Media Perhati Vol.11 No.1 Jan Maret 2005.

ISSN : 0853 - 5868

Penanganan Paralisis Aduktor Korda Vokalis Unilateral Tiroplasti Medialisasi Dengan Gore-Tex (Pengalaman Dl Surabaya)
Widodo Ario Kentjono Bag/SMF Ilmu Kesehatan THT FK Unair I RSU Dr. Soetomo Surabaya

Pendahuluan Suara merupakan sarana interaksi yang sangat penting bagi manusia, baik untuk komunikasi secara langsung (jarak dekat) ataupun jarak jauh seperti radio, televisi dan telepon. Beberapa profesi tertentu sangat membutuhkan suara yang nyaring, indah dan merdu. Oleh karena berbagai sebab, suara yang nyaring ini dapat berubah menjadi serak. Sebagian penderita dapat segera disembuhkan, tetapi sebagian lainnya tetap serak untuk jangka waktu yang lama meskipun telah diberikan berbagai macam cara pengobatan. Keadaan ini tentu akan mencemaskan 1 penderita, bahkan dapat mengakibatkan stres psikologis. Dengan berkembangnya phoniatri, penemuan peralatan canggih (antara lain analisa akustik, videostroboskop) dan peningkatan assessment, saat ini telah diketemukan cara memulihkan dan memperbaiki suara yang berubah (disfoni), serak (hoarseness) atau hilang (afoni) akibat penyakit atau pembedahan. Bahkan operasi yang dilakukan dapat menghasilkan suara

yang lebih sesuai atau lebih eufonius dari yang dihasilkan sebelumnya. Semua tindakan pembedahan yang bertujuan untuk memperbaiki atau meningkatkan kualitas suara ini disebut sebagai bedah fono (phonosurgery). Sedangkan pembedahan kerangka laring untuk memperbaiki kualitas suara disebut bedah fono laringoplastik 2,3 (laryngoplastic phonosurgery). Akhir-akhir ini dilaporkan kemajuan pesat dari bedah fono. Ini ditunjukkan dari banyaknya teknik pembedahan yang dikembangkan untuk mengoreksi inkompetensi laring. Pada dasarnya bedah fono dapat dibagi 3 dalam 3 katagori yaitu:

1) bedah

mikrofono phonosurgery

(phonomicrosurgery),

atau

endoscopic

2) bedah kerangka laring (laryngeal framework surgery) dan aduksi

aritenoid, dan

3) reinervasi laring (nerve-muscle surgery of the larynx).

Kemajuan di bidang bedah fono ini diawali pemahaman yang lebih baik mengenai anatomi, struktur dan fungsi mekanisme vokal, temuan alat dan sarana penilaian patologi yang cermat dan akurat, serta diketemukannya 2 bahan serta prosedur (teknik) baru untuk memperbaiki kualitas suara. Salah satu indikasi bedah fono yaitu paralisis aduktor korda (plika) vokalis unilateral. Penderita dengan kelainan ini biasanya merasa sulit bersuara, sulit merubah nada suara, kelelahan ketika berbicara dan suara serak. Timbulnya gejala disfonia disebabkan oleh karena kurang atau tidak dapat merapatnya korda vokalis di median selama fonasi (poor glottic closure), Gejala lainnya berupa aspirasi saat menelan. Istilah "paralisis" korda vokalis disini sebenarnya kurang tepat dan bahkan membingungkan oleh karena seakan akan sudah dipastikan disebabkan kelainan syaraf, sehingga diusulkan untuk menggunakan istilah yang lebih sesuai yaitu "palsi". Pada makalah ini akan diuraikan tentang etiologi dan berbagai cara penanganan penderita paralisis aduktor korda vokalis unilateral,
2

khususnya teknik Tiroplasti medialisasi dengan Gore-Tex (expanded polytetrafluoroethylene). Sebagai ilustrasi dilaporkan 2 penderita yang dilakukan operasi Tiroplasti medialisasi dengan Gore-Tex. Etiologi Salah satu sisi korda vokalis yang tidak dapat merapat secara lengkap di garis median (midline) saat berbicara atau menelan merupakan masalah utama dari penderita paralisis aduktor korda vokalis unilateral. 4 Penyebab tersering dari kelainan ini yaitu : 1. keganasan (mis. kanker paru, mediastinum) 2. pembedahan (mis. tiroidektomi, bedah tulang servikal, bedah torak / arkus aorta, bedah otak) 3. trauma, termasuk trauma iatrogenik (mis. intubasi lama), dan 4. kelainan syaraf (sentral atau perifer) Pada orang dewasa, kelainan ini disebabkan oleh karena keganasan sebesar 40-25%, pasca tiroidektomi 5-24%, idiopatik 20-45%, trauma 114 21 %, kelainan syaraf 4-16%, dan intubasi 8%. Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis kelainan ini perlu pemeriksaan meliputi: anamnesis (patient history), THT kepala dan leher, laring dan saraf, dan foto torak. Pemeriksaan laring sebaiknya menggunakan fiberoptik laringoskop (FOL) yang lentur (flexibel fiberoptic laryngoscopy), saat fonasi tampak celah dan korda vokalis yang paralisis berada di lateral (gambar 1). Selanjutnya di nilai besarnya celah rima glotis (adequacy of airway, gross aspiration) dan memastikan ada tidaknya celah di bagian posterior saat fonasi (posterior glottic gap).

Respirasi

Fonasi

Gambar 1. Hasil pemeriksaan FOL dari penderita paralisis aduktor korda vokalis kiri. Saat fonasi tampak korda vokalis kin tidak dapat merapat di median.

Pemeriksaan lain yang sangat penting dilakukan yaitu laringeal videostroboskopi dan elektromiografi (laryngeal EMG). Dari pemeriksaan videostroboskopi dapat diketahui bentuk korda vokalis (vocal fold appearence), mobilitas, penutupan glotis (gap configuration saat bernapas), dan lamanya mengeluarkan suara (sound prolongation). Pemeriksaan L-EMG dilakukan dengan meletakkan elektrode di lokasi muskulus tiroaritenoid dan m. krikotiroid. Dari pemeriksaan EMG ini dapat ditegakkan diagnosis ada tidaknya kelainan gerakan laring, integritas nervus laringeus, denervasi syaraf dan sekaligus dapat ditentukan prognosis dari korda vokalis yang mengalami paralisis (palsi). Pemeriksaaan akustik dan aerodinamik analisis. Kadang dilakukan pemeriksaan CT scan bila dicurigai adanya kelainan di sekitar foramen magnum di basis tengkorak, leher dan mediastinum. Pemeriksaan MRI untuk mendeteksi 4 kelainan di otak. Palpasi aritenoid melalui laringoskopi direk hanya dilakukan apabila tidak mempunyai alat L-EMG. Pemeriksaan yang disebut sebagai manual compression test untuk mengetahui adanya perbaikan kualitas suara setelah dilakukan penekanan laring sisi yang sakit dengan menggunakan jari telunjuk sudah jarang dikerjakan oleh karena sering 3, 4 menimbulkan rasa tidak nyaman (sakit).
4

