaruh dan kebesaran. Pasien juga mengalami gangguan persepsi berupa halusinasi visual dan auditorik. Dari uraian tersebut di atas, kriteria diagnostik menurut PPDGJ III pada ikhtisar penemuan bermakna pasien digolongkan dalam F20.0 Skizofrenia Paranoid dengan adanya halusinasi dan waham yang menonjol. Aksis II Gangguan keperibadian paranoid Aksis III Tidak ditemukan kelainan Aksis IV Adanya tekanan dari keluarga pasien yang menuntut pasien menyelesaikan masalah ekonomi keluarganya, adanya hubungan yang buruk antara komandan dan prajurit.Serta riwayat pasien yang tidak mau kontrol lagi dan minum obat. Aksis V Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assement Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III, didapatkan GAF tertinggi dalam satu tahun terakhir adalah 60-51 yaitu gejala sedang (moderate), disability sedang. GAF pasien saat ini: 70-61 yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disability ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV : Skizofrenia paranoid (F20.0) : gangguan keperibadian paranoid : Tidak ditemukan kelainan : Adanya tekanan dari keluarga pasien yang menuntut

pasien menyelesaikan masalah ekonomi keluarganya, adanya hubungan yang buruk antara komandan dan prajurit.Serta riwayat pasien yang tidak mau kontrol lagi dan minum obat Aksis V : GAF tertinggi dalam satu tahun terakhir adalah 60-51 yaitu gejala sedang (moderate), disability sedang. Gaf pasien saat ini (tanggal 10 Desember 2010): 70-61 yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disability ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). IX. A. DAFTAR MASALAH Organobiologik Tidak adanya faktor genetik dari keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien. B. C. Psikologis Tidak mau kontrol dan minum obat lagi. Lingkungan dan Sosioekonomi Adanya tekanan dari keluarga pasien yang menuntut pasien menyelesaikan masalah ekonomi keluarganya, adanya hubungan yang buruk antara komandan dan prajurit.Serta riwayat pasien yang tidak mau kontrol lagi dan minum obat X. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Sanationam Ad Fungsionam XI. A. : ad bonam : dubia ad malam : ad bonam

RENCANA TERAPI Psikofarmaka THP 2 x 2 mg Risperidon 2 x 3 mg B. Psikoterapi

1. Kepada pasien : Psikoterapi suportif : berempati dan memberikan perhatian pada pasien, menerima pasien tanpa menghakimi, mensuport usaha adaptif pasien, menghormati pasien sebagai manusia seutuhnya dan menunjukkan ketertarikan pada aktivitas keseharian pasien. 2. Kepada keluarga: Psikoedukasi mengenai penyakit pasien dengan memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif mengenai penyebab penyakit pasien, gejala-gejalanya, faktorfaktor yang memberatkan, dan bagaimana cara pencegahannya. Sehingga keluarga bisa menerima dan mengerti keadaan pasien serta mendukung proses terapi dan mencegah kekambuhan. Serta memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien dengan menerangkan mengenai kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek samping yang mungkin muncul pada pengobatan. Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum obat secara teratur sehingga diharapkan keluarga turut serta dan bekerja sama dalam berjalannya program terapi. XII. DISKUSI Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala berupa halusinasi auditorik, waham menetap, perilaku katatonik (keadaan gelisah), dan gejala negatif berupa respon emosional yang tidak wajar. Gejala-gejala tersebut berlangsung selama kurun waktu satu bulan. Menurut PPDGJ III, gejala-gejala tersebut telah memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia (F20). Sebagai tambahan, pasien juga mempunyai gejala-gejala yang menonjol berupa halusinasi auditorik dan waham kejar, serta terdapat halusinasi visual. Gejala-gejala tersebut berdasarkan PPDGJ III memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia paranoid (F20.0). Untuk terapi psikofarmaka, pengobatan yang dipilih pada pasien ini adalah pemberian:

1. THP (Trihexilphenidyl) dengan dosis 2 mg diberikan 2 kali sehari. THP diberikan sebagai obat profilaksis anti Parkinson (gejala khas: rigiditas, bradikinesia, tremor), yang merupakan efek samping dari pemberian haloperidol. 2. Risperidone dengan dosis 3 mg diberikan 2 kali sehari. Risperidone termasuk ke dalam golongan antipsikosis atipikal. Obat ini merupakan derivat dari benzisoksazol yang mempunyai afinitas yang tinggi terhadap reseptor serotonin (5HT2) dan aktivitas menengah terhadap reseptor dopamine (D2), alfa 1 dan alfa 2 adrenergik dan reseptor histamine. Aktivitas antipsikosis diperkirakan melalui hambatan terhadap reseptor serotonin dan dopamine. Risperidon diberikan untuk mengatasi gejala negatif ataupun positif skizofrenia.