TINJAUAN PUSTAKA I.

PENDAHULUAN Menurut kepustakaan, diare akut adalah buang air besar lembek atau bahkan dapat berupa air saja, dengan atau tanpa darah dan lendir, dengan frekuensi tiga kali atau lebih sering dari biasanya dalam 24 jam, dan berlangsung kurang dari 14 hari.1 Latar belakang Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak di negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah Tangga diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi di Indonesia 3. Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldiges dan malabsorpsi 4. Di Indonesia, diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat utama. Hal ini disebabkan masih tingginya angka kesakitan dan menimbulkan banyak kematian terutama pada bayi dan balita, serta sering menimbulkan Kejadian Luar Biasa (KLB) 5. Epidemiologi Setiap tahun diperkirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang berkisar 3,5 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan. Data dari profil kesehatan Indonesia tahun 2002 menunjukkan bahwa angka kesakitan diare berdasarkan propinsi terjadi penurunan dari tahun 1999-2001. Pada tahun 1999 angka kesakitan diare sebesar 25,63 per 1000 penduduk menurun menjadi 22,69 per 1000 penduduk pada tahun 2000 dan 12,00 per 1000 penduduk pada tahun 2001.6 Sedangkan berdasarkan profil kesehatan Indonesia 2003, penyakit diare menempati urutan kelima dari 10 penyakit utama pada pasien rawat jalan di Rumah Sakit dan menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di Rumah Sakit. Berdasarkan data tahun 2003 terlihat frekuensi kejadian luar biasa (KLB) penyakit diare sebanyak 92 kasus dengan 3865 orang penderita, 113 orang meninggal, dan Case Fatality Rate(CFR) 2,92%.7 Kasus diare akut yang ditangani di praktek sehari-hari berkisar 20% dari total kunjungan untuk usia di bawah 2 tahun dan 10% untuk usia di bawah 3 tahun 5. Definisi

II.

ETIOLOGI Selama 2 dekade, penelitian menunjukkan karakteristik dari diare akut. Pada awal 1970 agen

penyebab dapat diidentifikasi dalam 15-20% episode diare. Sekarang, dengan semakin berkembangnya teknik diagnostik, dapat ditemukan agen penyebab dalam 60-80%.3 Sebagian besar penyebab infeksi diare adalah Rotavirus, disamping virus lainnya seperti Norwalk Like Virus, Enteric Adenovirus, Astovirus, dan Calicivirus. Beberapa patogen bakteri seperti Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, dan beberapa strain khusus E.Coli. Beberapa parasit yang sering menyebabkan diare meliputi Giardia, Crytosporidium, dan Entamoeba Histolytica 6. Etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu : 1. Faktor infeksi a) Infeksi enteral yaitu : infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama pada anak. Infeksi enteral meliputi : Infeksi bakteri : Vibrio, E coli, Salmonela, Shigella, Campylobacter, Yersinia, aeromonas dan sebagainya. Infeksi Virus : Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, astovirus dan lain-lain. Infestasi parasit : Cacing (ascaris, Trichiuris, Oxyuris), Protozoa ( E. Histolytica, Giardia lambia, Trichomonas hominis), Jamur (Candida albicans). b) Infeksi paraenteral yaitu : infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan seperti Otitis media akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopnemonie, Enchepalitis dan sebagainya. 2. Faktor Malabsopsi a. Malabsobsi karbohidrat b. Malabsobsi lemak c. Malabsobsi protein 3. Faktor makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan. 4. Faktor Psikologis : rasa takut dan cemas, walaupun jarang menimbulkan diare terutama pada anak besar.6 III. PATOGENESIS