Indikasi bedah fono dan evaluasi pra bedah Gangguan suara yang masih mungkin di koreksi dengan bedah 3,4 fono dapat di kelompokkan sebagai berikut : 1. kelainan gerakan (mis.: paralisis, paresis, fiksasi korda vokalis dan/atau aritenoid) 2. kelainan tegangan (mis.: flaksiditas, spasme, nada yang tidak tepat) 3. abnormalitas posisional (mis.: korda vokalis yang tingginya tidak sama) Sebelum dilakukan tindakan bedah fono untuk memperbaiki kualitas suaranya, penderita paralisis aduktor korda vokalis unilateral (dysphonia paralytic) dianjurkan untuk diberi terapi wicara (speech therapy) terlebih dulu, disamping pengobatan medikamentosa. Selanjutnya dilakukan evaluasi secara berkala terhadap suara penderita. Terapi paralisis aduktor korda vokalis unilateral tergantung dari posisl korda vokalis. Bila korda vokalis terletak di paramedian, tak ada terapi khusus (definitif) selain observasi. Sebagian ahli tidak melakukan tindakan pembedahan untuk kasus seperti ini, namun sebagian lainnya melakukan tindakan bedah fono setelah observasi 6-12 bulan tidak ada perbaikan kualitas suara. Bila gangguan fungsi pada penderita aduktor paralisis korda vokalis yang terabduksi masih bisa di toleransi dan tidak dapat ditentukan apakah paralisis akan menjadi permanen atau tidak, maka tindakan definitif yang ireversibel ditunda dulu selama 6-12 bulan. Sekitar 60% kasus idiopatik, suara dan pergerakan korda vokalis akan kembali normal (spontaneous recovery) dalam waktu 1 tahun. Pemeriksaan EMG dapat membantu menentukan kemungkinan pemulihan fungsional. Terapi Ada berbagai cara atau tindakan bedah yang dapat dilakukan untuk menangani penderita paralisis aduktor korda vokalis unilateral, yaitu:
5

1. Augmentasi korda vokalis Augmentasi korda vokalis dapat dicapai dengan menyuntikkan bahan tertentu di korda vokalis yang paralisis (palsi). Beberapa bahan atau material yang dapat digunakan untuk augmentasi korda vokalis yaitu: Teflon, gelfoam, lemak (fat), fasia, kolagen, asam hialuronik, partikel kartilago atau tulang, calcium hydroxyapatite gel dan 5,6,7,8,9 polydimethylsiloxane gel. Penyuntikan Teflon langsung ke dalam korda (plika) vokalis melalui mulut (transoral laryngoscopic injection) merupakan metode yang relatif sederhana, namun efektif untuk mengkoreksi insufisiensi glotis. Prosedur injeksi augmentasi (vocalcord injection) ini dilakukan dalam posisi tidur (supine), kemudian laringoskopi direk dan evaluasi korda vokalis menggunakan teleskop rigid 0 (diameter 4 mm, panjang 30 cm) yang dihubungkan dengan sebuah video kamera. Prosedur ini umumnya menggunakan sedasi intravena dan anestesi topikal. Dengan cara ini korda vokalis dapat diakses dengan mudah, baik untuk injeksi lateral maupun medial (lamina propria medial superfisial). Lokasi injeksi yang tepat sangat penting untuk mendapatkan efek yang di inginkan. Mula-mula Teflon pasta dimasukkan dalam Bruening syringe yang telah dipasang jarum spinal No 18. Dengan tuntunan teleskop, ujung jarum mendorong plika ventrikularis ipsi lateral selateral mungkin. Dengan mengarahkan ujung jarum kearah oblik (miring) selanjutnya ujung jarum ditusukkan melalui dasar ventrikel Morgagni sampai sedalam 3 mm, ujung jarum akan berada infra plika vokalis yaitu diantara m. tiroaritenoid dengan kartilago tiroid., kemudian disuntikkan Teflon sebanyak 0,6 - 0,8 ml (sekitar 1 ml) 3 sampai tampak korda vokalis terdorong ke garis tengah (gambar 2). Bila suatu saat hasil augmentasi korda vokalis dengan Teflon dianggap sudah tidak efektif lagi, dapat dilakukan penyuntikan ulang dengan monitoring videostroboskopi.

Gambar 2. A. Laringoskopi direk. B.Penyuntikan Teflon transoral pada korda vokalis sinistra. C. Lokasi penempatan Teflon di latero-posterior (paraglotis) yaitu di m. tiroaritenoid, di sebelah medial kartilago tiroid4

Selain melalui endoskopi, injeksi Teflon dapat dilakukan transkutan menggunakan jarum spinal 18 gauge. Lokasi penusukan di kulit diatas membran krikotiroid, menembus tepi kaudal kartilago tiroid dibagian tengah (midline) lalu miring ke kiri atau kanan sesuai 5 lokasi korda vokalis yang paralisis. Cara lainnya yaitu injeksi melalui lobang kecil di kartilago tiroid ("minitirotomi"). Penempatan dan lokasi ujung jarum dibimbing fiberscope (FOL) yang dihubungkan monitor televisi melalui pengamatan pergerakan jaringan dengan cara menggerakkan jarum tersebut. Teknik injeksi Teflon transkutan dengan anestesi lokal memberi peluang yang lebih baik untuk menempatkan Teflon dengan tepat di regio infra plika vokalis. Selain itu, dengan anestesi lokal memungkinkan dilakukannya monitoring 5 suara saat penyuntikan. Teknik yang paling baru yaitu dengan menggunakan spuit 10 ml dan jarum hipodermik (No. 23G x 11/4; 0,65 x 32 mm) yang sepertiga dibagian ujungnya dibengkokkan 30 derajat (transcutaneous chordal injection with curved needie) (gambar3).

Gambar 3. Penyuntikan Teflon transkutan ke korda vokalis. A. Penyuntikan dengan jarum lurus. B. Penyuntikan dengan jarum hipodermik yang telah dibengkokkan

Pasta Teflon (Polytef ) adalah polimer dari tetrafluoroethylene, merupakan material biosintetik yang pertama kali di desain secara spesifik untuk implan. Penyuntikan dengan Teflon pasta diperkenalkan tahun 1962, dan mendapat persetujuan FDA 3 (Amerika) tahun 1972. Sejak itu injeksi Teflon seringkali dilakukan dan merupakan prosedur pilihan untuk medialisasi korda vokalis yang tidak dapat bergerak ke medial. Bahan bioinert ini relatif dapat diterima jaringan disekitarnya (well tolerated) dan diakui sangat baik untuk augmentasi plika vokalis. Kelebihan bahan ini adalah harganya murah, teknik penyuntikannya mudah dan perbaikan suara dapat segera diperoleh (90% hasilnya sangat baik). Jumlah dan lokasi penyuntikan yang tepat merupakan kunci keberhasilan medialisasi korda vokalis dengan Teflon. Penyuntikan yang berlebihan dapat menyebabkan obstruksi jalan napas. Dari hasil penelitian diketemukan, daerah dibawah korda vokalis yaitu sekitar 3 mm inferior dari ujung plika vokalis merupakan asal mula gelombang mukosa. Lokasi ini penting untuk osilasi. Selain itu, daerah ini merupakan perluasan lapisan

