REFERAT PROTEINURIA

Oleh: Aditha Satria Maulana

Pembimbing : dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A dr. Ramzi Syamlan, Sp.A

SMF Anak RSD dr. Soebandi Fakultas Kedokteran Universitas Jember 2011

Proteinuria
Ekskresi protein urin lebih besar dari 150 mg / 24 jam Petanda kerusakan ginjal, baik sebagai kurangnya penyerapan gangguan filtrasi atau kelainan sistemik. Asimptomatik Simptomatik , tergantung spektrum kerusakan ginjal.

 Klinis : Proteinuria sementara (transient) Tidak ditemukan pada tiap urin/ dalam kadar <1gram/ hari. setelah berolahraga, gagal jantung kongestif, demam, paparan terhadap udara dingin, dan stres emosional. Proteinuria orthostatik Terjadi bila uji protein negatif pada posisi tidur, tetapi positif pada urin pada posisi tegak. umumnya pada usia muda dan ditemukan jumlah protein dalam urin, 1gram/ hari yang disebabkan adanya perubahan hemodinamik pada ginjal. Proteinuria menetap (persistent) bila semua sampel urin memberikan uji yang positif pada minimal 2 atau lebih pemeriksaan protein dalam urin Biasanya ditemukan kelainan fungsi parenkim ginjal

Fisiologi ginjal (pembentukan urin)

Filtrasi glomerulus Proses penyaringan besar-besaran plasma (hampir bebas protein) dari kapiler glomerulus ke kapsula bowman Reabsorpsi Perpindahan zat dari lumen tubulus ke plasma kapiler peritubulus Sekresi Perpindahan zat dari plasma kapiler menuju lumen tubulus

Filtrasi glomerulus
Aliran darah ginjal 1200 mL/ menit Hanya 20 % plasma yang difiltrasi di glomerulus Rata-rata GFR = 125 mL/ menit 180 L/ hari. Total vol. Plasma 3L Ginjal memfiltrasi darah 60 x/ hari Dipengaruhi oleh Tekanan filtrasi dan koefisien filtrasi Tekanan filtrasi tekanan dan aliran darah ginjal Koefisien filtrasi luas permukaan dan permeabilitas kapiler

 Membran glomerulus (endotel, lamina basalis, celah epitel) permeabel terhadap molekul kecil tidak pada molekul besar. Filtrat glomerulus cairan bebas protein (kecuali albumin dan globulin) dan kristaloid Albumin 10 mg/ L melewati membran dengan endositosis di tubulus proksimal

Reabsorpsi
99 % cairan yang difiltrasi di glomerulus diserap kembali oleh tubulus, 1% diekskresi Komponen yang di reabsorpsi
1. 2. 3. 4. Natrium Glukosa Urea Protein Plasma

Transtosis protein plasma

Protein(BM kecil) yang terfiltrasi akan di reabsorpsi di tubulus proksimal Protein terlalu besar untuk direabsorpsi melalui kanal atau dibawa oleh carrier masuk dengan cara endositosis di membran apikal & eksositosis di membran basolateral transitosis

Pada urin normal

Protein
60 % protein plasma 40% sekresi dalam saluran kemih

Kandungan
Albumin + 32 protein plasma lainnya. 40% Albumin, 40%,Protein Tamm-Horsfall, 15 % immunoglobulin, 5% protein plasma lain dan enzim

Protein urin normal dalam 24 jam

Jumlah (mg) Bayi prematur Bayi cukup bulan Bayi Anak 2-4 tahun Anak 4-10 tahun Anak 10-16 tahun 11-60 Mg/m2 88-377

15-68
17-85

68-309
48-244

20-121
26-194 29-238

37-223
31-234 22-181

Mg/m2 = mg per m2 luas permukaan badan Sumber : Miltenyi, 1979

Cara pemeriksaan
Kualitatif
Kolorimetrik
protein akan mengubah warna ( tetrabromofenol biru) yang dimasukkan ke dalam dipstick.

Turbidimetrik
protein dalam urin dipresipitasi dengan menggunakan (Asam sulfosalisilat) atau dipanasi (protein rebus)
Positif palsu Urin terlalu pekat Dipstick Hematuria gross Urin terlalu pekat Negatif palsu Urin encer Immunoglobulin rantai ringan Hematuria gross Kontras media radiologi Kadar penisilin dan sefalosporin Urin encer

Asam
sulfosalisilat

tinggi

Skala Proteinuria Jumlah Derajat Konsentrasi Harian

Negatif
1+ 2+ 3+ 4+

5-20 mg/ dL
30 mg/ dL 100 mg/ dL 300 mg/ dL >2000 mg/ dL

<0.5 g/ hari 0,5-1 g/ hari 1-2 g/ hari >2 gr/ hari

 Kuantitatif
Idealnya dengan menampung urin 24 jam Kurang akurat pada bayi dan anak rasio protein (mg/ DL) dibagi kreatinin (mg/ dL) pada satu pengeluaran urin. Rasio normal untuk anak kurang dari 2 tahun adalah < 0,5, untuk yang > 2tahun rasionya kurang dari 0,2.
Subyek Anak normal < 2 tahun > 2 tahun Anak dengan proteinuria < 0,5 < 0,2 >1,5 Rasio protein/ kreatinin