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah : 1. Gangguan Osmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit dalam rongga

usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. 2. Gangguan sekresi Akibat rangsangan tertentu ( misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus. 3. Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare, sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulakan diare pula 6. IV. PATOFISIOLOGI Virus dapat secara langsung merusak vili usus halus sehingga mengurangi luas permukaan usus halus dan mempengaruhi mekanisme enzimatik yang mengakibatkan terhambatnya perkembangan normal vili enterocytes dari usus kecil dan perubahan dalam struktur dan fungsi epitel. Perubahan ini menyebabkan malabsorbsi dan motilitas abnormal dari usus selama infeksi rotavirus 7. Bakteri mengakibatkan diare melalui beberapa mekanisme yang berbeda. Bakteri non invasive (vibrio cholera, E.coli patogen) masuk dan dapat melekat pada usus, berkembang baik disitu, dan kemudian akan mengeluarkan enzim mucinase (mencairkan lapisan lendir), kemudian bakteri akan masuk ke membran, dan mengeluarkan sub unit A dan B, lalu mengeluarkan cAMP yang akan merangsang sekresi cairan usus dan menghambat absorpsi tanpa menimbulkan kerusakan sel epitel. Tekanan usus akan meningkat, dinding usus teregang, kemudian terjadilah diare 8. Bakteri invasive (salmonella spp, shigella sp, E.coli invasive, campylobacter) mengakibatkan ulserasi mukosa dan pembentukan abses yang diikuti oleh respon inflamasi. Toksin bakteri dapat mempengaruhi proses selular baik di dalam usus maupun di dalam usus. Enterotoksin Escherichia coli yang tahan panas akan mengaktifkan adenilat siklase, sedangkan toksin yang tidak tahan panas mengaktifkan guanilat siklase. E.coli enterohemoragik dan Shigella menghasilkan verotoksin yang menyebabkan kelainan sistemik seperti kejang dan sindrom hemolitik uremik 8. Sebagai akibat diare akut maupun kronik akan terjadi : 1. Kehilangan air (dehidrasi) Dehidrasi terjadi kehilangan air (output ) lebih banyak daripada pemasukan (input), 2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis)
3

Ada beberapa mekanisme patofisiologis yang terjadi, sesuai dengan penyebab diare.

Terjadi karena : a. Kehilangan Na-bikarbonat bersama tinja b. Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun dalam tubuh. c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoreksia jaringan. d. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria). e. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler. Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernafasan, pernafasan bersifat cepat, teratur dan dalam (pernafasan Kuszmaull) 3. Hipoglikemia Hal ini terjadi karena : a. Penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati terganggu. b. Adanya gangguan absopsi glukosa (walaupun jarang). Gejala hipoglikemi akan muncul jika kada glukosa darah menurun sampai 40 mg % pada bayi dan 50 mg % pada anak-anak. Gejala hipoglikemi tersebut dapat berupa : lemas, apatis, peka rangsang, tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma. 4. Gangguan Gizi Hal ini disebabkan : a. Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan / muntahnya akan bertambah hebat. b. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama. c. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsopsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik. 5. Gangguan sirkulasi Sebagai akibat diare dengan/tanpa disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa renjatan (shock) hipovolemik.Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan pendarahan dalam otak, kesadaran menurun (soporokomatosa) dan bila tidak segera ditolong penderita dapat meninggal 9. Semua akibat diare cair diakibatkan karena kehilangan air dan elektrolit tubuh melalui tinja. Dehidrasi adalah keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan volume darah (hipovolemia), kolaps kardiovaskular dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Ada tiga macam dehidrasi :
4

1. Dehidrasi isotonik Ini adalah dehidrasi yang sering terjadi karena diare. Hal ini terjadi bila kehilangan air dan natrium dalam proporsi yang sama dengan keadaan normal dan ditemui dalam cairan ekstraseluler. 2. Dehidrasi Hipertonik Beberapa anak yang diare, terutama bayi sering menderita dehidrasi hipernatremik. Pada keadaan ini didapatkan kekurangan cairan dan kelebihan natrium. Bila dibandingkan dengan proporsi yang biasa ditemukan dalam cairan ekstraseluler dan darah. Ini biasanya akibat dari pemasukan cairan hipertonik pada saat diare yang tidak di absopsi secara efisien dan pemasukan air yang tidak cukup. 3. Dehidrasi Hipotonik Anak dengan diare yang minum air dalam jumlah besar atau yang mendapat infus 5 % glukosa dalam air, mungkin bisa menderita hiponatremik. Hal ini terjadi karena air diabsopsi dari usus sementara kehilangan garam (NaCl ) tetap berlangsung dan menyebabkan kekurangan natrium dan kelebihan air.6 V.GEJALA KLINIS Mula-mula bayi/anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada kemudian timbul diare. Tinja makin cair, mungkin mengandung darah dan/ atau lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur empedu. Karena seringnya defekasi, anus dan sekitarnya lecet karena tinja makin lama makin menjadi asam akibat banyaknya asam laktat, yang terjadi dari pemecahan laktosa yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare. Bila penderita telah banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan turun, pada bayi ubun-ubun besar cekung, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir terlihat kering.1,3 Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan : a. Kehilangan berat badan 9 a. Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2 %. b. Dehidrasi ringan, bila terjadi penurunan berat badan 2 - 5 %. c. Dehidrasi sedang, bila terjadi penurunan berat badan 5 10 %. d. Dehidrasi berat, bila terjadi penurunan berat badan 10 %.