(R)

intermediet lamina propria yang kaya akan serat elastin, asam hialuronat, dan fibromodulin. Molekul-molekul ini sebagian besar bertanggung jawab atas elastisitas dan viskositas yang mempunyai 3 peran penting untuk terjadinya osilasi (vibrasi). Penyuntikan atau migrasi Teflon di daerah ini dan berdifusi akan menyebabkan plika vokalis menjadi keras seperti batu (stony hard vocal fold). Akhir-akhir ini penyuntikan dengan Teflon mulai jarang dilakukan oleh karena : sering terjadi pembentukan granuloma ("Teflon granuloma") yang kadang disertai obstruksi jalan napas, migrasi Teflon ke jaringan sekitarnya, fiksasi aritenoid akibat proses inflamasi imunogenik, ketidak mampuan menutup glotis posterior dan bahan ini sangat sulit dikeluarkan melalui prosedur endoskopi bahkan tidak mungkin 5,6 (ireversibel). Saat ini injeksi pasta Teflon mulai digantikan oleh prosedur lain yaitu bedah kerangka laring (tiropiasti) yang lebih aman dan efektif. Penyuntikan lemak (autologous fat) untuk medialisasi korda vokalis dilaporkan hasil jangka pendek yang cukup memuaskan. Sepotong lemak (kecil) yang berasal dari abdomen dan telah melalui proses tertentu menjadi cair, disuntikkan di permukaan plika vokalis yang mengalami paralisis. Cara seperti ini pertama kali dilakukan oleh Brandenburg tahun 1987. Cara lainnya yaitu membuat insisi kecil di permukaan superior plika vokalis, lalu dibuat celah (kantung) untuk menempatkan potongan lemak, lalu di jahit. Meskipun lemak yang disuntikkan atau di implantasikan agak sedikit lebih banyak (overcorrection), sekitar 50-75% akan diresorbsi dalam waktu 7,8 beberapa bulan atau tahun. Kolagen dan fasia adalah bioimplan yang juga dapat digunakan untuk augmentasi plika vokalis. Meskipun dilaporkan hasil yang cukup memuaskan, penyuntikan dengan menggunakan kolagen sapi (R) (heterologous bovine collagen) misalnya Zyderm mulai kurang populer karena kemungkinan timbulnya respon alergi (1-2% kasus) dan relatif cepat di absorbsi. Untuk mengatasi kelemahan ini
9

digunakan injeksi kolagen manusia yang telah digerus menjadi potongan sangat kecil (homologous micronized collagen/alloderm) (R) misalnya Cymetra . Bahan ini dapat bertahan lebih lama (3-6 bulan). Altematif lain yang dapat digunakan untuk augmentasi plika vokalis adalah kolagen otologus (autologous collagen) dan fasia otologus. Beberapa peneliti melakukan transplantasi fasia otologus. Berbeda dengan Teflon, lokasi penempatan kolagen, fasia dan lemak harus di ruang Reinke atau sangat superfisial, oleh karena bila mengenai lamina propia dapat menyebabkan kekakuan plika vokalis. Teknik medialisasi korda vokalis dengan menggunakan bahan ini terutama di indikasikan untuk plika vokalis yang mengalami pembentukan jaringan parut (scarred). Meskipun kolagen dan fasia juga mengalami resorbsi, 9,10 namun relatif lebih lama dibandingkan dengan injeksi lemak. Tindakan penyuntikan dengan bahan-bahan ini dapat diulangi beberapa kali sampai terjadi penyembuhan, atau dilakukan prosedur lain yang lebih permanen. Penyuntikan dengan calcium hydroxyapatite gel (Radiance (R) (R) FN ; Bioform ) dilaporkan hasil yang memuaskan dan tidak dijumpai 11 pembentukan granuloma. Dekade yang lalu diketemukan bahan aloplastik seperti silikon (R) (R) yaitu polydimethylsiloxane gel (Bioplastique ; Bioplasty ). Penyuntikan bahan ini untuk augmentasi korda vokalis dilaporkan hasil yang baik yaitu didapatkan perbaikan suara sampai 7 tahun. Bahan ini telah digunakan secara luas di Asia dan Eropa, namun belum 10-11 mendapat persetujuan FDA. 2. Bedah kerangka laring Sebagai alternatif pengganti augmentasi korda vokalis dengan Teflon, beberapa ahli melakukan pembedahan kerangka laring (laryngeal framework surgery) yang disebut sebagai laringoplasti (tiroplasti). Tiroplasti ini merupakan pembedahan dengan pendekatan eksternai yang terdiri dari berbagai prosedur untuk mengubah bentuk

10

dan tensi (tegangan) plika vokalis sehingga dapat mempengaruhi penutupan glotis dan tingginya nada suara (vocal pitch). Diantara berbagai prosedur pembedahan yang bertujuan untuk medialisasi korda vokalis (surgical medialization of the vocal fold) yang paling 2,3,12,13,14,15 sering dilakukan adalah laringoplasti / tiroplasti medialisasi. TIROPLASTI MEDIALISASI Teknik dasar Tiroplasti medialisasi diperkenalkan oleh Nobuhiko Isshiki, MD sejak 25 tahun yang lalu, dan sampai sekarang masih terus mempelajari konsep mengenai penyesuaian posisi dan tegangan plika vokalis guna mencapai fungsi vokal yang optimal. Keberhasilan teknik Tiroplasti medialisasi ini sangat berkaitan dengan faktor anatomi. Pada 3 prinsipnya tiroplasti dapat dibedakan dalam 4 tipe. (gambar 4)
Type I: Lateral compression Type III: Shortening

Type II: Lateral Expansion

Type IV: Lengthening

Cricothyroid Approximation

Gambar 4. Tiroplasti tipe I - IV

11

Isshiki merekomendasikan penggunaan Tiroplasti tipe 1 untuk terapi paralisis aduktor korda vokalis unilateral. Prosedur operasi Tiroplasti 12, 14 tipe I ini meliputi: 1. pembuatan lubang di kartilago tiroid, 2. mendorong jaringan dibawah kartilago tiroid kearah medial, dan 3. mempertahankan posisi medialisasi ini dengan memasang potongan kartilago tiroid (thyroid cartilage wedge) yang didapat (dari ad. 1) disebelah lateral dari plika vokalis yang paralisis, yaitu diantara plika vokalis dengan kartilago tiroid. Pembuatan lubang di kartilago tiroid dilakukan dengan menggunakan gergaji listrik (oscillating saw) dengan blade 2,5 mm. Dimensi lubang kartilago tiroid biasanya berupa bangunan segi empat sebagai berikut: 1) sisi segi empat dibagian atas, berjarak setengah dari panjang thyroid notch anterior ke insersio m. krikotiroid; 2) sisi segi empat dibagian bawah, berjarak setengah dari panjang garis segi empat superior ke insersio m krikotiroid; 3) sisi segi empat posterior, berjarak sepertiga sampai setengah dari midline kartilago tiroid ke insersio m. konstriktor inferior; dan 4) sisi segi empat anterior, berjarak 5-7 mm lateral dari midline kartilago tiroid. Melalui lubang ini, jaringan dibawah kartilago di preparer dan di elevasi, didorong ke medial lalu digganjal dengan tulang 4,14,15 rawan atau bahan lainnya.

