BAB II LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur : Tn. AK : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki Nomor RM Alamat : 20 59 50 : Pattallasang, Kab. Takalar

Tgl masuk RS : 20 September 2010 Tgl ke luar RS : 28 September 2010 Ruangan : Ruang Perawatan Khusus RSUD LB

B. ANAMNESIS Anamnesis Keluhan Utama Anamnesis terpimpin : Heteroanamnesis : Sesak nafas :

Dialami sejak 2 bulan yang lalu dan memberat 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan tidak terus-menerus. Sesak dipengaruhi aktivitas biarpun berjalan beberapa meter saja, tidak dipengaruhi cuaca dan pasien merasa lebih nyaman tidur malam dengan memakai 2-3 susun bantal. Pasien kadang terbangun pada malam hari karena merasa sesak. Nyeri dada (+), kadang-kadang seperti tertusuk, tidak menjalar ke daerah lain.
8

 Batuk (+), dialami bersamaan dengan sesak, lender (+) warna putih, darah (-). Demam (-), riwayat demam (-) Pusing (-), sakit kepala (-) Bengkak perut dan kaki dialami sejak 3 hari yang lalu, awalnya kaki dan kemudian disusul dengan bengkak perut. Merokok (+) sejak 30 tahun yang lalu, jumlah1 bungkus/hari. BAB : biasa, warna kunning, BAK : lancar 3-5 kali/hari, warna kuning RPS : Riwayat penyakit gula (-), dan tekanan darah tinggi diketahui 2 bulan yang lalu, berobat tidak teratur. Riwayat minum obat paru 6 bulan (-)

C. STATUS PRESENT

Sakit Sedang

Stattus Gizi BB : 95 Kg. TB : 160 cm IMT : 37 Kg/mm2 (Obesitas Tipe 2)

Composmentis
9

D. TANDA VITAL Tekanan darah : 180/80 mmH20 Nadi (arteri radialis) : 96 x/menit, regular, kanan dan kiri, superior dan inferior. Pernapasan : 28 x/menit, tipe thoracoabdominal. Suhu axilla : 36,60C

E. PEMERIKSAAN FISIS Kepala Ekspresi : tsmpak kesakitan

Simetris muka : simetris ki = ka Deformitas Rambut : (-) : hitam, sukar dicabut

Mata Eksoptalmus/Enoptalmus Tekanan bola mata Kelopak mata Konjungtiva Sklera Kornea : (-) , gerakan : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : Anemis (-) : Ikterus (-) : Refleks (+)
10

Pupil Telinga Tophi

: isokor, reflex cahaya (+)

: (-)

Nyeti tekan di processus mastoideus : (-) Pendengaran Hidung Perdarahan Sekret Mulut Bibir Gigi geligi Gusi Tonsil Farings Lidah Leher Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran Kelenjar gondok DVS Pembuluh darah : tidak ada pembesaran : R +3 cmH2O : bruit (-) : kering (-), sianosis (-) : tidak dilakukan pemeriksaan, : perdarahan (-) : hiperemis (-), pembesaran (-) : hiperemis (-) : kotor (-), : (-) : (-) : tinnitus (-), otore (-)

11

Kaku kuduk Tumor

: (-) : (-)

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris ki = ka : MT (-), NT (-), VF : ki = ka : Sonor ki = ka : BP : vesikuler BT : Rh : - Wh : - - - -

+ + Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Genitalia : Datar, ikut gerak nafas

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba : Pekak, batas jantung kiri ICS V linea axilaris anterior sinistra : Bunyi jantung I/II murni reguler, bising sistolik (-)

: Peristaltik (+), kesan normal : MT (-), NT (-), H/L : ttb : Tympani, shifting dullness (+) : tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan Rectum : tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas :

12

Edema pretibia (-/-) Edema dorsum pedis (+/+)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Kimia Klinik 21/09/2010 o Protein total o Albumin o SGPT o Glukosa o Ureum o Kreatinin : 6,52 g/dl : 4,65 g/dl : 43 g/dl :135 mg/dl : 48,1 mg/dl : 1,23 mg/dl (TKK:93, 32)

Darah lengkap (21/09/2010) o RBC : 4.36 X 103/mm 3

o WBC : 9.000 o HGB : 12 g/dl o HCT : 36,9 %

13

o MCV : 95 o MCHC: 32, 6 o PLT : 242 x 103/mm 3

o LYM : 18,4 L o MON : 12, 2 L o EOS o Kimia Darah (elektrolit) 23/09/2010 o Natrium o Kalium o Chlorida : 130 mmol/lt : 2,4 mmol/lt : 80 mmol/lt :0,6