b.Skor Maurice king 9 Tabel I. Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan sistem Maurice king Bagian tubuh yang diperiksa Keadaan umum Kekenyalan kulit Mata Ubun-ubun besar Mulut Denyut nadi / 0 Sehat Normal Normal Normal Normal Kuat < 120 Nilai Untuk gejala yang ditemukan 1 Gelisah, apatis, ngantuk Sedikit kurang Sedikit cekung Sedikit cekung Kering Sedang (120-140) atau syok Sangat kurang Sangat cekung Sangat cekung Kering dan sianosis Lemah > 140 2 koma

cengeng, Mengigau,

menit Ket : Nilai 0-2 = dehidrasi ringan, nilai 3-6 = dehidrasi sedang, nilai 7-12 = dehidrasi berat c. Menurut WHO (1980) Tabel II. Modifikasi petunjuk dalam menentukan derajat dehidrasi menurut WHO (1980). Tanda dan Gejala 1.Keadaan umum dan kondisi : - Bayi dan anak Kecil Haus, sadar, gelisah Haus, gelisah, atau letargi tetapi iritabel Mengantuk, lemas, ektremitas dingin, berkeringat, sianotik, mungkin koma - Anak lebih besar dan dewasa Haus, sadar, gelisah Haus, sadar, merasa pusing pada perubahan Biasanya sadar, gelisah, ektremitas dingin, berkeringat dan sianotik, kulit jari-jari tangan dan kaki berkeriput, kejang otot. 2.Nadi radialis Normal
6

Dehidrasi ringan

Dehidrasi sedang

Dehidrasi berat

Cepat dan lemah

Cepat, halus,

kadang-kadang 3.Pernafasan 4.Ubun-ubun besar 5.Elastisitas kulit Normal Normal Pada pencubitan, elsatisitas kembali segera 6.Mata 7.Air mata 8.Selaput lendir 9.Pengeluaran urin Normal Ada Lembab Normal Cekung Kering Kering Berkurang dan warna tua Dalam, mungkin cepat Cekung Lambat tidak teraba Dalam dan cepat Sangat cekung Sangat lambat ( >2 detik) Sangat cekung Sangat kering Sangat kering Tidak ada urin untuk beberapa jam, kandung kencing kosong < 80 mmHg, 10.Tekanan darah sistolik % kehilangan berat Prakiraan kehilangan cairan Pembagian dehidrasi menurut Modul Pelatihan Diare. UKK Gastro-Hepatologi IDAI. 2009 Kategori Dehidrasi Berat Tanda dan Gejala Dua atau lebih tanda berikut: Dehidrasi Tak Berat Letargi atau penurunan kesadaran Mata cowong Tidak bisa minum atau malas minum 40 50 ml/kg 60 90 ml/kg 100 110 ml/kg 45% 6-9% Normal Normal-rendah mungkin tidak teratur 10 % atau lebih

Cubitan perut kembali dengan sangat lambat ( 2 detik) Dua atau lebih tanda berikut: Gelisah Mata Cowong Kehausan atau sangat haus
7

Tanpa Dehidrasi

Cubitan kulit perut kembali dengan lambat Tidak ada tanda gejala yang cukup untuk mengelompokkan dalam dehidrasi berat atau tidak berat

