Anda di halaman 1dari 1

BPM BIDAN SHINTA RACHMADONA Amd.

Keb
Izin No.
Jln. Cindua Mato. Kel. Balai Ahad . Telp 081363799886
LUBUK BASUNG

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


NO. :

/ SKK/

/20...

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI MENERANGKAN BAHWA :


Nama...... Umur...... Pekerjaan .......................
Istri Dari......... Umur...... Pekerjaan ...
Alamat........
Telah melahirkan seorang anak Laki- Laki/ Perempuan
Pada Hari/ Tanggal .... 20 Jam.........
Yang Diberi Nama..........
BB :.. Gram, PB : .. cm
Lubuk Basung .. 20
Bidan

Shinta Rachmadona, Amd. Keb

Anda mungkin juga menyukai