Gambar 5. Tiroplasti tipe I

12

Berbagai bahan dan cara telah dilakukan untuk membantu mempertahankan korda vokalis berada dalam posisi di garis tengah saat fonasi. Pada awalnya untuk mengganjal digunakan potongan kartilago tiroid yang didapatkan saat membuat lubang (gambar 6). Namun cara seperti ini hasilnya masih kurang memuaskan oleh karena kartilago tiroid yang di pasang (thyroid cartilage wedge) bentuknya segi empat dengan ketebalan yang sama sehingga tidak dapat mendorong korda vokalis kearah medial secara optimal, terutama di bagian posterior. Upaya untuk lebih meningkatkan medialisasi korda vokalis yaitu setelah elevasi (mengangkat) perikondrium bagian dalam (inner perichondrium) secara hati-hati, memasukkan potongan kartilago tiroid (autologous cartilage) lewat lubang yang ada, lalu mendorong inner perichondrium ke medial dan dipertahankan agar tetap di tempatnya dengan meletakkan silastik wedge, atau bagian kartilago tambahan yang diperoleh dari bagian ujung superior kartilago tiroid.

Gambar 6. Tiroplasti medialisasi dengan kartilago

Silastik (silikon keras) atau kartilago tambahan ini ditempatkan di bawah ujung posterior lubang untuk lebih memedialisasikan plika vokalis didaerah itu (gambar 7). Potongan kartilago tiroid yang diletakkan ditepi inner perichondrium ini digerakkan kearah anterior dan posterior untuk menentukan posisi yang paling optimal (suara yang paling nyaring). Setelah itu, dibagian luar difiksasi dengan benang nonabsorable. Selama pelaksanaan pembedahan dilakukan monitoring posisi korda vokalis dan

13

rima glotis (jalan napas) dengan FOL dan video monitor. Kelemahan cara 4,15 ini yaitu terjadinya pergeseran atau rotasi dari kartilago yang dipasang.

Gambar 7. Tiroplasti medialisasi dengan kombinasi kartilago dan silastik

Perkembangan berikutnya dari Tiroplasti medialisasi ini yaitu menggunakan silastik yang dibentuk saat operasi (wedge-shaped piece of soft Silastic block). Setelah kartilago tiroid di lubangi dengan gergaji listrik dan elevasi perikondrium sebelah dalam sampai optimal, dilakukan pengukuran besar dan bentuk silastik atau silikon yang dibutuhkan. Hand carved silastic (silicone) implant ini biasanya berukuran tinggi 4 - 6 mm, lebar 8 -12 mm, kedalaman anterior 2 - 3 mm, dan kedalaman posterior 4 5 mm. Irisan Silastik (Silastic wedge) berbentuk segi empat dengan 3 sisi yang menuju ke arah anterior ini kemudian diletakkan di celah antara inner perichondrium dan kartilago tiroid. Sisi persegi empat bagian atas dan bawah dimulai dari midline anterior kartilago tiroid sampai kira-kira berjarak setengah dari batas posterior lamina tiroid. Bila diperlukan dapat dibuat silastik dengan bentuk sedemikian rupa yang dapat digunakan untuk mendorong aritenoid ke medial. Dengan menempatkan desain silikon seperti ini akan mendorong korda vokalis ke medial dan merapat di median (midline) dengan garis tepi korda yang lurus (gambar 8). Oleh karena dibagian dasar silastik bentuknya sesuai dengan lubang di kartilago tiroid, maka disini tidak perlu dilakukan fiksasi dengan penjahitan. Kunci penting dari cara ini yaitu mempertahankan inner perihondrium kartilago tiroid tetap intak terutama ke arah anterior, dan memasang implan ke arah posterior. Dengan cara seperti ini dapat lebih dipastikan akan diperoleh kelurusan ujung plika vokalis yang termedialisasi dari komisura anterior ke prosesus vokalis. Pembedahan dengan menggunakan cara ini dilaporkan hasil yang sangat baik. Kelemahan cara ini adalah membutuhkan
14

ketrampilan untuk mengukur celah antara innner perichondrium dengan kartilago tiroid dan membentuk (mengukir) irisan silastik yang sesuai. Kesalahan yang sering ditemukan yaitu kegagalan menentukan ukuran (desain) implan dengan ukuran laring, dan lokasi lubang yang terlalu ke 3,4,15,16 anterior atau superior.

Gambar 8. Tiroplasi medialisasi dengan implan silastik yang dibentuk saat operasi

Evolusi Tiroplasti medialisasi terus didorong oleh penilaian suara secara obyektif yang komprehensif. Beberapa peneliti menunjukkan adanya kemajuan dalam : ukuran gap glotis yang signifikan selama penilaian fonasi, waktu fonasi maksimum, aliran udara transglotis, jitterfaktor, rasio harmonis-ke-suara, kekerasan suara, pelafalan atau pernafasan suara, dan keparauan atau keserakan suara. Perkembangan berikutnya yaitu diproduksinya bahan dan desain berbeda untuk implan pada tiroplasti medialisasi, antara lain yaitu bahan implan dari silastik. Implan silastik yang banyak digunakan (populer) buatan Montgomery. Implan ini tersedia secara komersial dalam berbagai macam bentuk dan ukuran. Pemasangannya mudah dan praktis. Operator hanya melakukan

15

pengukuran besarnya celah, lalu memilih implan yang sesuai. Pemasangan implan ini kadang memerlukan suatu insisi di inferior dan posterior dari perikondrium sebelah dalam, dan memperluas penempatan posterior untuk me-medial-kan prosesus vokalis kartilago aritenoid. Implan lainnya yang telah tersedia dipasaran terbuat dari hidroksiapatit dan titanium (gambar 9)

Gambar 9. Tiroplasti medialisasi. A. Silastik Montgomery. B. Hydroxyapatite. C. Titanium

Perkembangan yang terakhir yaitu diketemukannya bahan implan dari expanded polytetrafluoroethylene (Gore-Tex). Penggunaan bahan implan ini untuk medialisasi korda vokalis dilakukan pertamakali oleh 17,18 Sejak itu, silastik yang dulu Hoffman dan McCulloh pada tahun 1999. seringkali digunakan untuk implan pada tiroplasti medialisasi mulai diganti dengan Gore-Tex. Bahan implan ini berupa lembaran tipis dan lunak (soft
16