VI.PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam menegakkan diagnosis (kausal) yang tepat sehingga kita dapat memberikan obat yang tepat pula. Pemeriksaan yang perlu dikerjakan : 1. Pemeriksaam tinja a. Makroskopis dan mikroskopis. b. Biakan kuman untuk mencari kumam penyebab. c. Tes resistensi terhadap berbagai antibiotika. d. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila diduga terdapat intoleransi glukosa. 2. Pemeriksaan darah a. Darah lengkap. b. pH, cadangan alkali dan elektrolit untuk menentukan gangguan keseimbangan asam basa. c. Kadar ureum untuk mengetahui adanya gangguan faal ginjal. 3. Pemeriksaan Elektrolit Terutama kadar natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum (terutama pada penderita yang disertai kejang). 4. Pemeriksaan intubasi duodenal Untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif, terutama dilakukan pada penderita diare kronik.6,9,10 VII.KOMPLIKASI Sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak, dapat terjadi berbagai macam komplikasi seperti : 1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik). 2. Renjatan hipovolemik. 3. Hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektrokardiogram). 4. Hipoglikemi 5. Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan vili mukosa usus halus. 6. Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik.
8

7. Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan .6,9,10 VIII.PENATALAKSANAAN 1. Terdapat lima lintas tatalaksana, yaitu : 1. 2. 3. 4. 5. Rehidrasi Dukungan nutrisi Suplementasi Zinc Antibiotik selektif Edukasi orang tua

A. REHIDRASI 1) Rencana Terapi A : Diare Tanpa Dehidrasi Terapi dilakukan di rumah. Menerangkan 4 cara terapi diare di rumah : a) Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi b) Berikan tablet Zinc. Dosis yang digunakan untuk anak-anak : Anak dibawah usia 6 bulan : 10 mg ( tablet) per hari Anak diatas usia 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, walaupun anak sudah sembuh. Cara pemberian tablet zinc pada bayi, dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit. c) Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi. Teruskan ASI / berikan susu PASI Bila anak 6 bulan / lebih, atau telah mendapatkan makanan padat : Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur, daging / ikan. Tambahkan 1-2 sendok teh minyak sayur sop tiap porsi Berikan sari buah / pisang halus untuk menambah kalium Berikan makanan segar, masak dan haluskan / tumbuk dengan baik Bujuklah anak untuk makan Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu d) Bawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau menderita sebagai berikut :
9

Buang air besar cair lebih sering Muntah terus menerus Rasa haus yang nyata Makan atau minum sedikit Demam Tinja berdarah

Anak harus diberi oralit dirumah apabila : Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C Tidak dapat kembali ke petugas kesehatan bila diare memburuk Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas kesehatan merupakan kebijakan pemerintah. Berikan oralit formula baru sesuai ketentuan yang benar. Formula oralit baru yang berasal dari WHO dengan komposisi sbb : Natrium Klorida Glukosa, anhidrous Kalium Sitrat Total Osmolaritas : 75 mmol/L : 65 mmol/L : 75 mmol/L : 20 mmol/L : 10 mmol/L : 245 mmol/L

Ketentuan pemberian oralit formula baru : Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru. Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 L air matang, untuk persediaan 24 jam. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali BAB, dengan ketentuan sebagai berikut : Untuk anak usia < 2 tahun Untuk anak usia > 2 tahun : : berikan 50-100 mL tiap kali buang air. berikan 100-200 mL tiap kali buang air.

Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu harus dibuang.

2) Rencana Terapi B : Diare Dengan Dehidrasi Tidak Berat Pada dehidrasi tidak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam. Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama.
10

Usia < 4 bln BB < 5 kg

4 11 bln 5 7,9 kg

12 23 bln

2 - 4 thn

5 14 thn 16 29,9 kg

15 thn 30 kg 2200 4000 ml

8 10,9 kg 11 15,9 kg

Jmlh 200 400 ml400 600 ml 600 800 ml800 1200 ml 1200 2200 ml

Jika anak minta minum lagi, berikan. a. Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral o Berikan minum sedikit demi sedikit. o Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral perlahan. o Lanjutkan ASI kapanpun anak minta. b. Setelah 4 jam : o Nilai ulang derajat dehidrasi anak. o Tentukan tatalaksana yang tepat unuk melanjutkan terapi. o Mulai beri makan anak di klinik. c. Bila ibu harus pulang sebelum rencana terapi B : o Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam 3 jam dirumah. o Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana Terapi A. o Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya. Beri tablet zinc. Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi. Kapan anak harus dibawa kembali ke petugas kesehatan.

