YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI MENERANGKAN BAHWA :
Nama...... Umur...... Pekerjaan ....................... Istri Dari......... Umur...... Pekerjaan ... Alamat........ Telah melahirkan seorang anak Laki- Laki/ Perempuan Pada Hari/ Tanggal .... 20 Jam......... Yang Diberi Nama.......... BB :.. Gram, PB : .. cm Lubuk Basung .. 20 Bidan