tissue patch) yang dapat dipotong-potong menjadi pita panjang. Pita GoreTex ini dimasukkan lewat lubang di kartilago tiroid (tahap awal tiroplasti), lalu diselipkan ke dalam rongga paraglotis sehingga mendorong plika vokalis kearah medial (midline). Dengan bahan implan dan cara seperti ini 17,18,19 dilaporkan hasil perbaikan kualitas suara yang baik sekali. Tiroplasti medialisasi dengan Gore-Tex akan diuraikan lebih rinci di bagian belakang. Kelebihan Tiroplasti tipe I (Tiroplasti medialisasi) dengan menggunakan berbagai macam implan ini yaitu : teknik ini digolongkan permanen meskipun implan yang dipasang dapat dikeluarkan melalui pembedahan (surgically reversibel), dan sangat baik (excellent) untuk mengatasi gap glotis di anterior. Sedangkan kelemahanya adalah lebih 19 invasif, dan kurang efektif untuk mengatasi gap glotis di posterior. Komplikasi pasca bedah dini dari Tiroplasti medialisasi yaitu eritema (68%), edema (76%), hematoma (28%) yang mengalami penurunan secara graduil sampai 1 bulan setelah pembedahan. Komplikasi lanjut berupa ekstrusi silicone wedges ke dalam lumen laring, inflamasi persisten plika vokalis, dan celah anterior di mukosa plika vokalis akibat penempatan silicone wedge yang tidak tepat. Komplikasi yang paling umum terjadi adalah kegagalan memperoleh perbaikan suara, kompromi saluran udara, dan migrasi implan. Problema yang sering dijumpai yaitu glotis posterior yang kurang dikoreksi (undercorrection), penempatan implan yang terlalu tinggi (misplacement), ekstrusi implan, koreksi yang 2 terlalu ke anterior, dan gap glotis yang kurang dikoreksi (undercorrection). Untuk mengatasi posterior gap ini, Tiroplasti medialisasi seringkali dikerjakan bersama dengan aduksi aritenoid. Aduksi aritenoid Tujuan dilakukan aduksi kartilago aritenoid yaitu untuk mengurangi inkompetensi glotis yang besar, terutama di bagian 2,3,4 Teknik aduksi aritenoid dikemukakan pertama kali oleh posterior. Ishiiki, kemudian di modifikasi oleh Zeitel dan kawan-kawan. Prosedur
17

aduksi aritenoid dilakukan dengan menggunakan benang nonabsorbable yang di lewatkan disekitar prosesus muskularis aritenoid melalui kartilago tiroid anterior, lalu ditarik dengan tegangan yang cukup kuat untuk mengaduksi aritenoid ke garis tengah sehingga menutup komisura posterior. Hasil penelitian Isshiki menunjukkan bahwa aduksi aritenoid yang dikerjakan secara tersendiri tidak mampu menghasilkan penutupan glotis yang adekuat secara konsisten. Sebagian pasien yang dilakukan aduksi aritenoid saja ternyata memerlukan terapi lanjutan untuk augmentasi glotis anterior, baik dengan injeksi lemak maupun tiroplasti medialisasi. Ini berarti bahwa sebagian besar penderita paralisis aduktor korda vokalis unilateral yang di terapi dengan aduksi aritenoid akan dilakukan juga 3,12 tiroplasti medialisasi konkomitan. Beberapa ahli sepakat pentingnya melakukan pemeriksaan yang teliti untuk menentukan apakah Tiroplasti medialisasi dilakukan secara tersendiri ataukah dikombinasi dengan aduksi aritenoid. Namun sebagian besar ahli cenderung mengabaikan hasil assessment dan penderita tetap dipersiapkan untuk dilakukan aduksi aritenoid. Dengan demikian apabila tindakan Tiroplasti medialisasi saja tidak dapat memberikan hasil yang memuaskan berupa kualitas suara yang adekuat (nyaring) sewaktu dilakukan pembedahan, maka dapat langsung dilakukan aduksi aritenoid. Aduksi aritenoid dapat dikerjakan melalui insisi yang sama dengan hanya 4 membutuhkan sedikit peralatan ekstra. Teknik aduksi aritenoid secara ringkas sebagai berikut. Mula-mula m. konstriktor faringealis inferior di insisi sampai terlepas dari origonya di garis oblikus kartilago tiroid sampai tepi posterior kartilago tiroid. Mukosa sinus piriformis kemudian ditarik keluar permukaan kartilago tiroid menggunakan kombinasi antara diseksi tajam dan tumpul. Tidak perlu dilakukan disartikulasi sendi krikotiroid. Diseksi dilanjutkan sampai prosesus aritenoid bisa dipalpasi. Selanjutnya dengan menggunakan benang non absorable 4-0 dibuat jahitan (sutura) di sekitar processus muskularis aritenoid. Sebuah kateter pembuluh darah dengan ukuran 1418

16 gauge dilewatkan melalui tepi anteroinferior kartilago tiroid ipsilateral, tepat dari lateral ke midline, kemudian di miringkan ke arah posterior dan lateral lamina tiroid sampai keluar ke surgical field tepat di lateral kartilago aritenoid. Benang Prolene dilewatkan melalui lumen kateter pembuluh darah tersebut dan keluar lagi ke permukaan anterior ala tiroid. Selanjutnya benang ditarik (traksi) dengan tegangan yang cukup kuat lalu diikat dengan menggunakan bantalan (two-hole microsurgical plate). Tindakan ini akan merotasikan prosesus vokalis aritenoid ke medial sehingga terjadi aduksi korda vokalis (gambar 10). Medialisasi yang tepat 4 diverifikasi dengan nasolaringoskopi fleksibeI.

Gambar 10. Aduksi aritenoid

19

3. Reinervasi laring Beberapa ahli melakukan kombinasi Tiroplasti medialisasi dengan reinervasi pedikel otot syaraf. Mula-mula dilakukan insisi kulit sesuai lipatan kulit di tepi bawah kartilago tiroid sisi yang sakit. Muskulus platisma di insisi, lalu dibuat flap kulit ke superior dan inferior. Tampak m. sternokleidomastoideus, m. omohioid, dan m. sternohioid. Dilakukan identifikasi loop anterior ansa hipoglosi (hipoglosi desenden) dan cabangnya yang menuju m. omohioid. Nervus ini dapat ditemukan dengan memobilisasi omohioid anterior dan laring kearah inferior. Selanjutnya dilakukan insisi pada m. omohiod berukuran 2-3 mm dengan mengikut sertakan ujung syaraf ini. Dengan demikian didapatkan pedikel syaraf (ansa hipoglosi) yang ujungnya terdapat irisan muskulus (nerve muscle pedicle). Pedikel syaraf dan otot ini di pinggirkan, lalu muskulus sternohioid (strap muscle) di tarik ke medial sehingga tampak kartilago tiroid. Dilakukan prosedur awal tiroplasti medialisasi yaitu membuat lubang pada kartilago tiroid dengan bentuk segi empat, kemudian perikondrium sebelah dalam dipisahkan sehingga tampak muskulus tiroaritenoid lateral. Pedikel syaraf dan otot diletakkan di muskulus ini, lalu di jahit dengan benang nilon 5-0 (gambar 11). Selanjutnya dilakukan 4 pemasangan silastik untuk mendorong korda vokalis ke median.