11

3) Rencana Terapi C : Diare Dengan Dehidrasi Berat Ikuti arah anak panah berikut sesuai keadaan pasien :
Mulai beri cairan IV segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Berikan 100 mL/kgBB cairan RL (atau NS, atau Ringer Asetat) sebagai berikut : Usia Pemberian 1Kemudian 30 mL/kgBB 70 mL/kgBB By < 1 thn jam Anak 1-5 thn : jam : 1 jam 5

Apakah saudara dapat menggunakan cairan IV segera?

Ya

Tida k

30 menit

Ulangi bila denyut nadi lemah atau tidak teraba. Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai, percepat tetesan IV. Kirim penderita untuk terapi intravena.

Apakah ada terapi IV terdekat (dalam 30 menit) ?

Ya

Tida k

Apakah saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik untuk rehidrasi ?

Juga berikan oralit (5 mg/kgBB/jam) bila Bila penderita bisa minum, sediakan oralit penderita masih bisa minum, biasanya dan tunjukkan cara memberikannya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam selama perjalanan. (anak). Mulai rehidrasi mulut dengan oralit Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam atas (anak), melalui pipa nasogastrik mulut. nilai ulang penderita menggunakan Berikan 20 mL/kgBB/jam selama 6 jam tabel penilaian. pilihlah rencana (total 120 Lalu mL/kgBB). terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk Nilailah penderita tiap 1-2 jam : melanjutkan terapi. Bila muntah / perut kembung, berikan cairan perlahan. Bila rehidrasi tidak tercapai selama 3 jam, rujuk penderita untuk terapi IV. 6 jam, nilai kembali penderita dan CatatanSetelah : pilih rencana terapi yang sesuai. Bila mungkin, amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit. Bila usia > 2 thn, pikirkan kemungkinan kolera dan berikan antibiotik yang tepat secara oral setelah anak sadar.

Tida k

Segera rujuk anak untuk rehidrasi melalui NGT atau IV

12

B. DUKUNGAN NUTRISI Makanan tetap diteruskan sesuai usia anak dengan menu yang sama pada aktu anak sehat sebagai pengganti nutrisi yang hilang, serta mencegah tidak terjadi gizi buruk. ASI tetap diberikan pada diare cair akut (maupun pada diare akut berdarah) dan diberikan dengan frekuensi lebih sering dari biasanya. C. SUPLEMENTASI ZINC Pemakaian zinc sebagai obat pada diare didasarkan pada alasa ilmiah bahwa zinc mempunyai efek pada fungsi kekebalan saluran cerna dan berpengaruh pada fungsi dan struktur saluran cerna serta mempercepat proses penyembuhan epiel selama diare. Kekurangan zinc ternyata sudah pandemik pada anak anak di negara sedang berkembang. Zinc telah diketahui berperan dalam metallo-enzymes, polyribosomes, membran sel, fungsi sel, dimana hal ini akan memacu pertumbuhan sel dan meningkatkan fungsi sel dalam sistem kekebalan. Perlu diketahui juga bahwa selama diare berlangsung zinc hilang bersama diare sehingga hal ini bisa memacu kekurangan zinc ditubuh. Bukti bukti yang telah disebar luaskan dari hasil penelitian bahwa zinc bisa mengurangi lama diare sampai 20% dan juga bisa mengurangai angka kekambuhan sampai 20%. Bukti lain mengatakan dengan pemakaian zinc bisa mengurangi jumlah tinja sampai 18-59%. Dari buktibukti juga dikatakan tidak ada efek samping pada penggunaan zinc, jika ada ditemukan hanya gejala muntah. Pada penelitian selanjutkan didapatkan bahwa zinc bisa digunakan sebagai obat pada diare akut, diare persisten, sebagai pencegahan diare akut dan persisten serta diare berdarah. Dalam penelitian biaya untuk diare dengan menggunakan zinc dikatakan zinc bisa menekan biaya untuk diare. Pemberian zinc untuk pengobatan diare bisa menekan penggunaan antibiotik yang tidak rasional. 11 Efek zinc antara lain sebagai berikut : Zinc merupakan kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD). SOD akan merubah anion superoksida (merupakan radikal bebas hasil sampingan dari proses sintesis ATP yang sangat kuat dan dapat merusak semua struktur dalam sel) menjadi H2O2, yang selanjutnya diubah menjadi H2O dan O2 oleh enzim katalase. integritas epitel usus. Zinc berperan sebagai anti-oksidan, berkompetisi dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe) yang dapat menimbulkan radikal bebas. Jadi SOD sangat berperan dalam menjaga

