PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 7 Januari 2013

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: / KEDFOR / / 2012

Saya yang bertanda tangan di bawah dr. Budi Suhendar, DFM.Sp.F.

dokter spesialis forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal
Rumah sakit Umum Daerah Kabupaten Serang, atas permintaan dari : Kepala
Kepolisian Resor Pandeglang dengan suratnya / / / 2012 / Reskrim tertanggal
enam belas bulan Desember tahun dua ribu dua belas. Memberikan keterangan
tentang pemeriksaan yang saya lakukan pada tanggal tujuh bulan Januari tahun
dua ribu tiga belas pukul Sembilan belas lewat dua puluh sembilan menit Waktu
Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang berupa pemeriksaan luar
jenazah seorang korban yang menurut keterangan adalah sebagai berikut.
-------------------------------------------------------------------------------------Nama
Jenis kelamin
Usia
Bangsa
Pekerjaan
Alamat
Kiriman
TKP

: Mr. X. ------------------------------------------------------------: Laki-laki. --------------------------------------------------------: 40-55 tahun. ---------------------------------------------------: Indonesia -------------------------------------------------------: . ----------------------------------------------------: ------------------------: Polsek Anyar. -------------------------------------------------: Anyar. ------------------------------------------------------------

-----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN---------------------PEMERIKSAAN LUAR:-----------------------------------------------------------------------1. Label mayat: Tidak ditemukan----------------------------------------------------------2. Tutup mayat: -------------------------------------------------------------------------------a.) Lima kantong plastic berwarna hitam, berukuran seratus dua puluh
satu sentimeter kali Sembilan puluh satu sentimeter. ----------------------3. Perhiasan Mayat: ------------------------------------------------------------------------a. Satu ikat pinggang berwarna hitam, terbuat dari kulit imitasi, pada
gesper terbuat dari logam berwarna perak bertuliskan adidas. ------4. Pakaian Mayat: ----------------------------------------------------------------------------a. Satu kemeja lengan panjang berwarna dasar putih bercampur merah
dan abu-abu bermotif kotak-kotak pada bagian depan sisi kiri terdapat
kantong tanpa penutup, bermerek CIARA berukuran L. --------------b. Satu celana panjang berwarna hijau, pada bagian depan sisi kiri
( terdapat satu bungkus rokok bertuliskan GUDANG GARAM,
bersisa enam batang) dan kanan, masing-masing terdapat kantong
tanpa penutup, pada bagian belakang sisi kanan (terdapat pecahan
uang kertas lima ribu rupiah = satu lembar) dan kiri, masing-masing
terdapat satu kantong tanpa penutup tanpa merek tanpa ukuran. ------c. Satu celana pendek yang pingganggnya terdapat karet berwarna
dasar cokelat bercampur putih motif kotak garis, pada sisi kanan dan
kiri masing-masing terdapat satu kantong tanpa penutup, bermerek
ROYANA tanpa ukuran. ---------------------------------------------------------d. Satu pasang sandal berwarna dasar cokelat terbuat dari kulit imitasi
bertuliskan C-NEW CASTLE berukuran 41
5. Benda disamping mayat: dua plastic bening transparan didalamnya
terdapat kertas bertuliskan huruf arab dan pada sisi-sisi nya terdapat tali
raffia berwarna hijau yang mengikat melingkari perut. --------------------------6. Kaku mayat : Terdapat pada luruh tubuh sukar dilawan. --------------------Lebam mayat : Terdapat pada punggung hingga bokong bewarna merah
keunguan masih hilang pada penekanan. -------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
Nomor : / KEDFOR/ / 2012
Halaman ke 2 dari 3 halaman