Gambar 11. Pedikel syaraf ansa hipoglosi dan potongan m. omohioid di jahitkan ke m. tiroaritenoid 4

20

TIROPLASTI MEDIALISASI DENGAN GORE-TEX Gore-Tex merupakan bahan implan dari expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE). Bahan ini merupakan pengembangan lebih lanjut (homopolymer) dari polytetrafluoroethylene. GORE-TEX Sheet Biomaterial di produksi oleh W.L. Gore & Associates, Inc. Medical Products Division Flagstaff, Arizona (Amerika). Gore-Tex soft tissue patch secara komersial tersedia dalam bentuk lembaran lunak seperti karet tipis dengan berbagai ukuran yaitu 10-20 cm X15-30 cm, dengan tebal 1-2 mm (gambar 12). Struktur bahan implan ini microporous dengan internodal space sekitar 17 mikron. Karakteristik dari Gore-Tex (ePTFE) yaitu bahan implan ini biokompatibel, inert, tipis, mudah dibentuk sesuai kebutuhan (malleable), lunak seperti fasia (fascia like tissue), mudah dipasang (superior handling), reaksi pembentukan jaringan ikat (scar) minimal, respon jaringan tubuh terhadap bahan implan ini minimal, insiden adesi minimal, non fraying dan 17,18 dapat di sterilisasi ulang sampai 3 kali.

21

Selain untuk tujuan medialisasi korda vokalis, Gore-Tex soft tissue patch ini juga digunakan di bidang bedah plastik (mis. rinoplastik, ptosis, eyelid suspension), bedah torak (mis. hernia diafragma, thoracic wall replacement), bedah umum (mis. hernia inguinal, prolaps rektum) dan bedah ginekologi (mis. prolaps vagina). Tiroplasti medialisasi dengan GoreTex (ePTFE) akan diperoleh beberapa kelebihan dibandingkan dengan bahan implan lain. Pita yang lunak dan bisa dibentuk sesuai dengan yang dikehendaki (malleabel implant) memungkinkan pemasangan atau pelepasan implan saat dilakukan penilaian suara dan evaluasi posisi plika vokalis. Berbeda dengan tiroplasti medialisasi dengan menggunakan silastik yang memeriukan ketrampilan mengiris (carving) maupun silastik Montgomery yang memeriukan ketrampilan meletakkan implan melalui lubang kecil di kartilago tiroid, implan Gore-Tex dapat langsung di insersikan dengan mudah tanpa perlu melakukan modifikasi atau merubah bentuk/ukuran implan. Tingkat medialisasi yang optimal dapat segera diperoleh hanya dengan menambah atau mengurangi bagian pita panjang Gore-Tex saat insersi. Posisi pita Gore-Tex yang akurat sebenarnya tidak bergantung pada ketepatan penempatan di (lubang) di kartilago tiroid. Kebanyakan
22

teknik laringoplasti medialisasi lain bergantung pada keakuratan lokasi lubang di atas segmen plika vokalis yang akan dimedialisasikan secara langsung. Teknik medialisasi korda vokalis dengan mengggunakan pita Gore-Tex sebagai implan, lebih fleksibel. Dengan mengabaikan posisi lubang, pita Gore-Tex bisa ditempatkan dimanapun di rongga paraglotis. Dengan demikian posisi lubang di kartilago tiroid tidak terlalu berpengaruh, oleh karena pita Gore-Tex dapat di insersikan ke regio yang tidak menjadi bagian dasar dari lubang. Sama seperti laringoplasti medialisasi lain, dapat terjadi edema sebagai akibat dari manipulasi jaringan sekitar korda vokalis. Oleh karena itu dianjurkan untuk medialisasi korda vokalis agak sedikit melewati garis tengah kira-kira seluas 2-3 mm (overcorrection). Sebelum operasi, penderita diberitahu bahwa bisa saja terjadi evolusi gradual dalam hal kualitas suara setelah pembedahan selagi edema mengalami penyembuhan dan terjadi adaptasi terhadap konfigurasi 17,18,19,20 korda vokalis yang baru. Tiroplasti medialisasi dengan Gore-Tex dilaporkan keberhasilan 18,19,20 Kegagalan hanya sekitar 10%. yang tinggi yaitu sekitar 90%. 21 Dilaporkan 1 penderita mengalami ekstrusi dari Gore-Tex yang dipasang. Persiapan Premedikasi, pemasangan jarum infus (IV catheter), pemberian antibiotik dan kortikosteroid. Di kamar operasi diberikan sedasi intravena (midazolam, fentanyl citrate, atau propofol). Selama prosedur awal pembedahan penderita akan mengalami sedasi berat, namun sampai di akhir prosedur masih tetap dapat memberi respon yang memungkinkan penilaian suara penderita. Penderita dalam posisi tidur terlentang (supine) dengan bahu diganjal bantal tipis agar leher sedikit ekstensi. Kapas di rongga hidung yang telah dibasahi larutan fenileprin 0,25% atau oxymetazoline HCI 0,25% dan tetrakain 1 % dilepas. Diberikan oksigen melalui kanula nasalis dan pemasangan peralatan untuk monitor fungsi vital seperti irama jantung (ECG), tensimeter dan pulse oximeter. Dilakukan pemeriksaan laringoskopi serat optik fleksibel trans-nasal untuk memastikan adanya paralisis korda vokalis, lokalisasi dan besarnya gap
23

(serta untuk evaluasi perubahan yang terjadi selama dan pasca pembedahan). Alat laringoskop serat optik fleksibel ini dihubungkan dengan monitor televisl agar seluruh tim operasi dapat melihat perubahan yang terjadi di laring. Kulit leher di desinfeksi dengan povidone iodine, dipasang dekken doek lalu ditutup duk steril dengan daerah operasi mulai dari dagu sampai klavikula. Cara seperti ini memungkinkan insersi nasal intermiten laringoskopi serat optik fleksibel selama menjalani prosedur pembedahan untuk menilai posisi korda vokalis. Teknik pembedahan Dimulai dengan membuat marker dan garis insisi di kulit leher dengan menggunakan biru metilen (gambar 13). Selanjutnya dilakukan penyuntikan obat anestesi lokal (lidokain 1% dengan epinefrin 1 :100.000, atau kombinasi dengan Bupivacain 0,25%) terutama didaerah yang dipersyarafi n. laringeus superior. Insisi kulit dengan arah horizontal sesuai garis lipatan kulit dipertengahan lamina tiroid sepanjang 4-5 cm; dimulai dari garis tengah (midline) ke lateral sampai tepi anterior muskulus sternokleidomastoid.

Gambar 13. Lokalisasi insisi kulit di leher, mulai garis tengah faring sampai tepi anterior m. sternokleidomastoid

24

Insisi diperdalam sampai memotong muskulus platisma, jaringan dibawahnya di preparer lalu muskulus sternohioid (strap muscle) di retraksi ke lateral dengan hook trakeotomi. Selama diseksi ini disuntikkan beberapa kali obat anestesi lokal di otot sekitar daerah pembedahan. Diseksi diteruskan sampai tampak thyroid notch, membran kriko-tiroid dan kartilago krikoid. Setelah tampak lamina kartilago tiroid, dilakukan diseksi muskulus tiro-hioid yang melekat di garis oblikus dan tuberkel inferior. Selanjutnya dilakukan insisi perikondrium (outer perichondrium) diatas lamina tiroid ipsilateral dengan bentuk melengkung mulai dari medial ke lateral. Meskipun dibutuhkan lapangan yang cukup luas untuk prosedur operasi berikutnya, disarankan untuk tidak melakukan diseksi daerah sekitar lamina posterior. Posisi pembedahan yang optimal berupa ekstensi lamina (kartilago) tiroid dapat diperoleh dengan bantuan benang jahit (sutura) melalui prominensia laringeal atau menggunakan pengait yang memungkinkan retraksi medial dan rotasi laring. Lapangan operasi dipertahankan dengan memasang retraktor (sprijder).