13

Zinc menghambat sintesis Nitric Oxide (NO). Dengan pemberian zinc, diharapkan NO tidak disintesis secara berlebihan sehingga tidak terjadi kerusaan jaringan dan tidak terjadi hipersekresi.

Zinc berperan dalam penguatan sistem imun. Zinc berperan dalam menjaga keutuhan epitel usus, berperan sebagai kofaktor berbagai faktor transkripsi sehingga transkripsi dalam sel usus dapat terjaga.

D. ANTIBIOTIK SELEKTIF Antibiotik tidak diberikan pada kasus diare cair akut, kecuali dengan indikasi yaitu pada diare berdarah dan kolera. E. EDUKASI ORANG TUA Nasihat pada ibu atau pengasuh untuk kembali segera jika ada demam, tinja berdarah, muntah berulang, makan / minum sedikit, sangat haus, diare semakin sering, atau belum membaik dalam tiga hari. Indikasi rawat inap pada penderita diare akut berdarah adalah malnutrisi, usia kurang dari satu tahun, menderita campak pada 6 bulan terakhir, adanya dehidrasi dan disentri yang datang sudah dengan komplikasi. Probiotik Probiotik adalah mikroorganisme hidup, yang jika diberikan dalam jumlah yang adekuat akan memberi keuntungan menyehatkan pada individu.2 Pemberian makan disertai susu fermentasi yang mengandung lactobacillus casei atau lactobacillus acidophilus dapat memproduksi imunostimulasi pada host dengan mengaktivasi makrofag dan limfosit. Hal ini berhubungan dengan bahan yang diproduksi oleh organismeorganisme ini selama proses fermentasi yaitu beberapa bahan metabolit, peptide dan enzim.2 Pada anak dengan malnutrisi, diare akut menyebabkan perubahan keseimbangan mikroflora secara drastis, pada kasus ini pemberian produk yang difermentasi dapat membantu rekolonisasi.8 Susu formula bayi yang mengandung Bifidobacterium lactis atau Lactobacillus reuteri, dapat menurunkan resiko diare, gejala gangguan saluran pernapasan, demam dan parameter kelainan lainnya. Anak-anak yang mempunyai resiko terhadap penyakit ini seperti anak-anak di TPA, dapat diberikan formula probiotik profilaksis secara teratur. Beberapa penulis melaporkan adanya penurunan episode penyakit dan jumlah hari kesakitan akibat diare dan demam. Pada saluran cerna manusia, probiotik menginduksi kolonisasi dan dapat tumbuh secara in situ di lambung, duodenum dan ileum. Pada epitel ileum manusia, mikroorganisme ini dapat menginduksi aktivitas immunomodulatory, termasuk pengambilan CD4+ T Helper cells. Probiotik menginduksi sistem imun, produksi musin, down regulation dari respon inflamasi, sekresi bahan
14