Patofisiologi
Proteinuria glomerular Proteinuria tubular Proteinuria overload Proteinuria karena peubahan hemodinamik

Proteinuria Glomerular
paling umum dan berkaitan dengan ekskresi protein >2 g/ 24 jam Kerusakan dinding kapiler glomerulus (sawar selektif ukuran dan muatan terhadap protein plasma)
Selektif : BM kecil (albumin) Non selektif : BM besar (IgG)

DD: glomerulonefritis, sindrom nefrotik, nefropati diabetikum

Proteinuria tubular
Lebih jarang , ekskresi protein <2 gram/ 24 jam hanya 30-370 mikrogram diekskresi dalam urin normal pada manusia, pada kerusakan tubulus proksimal mencapai 100 miligram. Petanda lain ekskresi lisozim dalam jumlah besar, protein pengikat retinol dan alfa1 mikroglobulin. DD : nefropati refluks, nekrosis tubular akut, penyakit ginjal polikistik

Proteinuria overload
Protein dengan BM rendah yang difiltrasi normal oleh glomerulus kemudian direabsorpsi tubulus namun masih ditemukan dalam jumlah besar dan melewati daya reabsorpsi tubulus proteinuria overload DD : mieloma multipel (imunoglobulin rantai ringan), leukemia mielositik (lisozim ), rhabdomiolisis
(mioglobin)

Proteinuria hemodinamik
Perubahan-perubahan hemodinamik intrarenal menimbulkan hiperfiltrasi dan hipertensi intraglomerular kerusakan kapiler glomerulus proteinuria DD : Hipertensi, gagal jantung kongestif, stress emosional.

Evaluasi
Dipstick Positif Negatif (selanjutnya tidak diuji) Uji asam sulfosalisilat Negatif

Positif

Uji proteinuria orthostatik

Proteinuria persisten

Proteinuria orthostatik

Protein, kreatinin dalam urin 24 jam

BUN, kreatinin serum diikuti tiap 6 bulan

Jumlah abnormal

Jumlah normal Urinalisis lengkap, urin pagi Normal seluruhnya, hematuria -, silinder -

Hematuria, silinder

Mungkin memerlukan uji tambahan

Pemeriksaan tambahan
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik 2. Urinalisis 3. Proteinuria kuantitatif 4. Darah tepi lengkap 5. Kimia darah : K, Na, Cl, CO2, glukosa, BUN, kreatinin, asam urat, Ca, P, protein total, albumin, kolesterol, dsb 6. Komplemen hemolitik serum 7. Uji antibodi antinuklir, anti streptokok (ASTO, Streptozim, anti DNA ase B) 8. Uji proteinuria selektif 9. Urin : Beta2 mikroglobulin, Alfa1 mikroglobulin, protein pengikat retinol, lisozim, dsb

10. Imuno elektroforesis urin

11. USG Abdomen 12. Biopsi ginjal

Diagnosa banding
Orthostatik Transient
demam, olahraga, gagal jantung kongestif, kejang, stres emosional

Persisten :
Glomerular
Kongenital/ herediter : Sindrom nefrotik kongenital, sindrom Alport Didapat
Primer/ idiopatik : Kelainan minimal, glomerulosklerosis fokal segmental, glomerulonefritis membranoproliferatif, nefropati membranosa, glomerulonefritis proliferatif, nefropati IgA, glomerulonefritis kronik

 Sekunder
Infeksi : Glomerulonefritis akut pasca streptokokus, hepatitis B, malaria, schistosomiasis, nefritis paru, endokarditis bakterial subakut, AIDS, dll Kelainan Multisistem : SLE, Purpura Henoch-Schoenlein, Sindrom hemolitik uremik, Diabetes Mellitus, Sindrom Good Pasture, amiloidosis Obat-obatan : Penisilinamin, OAINS, kaptopril, garam emas, trimetadion, merkuri Neoplasma : Leukemia, limfoma, Karsinoma Lain-lain : Cangkok ginjal kronik, nefropati refluks, trombosis vena renalis, stenosis arteri renalis, hipertensi

Tubular
Nefritis interstisialis, pielonefritis, nekrosis tubular akut, serkoidosis, nefrokalsinosis, hiperkalsemia, gout, hipokalemia, nefropati refluks, uropati obstruktif, obat-obatan (analgesik, aminoglikosida, siklosporin)

Overload
Rantai ringan : Diskrasia sel plasma Lisosim : Leukemia mielositik dan monositik Mioglobin : Rhabdomiolisis Hemoglobin : hemolisis

Penatalaksanaan
Pengobatan proteinuria didasarkan pada penyakit yang mendasarinya. Paling umum adalah nefropati diabetes kontrol indeks glikemik. Medikamentosa
angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor, ACE inhibitor + antagonis aldosteron (spironolakton)/ angiotensin receptor blocker (ARB) mengurangi kehilangan protein. Proteinuria sekunder karena autoimun harus ditangani dengan steroid ditambah penggunaan ACE inhibitor.