Kimia Darah (elektrolit) 25/09/2010 (kontrol) o Natrium o Kalium o Chlorida : 130 mmol/lt : 2,6 mmol/lt : 86 mmol/lt

G. DIAGNOSIS SEMENTARA Congestive Heart Failure NYHA IV e.c. Coronary Artery Disease Hipertensi Stage II
14

H. PENATALAKSANAAN AWAL

Diet rendah garam O2 2 4 liter/menit IVFD NaCl 0,9% 12 tpm Lasix 2 amp/12 jam/IV Farsorbid 10 mg 3 dd 1 Captopril 6,25 mg 1-0-1 Balance cairan

I. RENCANA PEMERIKSAAN Foto X-ray PA EKG

15

TANGGAL JAM 20/09/2010 16.12 T: 180/80 N: 96 x/i P: 28 x/i S: 36,5 C Input: 100cc Output: 170 cc O: S:

PERJALANAN PENYAKIT R/ Sesak nafas (+) 3 hari yang lalu Batuk (+) lendir (+) warna putih Nyeri dada (+) Perut membesar (+) Kaki bengkak (+) Anemis -/-, ikterus -/ DVS R +3 cm H2O Rh +/+ basal, Wh -/ Bj I/II murni regular Shifting dullness (+) H/L sulit dinilai A: CHF NYHA IV e.c CAD Susp Edema Paru Akut HTN Stage II

INSTRUKSI DOKTER

Diet rendah garam O2 2-4 ltr/menit IVFD NaCl 0,9% 10 tpm Lasix 2 amp/12 jam/iv Fasorbid 10 mg 1-1-1 Captopril 6,25 mg 1-0-1 Pasang caterer urin Balance cairan Pmonit: Cito foto thorax PA DR, Ur, Kr,SGOT, SGPT, GDS, Profil lipid EKG USG Abdmen Elektrolit

Konsul Subdivisi Kardiologi 18.00 Jawaban konsul Kardiologi EKG sinus Ritme 94 bpm, high lateral Advis TS Bagian Kardiologi O2 4-6 ltr/mnt IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
16

wall ischemic D/ edema paru akut - CHF NYHA IV - HTN Stage II

Lasix 2 amp/ 8 jam/iv Lasix 10 amp dalam syringe pump 4 cc/ jam ISDN 3 x 10 Capriaton 100 1x1 Pmonit: Protein total, albumin, USG Abdomen, Echocardiography R/

21/09/2010 T: 170/100 N: 94 x/i P: 38 x/i Input: 100cc Output: 210 cc

S: Sesak nafas (+) Batuk (+) lendir (+) Nyeri dada (-) Perut membesar (+) Kaki bengkak (+) O: Anemis -/-, ikterus -/ DVS R +2 cm H2O Rh +/+, Wh -/ Bj I/II murni regular Shifting dullness (+) H/L sulit dinilai EKG sinus Ritme 94 bpm, high lateral wall ischemic A: CHF NYHA IV e.c CAD Edema Paru Akut

O2 4-6 ltr/mnt IVFD NaCl 0,9% 10 tpm Lasix 2 amp/ 8 jam/iv Lasix 10 amp dalam syringe pump 4 cc/ jam Captopril 6,25 mg 1-0-1 ganti dengan amlodipin 5 mg 1-0-0 ISDN 3 x 10 Capriaton 100 1-0-0 Pmonit: Foto thorax PA DR, Ur, Kr, SGOT, SGPT, GDS, Profil lipid, proten total, albumin Elektrolit USG abdomen
17

22/09/2010 T: 140/90 N: 104x/i P: 36 x/i S: 36,5 C O: S:

HTN Stage II

Sesak nafas (+) Batuk (+) Lendir (+) warna putih Anemis -/ DVS R+2 cmH2O Rh +/+ basal. Wh -/ Edema dorsum pedis (+/+) TKK: 93, 8 USG Abdomen: Pyelonephritis chronic bilateral Liver congestive Ascites (+) LAB Protein total Albumin SGPT Ureum Kreatinin (TKK 68,72) Glukosa RBC :135 mg/dl : 4.36 X 103/mm 3
18