antimikroba, pengaturan permeabilitas usus, mencegah perlekatan bakteri patogen pada mukosa, stimulasi produksi immunoglobulin dan mekanisme probiotik lainnya. 2 Enzim akan memproduksi bakteri asam laktat yang dapat mempengaruhi proses metabolisme host. Yogurt mempunyai aktivitas laktase yang tinggi, yang dapat membantu keadaan malabsorbsi laktosa. Selama proses fermentasi susu, secara umum, mikroorganisme akan menggunakan laktosa sebagai substrat. Hasilnya, konsentrasi laktosa dalam yogurt akan lebih rendah daripada susu yang tidak difermentasi. Malabsorbsi laktosa dapat mempengaruhi mekanisme diare dengan memproduksi tekanan osmotic intraluminal sehingga mendorong air dan elektrolit ke dalam lumen usus, akibatnya karbohidrat yang tidak diabsorbsi dapat menyebabkan kolonisasi bakteri di usus kecil. Dosis probiotik yang dianjurkan adalah 10 pangkat 7 hingga 10 pangkat 9. Rekomendasi dari Mitsuoka untuk bakteri Lactobacillus memang sekitar 10 pangkat 6. Jika kita memberikan kurang dari itu, maka proses keseimbangan tidak tercapai yang berarti tidak bisa disebut probiotik. Oleh karena itu, preparat probiotik Lactobacillus umumnya diberikan pada dosis 10 pangkat 7 hingga pangkat 9. Upaya pencegahan diare 1. Penggunaan ASI Feachem dan koblinsky (1983) telah mengumoulkan data penelitian dari 14 negara mengenai dampak pemberian ASI terhadap morbiditas dan mortalitas dan menyimpulkan bahwa peningkatan penggunaan ASI akan menurunkan morbiditas sebesar 6-20 % dan mortalitas 24 27 % selama 6 bulan pertama kehidupan. Untuk bayi dan anak balita penurunan morbiditas sebesar 1-4 % dan mortalitas 8 9 %. 2. Perbaikan pola penyapihan Hal ini disebabkan karena (1) tercemarnya makanan dan minuman oleh bakteri, (2) rendahnya kadar kalori dan protein, (3) tidak tepatnya pemberian makanan, (4) kurang sabarnya ibu memberikan makanan secara sedikit-sedikit tetapi sering. 3. Imunisasi campak Program imunisasi campak mencakup 60 % bayi berumur 9 11 bulan, dengan efektivitas sebesar 85 %, dapat menurun morbiditas diare sebesar 1,8 % dan mortalitas diare sebesar 13 % pada bayi dan anaki balita. 4. Perbaikan higiene perorangan Amerika serikat menunjukan bahwa kebiasaan mencuci sebelum makan, dan sebelum masak dan setelah buang air kecil atau buang air besar dapat menurunkan morbiditas diare sebesar 14 48% .(4)\
15

DAFTAR PUSTAKA 1. Juffire M, Mulyani NS. Modul Pelatihan Diare. UKK Gastro-Hepatologi IDAI. 2009 2. Cornelius W, Van Niel MD. Probiotics: Not Just For Treatment Anymore. PEDIATRICS Vol. 115 No. 1 January 2005, pp. 174-7 3. Kandun, NI. Upaya pencegahan diare ditinjau dari aspek kesehatan masyarakat dalam kumpulan makalah Kongres nasional II BKGAI juli 2003 hal 29 4. Field, M. 2003. Intestinal ion transport and the pathophysiology of diarrhea. J. Clin. Investig. 931-943 5. Wiku Adisasmito. Faktor Resiko Diare Pada Bayi dan Balita di Indonesia: Systematic review Penelitian Akademik Bidang Kesehatan Masyarakat. Makara, Kesehatan Juni 2007; 1-10) 6. Latief,Abdul et al. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 1.Cetakan X. FKUI. Jakarta : 2002. Hlm 283-294. 7. Surendran S, Rotavirus infection: molecular changes and pathophysiology EXCLI Journal 2008;7:154-162 8. Anonymous. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak. RSUP Nasional DR.Cipto Mangunkusumo. 2007 9. Suharyono,Aswitha.B,H,Halimun.EM. Dalam Gastroenterologi Anak Praktis.Balai penerbit FKUI. Cetakan 2 10. Behram,Kliegman,Arvin. Dalam Nelsom Ilmu Kesehatan Anak. vol2. ed15. EGC: Jakarta, 2000.hlm 889-93. 11. WHO,.UNICEF.,USAID.,John Hopkins Bloomberg Scholl of Public Health. Implementing the New Recommendations on the Clinical Management of Diarrhoea: Guidelines for Policy Makers and Programme Managers. 2006. WHO, Library Cataloguing in Publication Data.

16