7. Mayat adalah seorang laki-laki bangsa atau ras warga negara Indonesia
atau mongoloid berumur kurang lebih empat puluh sampai lima puluh lima
tahun, kulit sawo matang, gizi sedang, panjang tubuh seratus enam puluh
sembilan sentimeter, zakar disunat. --------------------------------------------------8. Identitas khusus: --------------------------------------------------------------------------9. Rambut berwarna hitam bercampur putih, tumbuhnya lurus lebat, panjang
empat sentimeter.-------------------------------------------------------------------------Alis mata : Berwarna hitam, tumbuhnya tipis, panjang satu koma dua
sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------Bulu mata : Berwarna hitam tumbuh lurus, panjang nol koma tujuh
sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------Kumis
: Berwarna hitam campur putih tumbuhnya tipis panjang satu
sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------Jenggot
: Berwarna hitam putih, tumbuhnya tipis, panjang nol koma
enam sentimeter. -------------------------------------------------------------------------10. Mata kanan terbuka nol koma lima milimeter dan mata kiri tertutup.---------Selaput bening mata kanan dan kiri bewarna putih pucat disertai
pelebaran pembuluh darah. ------------------------------------------------------------Teleng mata kanan dan kiri nol koma lima sentimeter. ------------------------Warna tirai mata kanan dan kiri kecokelatan. --------------------------------------Selaput bola mata kanan dan kiri putih keruh. -----------------------------------Selaput kelopak mata kanan dan kiri putih kemerahan. ------------------------11. Hidung : Pesek. ---------------------------------------------------------------------------Telinga berbentuk: Oval. ---------------------------------------------------------------Mulut terbuka satu koma lima milimeter.-------------------------------------------Lidah tidak terjulur dan tidak tergigit. ------------------------------------------------12. Gigi geligi: ----------------------------------------------------------------------------------a. Pada rahang atas kanan gigi ke tujuh dan ke delapan tidak ditemukanb. Pada rahang bawah kanan gigi ke tujuh dan ke delapan tidak
ditemukan. ------------------------------------------------------------------------------c. Pada rahang atas kiri gigi ke tujuh dan ke delapan tidak ditemukan--d. Pada rahang bawah kiri gigi ke enam, tujuh dan delapan tidak
ditemukan. -----------------------------------------------------------------------------e. Jumlah gigi dua puluh tiga gigi. --------------------------------------------------13. Dari lubang mulut tidak keluar apa-apa. --------------------------------------------Dari lubang hidung tidak keluar apa-apa. -------------------------------------------Dari lubang telinga kanan Tidak keluar apa - apa. -------------------------------Dari lubang telinga kiri Tidak keluar apa - apa. ------------------------------------Dari lubang kemaluan keluar tidak keluar apa - apa. ----------------------------Dari lubang pelepas keluar Tidak keluar apa - apa. ------------------------------14. Luka luka: Tidak ditemukan luka-luka. ------------------------------------------15. Patah tulang : Tidak ditemukan patah tulang. -------------------------------------16. Lain

lain
:
----------------------------------------------------------------------------------a. Pada daerah dada hingga wajah tampak warna kulit lebih gelap
dibandingkan tubuh yang lain. ------------------------------------------------b. Pada jari-jari kuku tangan kanan dan kiri berwarna kebiruan. -------c. Pada jari-jari kuku kaki kanan dan kiri berwarna kebiruan. ------------d. Pada daerah rambut bagian atas kanan, kelopak mata kanan dan
kiri, daerah tumbuh kumis kanan, serta mulut terdapat warna
kuning berbentuk kecil-kecil menyerupai larva--------------------------KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Pada pemeriksaan mayat laki laki ini yang menurut keterangan berusia empat
puluh sampai lima puluh tahun, ditemukan luka lecat, memar dan luka terbuka
dengan tepi tidak rata yang dari ciri dan polanya terdapat persesuaian dengan
suatu trauma tumpul. Sebab mati orang ini tidak dapat di ketahui karena tidak
dilakukan bedah mayat (Otopsi). Perkiraan saat kematian antara tiga jam di
bawah
delapan
jam
sebelum
dilakukan
pemeriksaan.
------------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sejujur jujurnya mengingat
sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang undang Hukum Acara
Pidana ( KUHAP ). ----------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas

dr.Budi Suhendar, DFM, Sp.F

NIP : 19661217 200502 1 001