Gambar 14. A. Lokasi lubang di kartilago tiroid. B. Pembuatan lubang dengan bor

Pembuatan lubang di kartilago tiroid dengan menggunakan bor (rotating cutting burr) dengan mata bor ukuran 2-3mm. Dibuat lubang dengan ukuran vertikal: 5-7 mm, dan horizontal: 10-12 mm. Lokasi lubang
25

ini yaitu 1 cm posterior dari garis tengah laring (midline) dan 3-5 mm diatas tepi bawah kartilago lamina tiroid (gambar 14). Selanjutnya inner perichondrium di preparer (undermining) dengan menggunakan chisel elevator secara sirkumferensial dari bagian bawah permukaan kartilago tiroid sampai sekitar4-5 mm terutama kearah anterior, inferior dan posterior dari lubang (gambar 15). Disarankan untuk menghindari preparasi berlebihan kearah anterior dan superior. Preparasi kearah inferior memungkinkan hubungan langsung antara lubang dengan ruang krikotiroid selagi suatu elevator dilewatkan di bawah penopang kartilago inferior (inferior cartilage strut). Perikondrium bagian dalam dipertahankan tetap intak, tetapi bila perlu dapat di insisi (midline anterosuperior) dengan pisau secara hati-hati untuk memungkinkan medialisasi plika vokalis yang optimal tanpa adanya hambatan lateral. Dilakukan pemeriksaan FOL untuk mengevaluasi posisi korda vokalis dan penilaian suara penderlta sebelum pemasangan implan. Melalui lubang yang dibuat di kartilago tiroid, dimasukkan pita Gore-Tex (ePTFE) dengan menggunakan chisel elevator. Pita Gore-Tex dengan lebar 3 mm (atau 5-10 mm) diperoleh dengan cara memotong Gore-Tex soft tissue patch secara garis lurus atau melingkar seperti bentuk spiral (gambar 16).

Gambar 15. Pembuatan lubang di kartilago tiroid dengan bor, dilanjutkan preparasi perikondrium sebelah dalam

26

Gambar 16. Pemotongan pita Gore-Tex dalam bentuk spiral dengan ukuran lebar 5-10 mm

Sebelum dimasukkan (insersi), pita Gore-Tex ini direndam dulu dalam larutan antibiotik (bacitracin). Untuk memastikan stabilisasi implan (Gore-Tex) yang adekuat dan memaksimalkan medialisasi yang tepat setinggi inferior, maka pita Gore-Tex dimasukkan di sekitar penopang kartilago inferior (inferior cartilage strut). Dengan menggunakan chisel elevator, pita Gore-Tex dimasukkan dan didorong terutama kearah posterior, inferior dan anterior (gambar 17). Selama proses insersi pita Gore-Tex ini dilakukan evaluasi posisi korda vokalis dengan FOL dan monitor televisi serta penilaian suara penderita. Setelah didapatkan suara yang nyaring (optimal), proses insersi pita Gore-Tex dihentikan.

27

Pita Gore-Tex

Gambar 17. A. Insisi Perikondrium sebelah luar dan dibuat flap perikondrium. B.C. Insersi Gore-Tex untuk medialisasi korda vokalis melalui lubang di kartilago tiroid

Sebagian pita Gore-Tex yang terletak disebelah luar dipertahankan dengan cara menyisipkan di bawah kartilago tiroid yang membentuk tepi lubang. Selanjutnya pita Gore-Tex difiksasi dengan 2 jahitan menggunakan benang monofilamen 4-0. Benang ini mula-mula dilingkarkan ke pita Gore-Tex lalu di ikat, pita dimasukkan secara sirkumferensial mengelilingi penopang kartilago inferior, lalu jarum benang tersebut ditembuskan ke kartilago tiroid di atas lubang kemudian di ikat. Dilakukan pemeriksaan endoskopi (FOL) ulang yang terakhir untuk memastikan posisi korda vokalis pasca medialisasi dengan Gore-Tex, dan penilaian suara penderita. Selanjutnya daerah operasi di irigasi dengan larutan normal salin, jaringan lunak dan m. sternohioid dikembalikan ke posisi semula lalu dijahit benang absorbable 4-0, dipasang drain Penrose. Luka insisi kulit di jahit dengan continuous 5-0 monofilament absorbable suture, diolesi salep antibiotika lalu ditutup kasa steril. Perawatan pasca bedah Penderita diobservasi ketat selama semalam, diberikan deksametason 10 mg, antibiotik dan analgetik (i.v.). Ke esokan harinya drain dilepas, bila tidak ditemukan komplikasi (mis. obstruksi jalan napas, perdarahan, gangguan menelan atau gangguan kesehatan lainnya)
28

penderita dipulangkan dengan diberi antibiotik oral, analgetik dan anti inflamasi selama 1 minggu pasca-operasi. Saat itu penderita kontrol (1 minggu) dilakukan pemeriksaan luka operasi dan angkat jahitan. Penderita disarankan untuk "istirahat bersuara" (resting vocal) secara total selama 48 jam setelah operasi, diikuti oleh konservasi suara selama 2 minggu. Pemeriksaan videostroboskopi ulang dikerjakan sekitar 6 minggu setelah pembedahan untuk menilai hasil sementara. RINGKASAN Ahkir-akhir ini telah terjadi perkembangan pesat di bidang bedah fono. Penyuntikan Teflon untuk tujuan medialisasi korda vokalis yang dulu seringkali dilakukan, mulai diganti dengan teknik lain yang lebih aman dan efektif. Teknik bedah kerangka laring yang paling sering dilakukan adalah Tiroplasti tipe I. Teknik operasi Tiroplasti medialisasi ini cukup sederhana dan tidak begitu invasif. Prosedur operasi terdiri dari penempatan implan ke dalam kantung yang dibentuk dengan diseksi jaringan ikat disebelah dalam (inner perichondrium) tulang rawan tiroid melalui lubang kecil di lamina kartilago tiroid. Bahan implan yang banyak digunakan untuk medialisasi korda vokalis adalah silastik. Beberapa tahun belakangan ini sering dilaporkan penggunaan Gore-Tex (expanded polytetrafluoroethylene) untuk medialisasi korda vokalis dengan hasil yang sangat baik. Kelebihan Tiroplasti medialisasi dengan Gore-Tex yaitu murah, aman, pemasangannya mudah dan angka keberhasilannya tinggi (sekitar 90%). DAFTARPUSTAKA 1. 2. Zeitels S.M.,Healy GB. Laryngology and phonosurgery. N. Engl J Med 2003; 349: pp 882-92 Ford CN. Advances and refinements in phonosurgery. Laryngoscope 109: December 1999: pp 1891-1900.
29

3. 4. 5.

6.

7.

8. 9.

10.

11.

12. 13.

14.

Berke GS. Voice disorders and phonosurgery. In: Otolaryngology Head and neck surgery. Berkes GS. Los Angeles, California, pp 627-639 Tucker HM. Phonosurgery for voice disorders. In: The larynx, 2nd ed. Thieme Medical Publisher Inc., New York 1993, pp 268-278 Strasnick B, Berke GS, Ward PH. Transcutaneous Teflon injection for unilateral vocal cord paralysis: An update. Laryngoscope 101: July 1991, pp 785-787 Yeretsian RA, Blodgett TM, Branstetter BF, Roberts MM, Meltzer CC. Teflon induced granuloma: A false positive finding with PET resolved with combined PET and CT. AJNR Am J Neuroradio 24:1164-1166, June/July 2003, pp 1164-1166 Sato K, Umeno H, Nakashima I Autologous fat injection laryngohypopharyngoplasty for aspiration after vocal fold paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol 113:2003, pp 87-96 Hsiung MW, Woo R Minadian A, Mojica JS. Fat augmentation for glottic insufficiency. Laryngoscope 110: June 2000, pp 1026-1033 Tsunoda K, Takanosawa M, Niimi S. Autologous transplantation of fascia into the vocal fold: A new phonosurgical technique for glottal incompetence. Laryngoscope 101: March 1999, pp 504-508 Zapanta PE, Bielamowicz A. Lafyngeal abscess after injection laryngoplasty with Micronized AlloDerm. Laryngoscope 114: September 2004, pp 1522-1524 Chhetri DK, Parwar BJ, Hart SD, Bhuta SM, Berke GS. Injection laryngoplasty with calcium hydroxylapatite fel implant in an vivo canine model. Ann Otol Rhinol Laryngol 113:2004, pp 259-264 Isshiki N, Taira T, Kojima H, Shoji K. Recent modifications in thyroplasty type I. Ann Otol Rhinol Laryngol 98:1999, pp 777-779 Gillespie B. New form of medialization thyroplasty treats vocal cord motion impairment Otolaryngology Head and Neck surgery. http://www.musc.edu/enVnew5Ahyr0plasty.html Herman C. Medialization thyroptesty for unilateral vocal cord paralisis. AORN Journ, March, Vol 75,No3,2002,pp512-522

30

15. Lu PL, Casiano RR, Lundy OS, Xue JW. Longitudinal evaluation of vocal function after Thiroplasty Type I in the treatment of unilateral vocal paralysis. Laryngoscope 106: May 1996: pp 573-577 16. Shirley DM. Medialization thyroplasty. H:/www.bcm.edu/oto/grand/040998.htm 17. McCulloch TM, Hoffman HI Medialization laryngoplasty with expanded polytetrafluoroethylene. Surgical technique and preliminary results. Ann Otol Rhinol Laryngol 107:1998, pp 427 432 18. Hoffman HT, McCulloch TM. Medialization laryngoplasty with GoreTex. In: Operative techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Vol 10, No.1 (Mar), 1999, pp 6-8 19. Giovanni A, Vallicioni JM, Gras R, Zanaret M. Clinical experience with Gore-Tex for vocal fold medialization. Laryngoscope 109: February 1999, pp 284-288 20. Zeitels SM, Mauri M, Dailey SH. Medialization laryngoplsty with GoreTex for voice restoration secondary to glottal incompetence: indication and observations. Ann Otol Rhinol Laryngol 112: 2003, pp 180-184 21. Laccourrreye 0, Hans S. Endolaryngeal extrusion of expanded polytetrafluoroethylene implant after medialization thyroplasty. Ann Otol Rhinol Laryngol 112:2003, pp 962-970 Pengalaman melakukan Tiroplasti Medialisasi dengan Gore-Tex Kasus 1 CH, laki-laki 44 tahun, pekerjaan polisi, alamat Situbondo. Datang di Poliklinik THT RSU Dr. Soetomo tanggal 22 Desember 2004 dengan keluhan suara parau 6 minggu, terus-menerus dan paraunya menetap (tidak bertambah). Pernah mengalami kecelakaan lalu lintas 31 Oktober 2004, 10 hari kemudian suaranya berubah parau dan sulit mengeluarkan suara (suara seperti tercekik). Pada pemeriksaan laringoskopi indirek dan
31

videostroboskopi didapatkan paresis aduktor korda vokalis kiri. Ditegakan diagnosis : paresis aduktor korda vokalis kiri pasca trauma. Tanggal 11 Januari 2005 dilakukan operasi tiroplasti dengan Gore-Tex (anestesi lokal). Selama insersi pita Gore-Tex dilakukan evaluasi dengan FOL dan monitor televisi. Setelah didapatkan suara penderita yang jauh lebih baik dibandingkan sebelum operasi (meskipun terdengar agak berat dan seperti tercekik), insersi Gore-Tex dihentikan. Luka operasi dijahit. Lama operasi sekitar 30 menit Satu minggu pasca bedah, luka operasi tampak baik (kering) dan tidak ditemukan komplikasi operasi. Evaluasi 1 bulan pasca bedah didapatkan suara penderita yang lebih baik dibandingkan sebelum operasi, tetapi masih agak parau. Disimpulkan, perbaikan kualitas suara sekitar 60%. Pemeriksaan videostroboskopi tampak korda vokalis kiri dapat merapat ditengah bahkan melewati garis tengah saat fonasi, tetapi masih ada sedikit gap di rima glotis anterior. Plika ventrikularis kiri tampak agak hiperemi dan menonjol.

Gambaran Hasil Stroboskopi pra bedah

Gambaran Hasil Stroboskopi pasca bedah

32

Gambaran analisa suara pra bedah

Gambaran analisa suara pasca bedah

Kasus 2 S, wanita, 37 tahun, alamat Surabaya. Datang di Poliklinik THT RSU Dr Soetomo Surabaya tanggal 24 Agustus 2004 dengan keluhan suara parau setelah menjalani operasi struma (28 Juni 2004). Tidak batuk maupun sesak nafas. Pada pemeriksaan laringoskopi indirek dan videostroboskopi didapatkan paresis aduktor korda vokalis kanan. Ditegakkan diagnosis : paresis aduktor korda vokalis kanan pasca strumektomi. Tanggal 11 Januari 2005 dilakukan operasi Tiroplasti dengan Gore-Tex (anestesi lokal). Selama pemasangan pita Gore-Tex dilakukan evaluasi dengan FOL dan monitor teievisi. Setelah didapatkan suara penderita yang berubah menjadi nyaring, insersi pita Gore-Tex dihentikan. Luka operasi dijahit. Lama operasi sekitar 45 menit. Kontrol 1 minggu pasca bedah, iuka operasi kering dan tidak ditemukan komplikasi operasi. Evaluasi 1 bulan pasca bedah (15 Pebruari 2005) didapatkan suara nyaring, jauh lebih baik dibandingkan sebelum operasi. Disimpuikan, perbaikan kualitas suara sebesar 90%. Pada pemeriksaan videostroboskopi tampak korda vokalis kanan dan kiri dapat merapat ditengah saat fonasi. Tidak tampak gap glotis di posterior. Tidak tampak tanda keradangan atau komplikasi Iain.

33

Gambaran Hasil Stroboskopi pra bedah

Gambaran Hasil Stroboskopi pasca bedah

Gambaran analisa suara pra bedah

Gambaran analisa suara pasca bedah

34