: 6,52 g/dl : 4,65 g/dl : 43 g/dl : 48,1 mg/dl : 1,23 mg/dl

WBC : 9.000 HGB HCT : 12 g/dl : 36,9 %

MCV : 95 MCHC: 32, 6 PLT A: CHF NYHA III e.c. CAD Edema paru akut CKD stage II e.c. PNC HTN on treatment 23/09/2010 T: 140/90 N: 104 x/i P: 30 x/i S: 36,8 C S: Sesak nafas (+) Batuk (+) O: DVS R+1 cmH20 Rh +/+ basal, wh-/Ascites (+) Edema (-/-) LAB: Natrium Kalium Chlorida : 130 mmol/lt : 2,4 mmol/lt : 80 mmol/lt R/ O2 4-6 ltr/mnt (K/P) IVFD NaCl 0,9% 10 tpm Lasix 2 amp/ 12 jam/iv Lasix 10 amp dalam syringe pump 4 cc/ jam STOP Amlodipine 5 mg 1-0-0 Fasorbid 10 1-1-1 ISDN 3 x 10 Capriaton 100 1-0-0 Ambroxol 3x1 Koreksi NaCl 3% I kolf 10 A: CHF NYHA IV tpm Koreksi KCl 1 flakon
19

: 242 x 103/mm 3

 Edema paru akut Imbalance elektrolit HTN on treatment 24/09/2010 T: 120/80 N: 88 x/i P: 24 x/i S: 36,9 C TKK: 68, 72 S: Sesak (-) Nyeri dada (-) Batuk (+) lendir (+) O: DVS R+1 cm H20 Rh +/+ basal, wh -/ Shifting dullness (+) Edema -/USG PNC bilateral Liver congestive X-Ray Cardiomegaly Edema paru LAB: Ureum 48,1 Kreatinin: 1,23 A/ CHF NYHA III Edema paru akut CKD stg III e.c. PNC HTN on treatment R/

dalam NaCl 3% 10 tpm

Diet rendah garam IVFD NaCl 0,9% 10 tpm Lasix 1 amp/ 12 jam/iv Amlodipine 5mg 1-0-0 Fasorbid 10 1-1-1 Capriaton 100 1-0-0 Ambroxol 3x1

20

25/09/2010 T: 140/90 N: 100 x/i P: 20 x/i S: 36,9 C

S: Sesak (-) Nyeri dada (-) Batuk (+) lendir (+) putih BAB belum 5 hari O: DVS R+1 cm H20 Rh +/+ basal, wh -/ Shifting dullness (+) Edema dorsum pedis (+/+) A: CHF NYHA III e.c. CAD Edema paru akut CKD stage II e.c. PNC HTN on treatment

R/ Diet rendah garam, rendah purin, rendah protein 0,8 gr/hari IVFD NaCl 0,9% 10 tpm Lasix 1 amp/ 12 jam/iv Amlodipine 5mg 1-0-0 Fasorbid 10 1-1-1 Capriaton 25 1-0-0 Ambroxol 3x1 Laxadine syrup 3x 1C

14.00

LAB Kalium: 2,6

R/ KCl 25 CC (1 flc) dalam NaCl 0,9 %: 10 tpm R/ Diet rendah garam, rendah purin, rendah protein 0,8 gr/hari IVFD NaCl 0,9% 10 tpm Lasix 1 amp/ 12 jam/iv Amlodipine 1-0-0 Fasorbid 10 1-1-1

26/09/2010 T: 120/70 N: 96 x/i P: 22 x/i S: 36,6 C

S: Sesak napas(-) Nyeri dada (-) Batuk (+) lendir (+) putih BAB belum 6 hari O: DVS R+1 cm H20 Rh +/+ basal, wh -/-

21

 Shifting dullness (+) Edema dorsum pedis (+/+) A: CHF NYHA III e.c. CAD CKD stage II e.c. PNC Edema paru akut Hipokalemia 27/09/2010 T: 130/70 N: 95 x/i P: 22 x/i S: 36,6 C S: Sesak (-) Nyeri dada (-) Batuk (+), lendir (+) BAB belum 6 hari Makanan habis 1 piring O: DVS R+1 cm H20 Rh -/-, wh -/ Peristaltic (+) Normal A: CHF NYHA III e.c. CAD CKD stage II e.c. PNC Tunggu Jadwal Echocardiography 28/10/2010 T: 120/70 N: 96 x/i P: 22 x/i S: 36,6 C S: Sesak (-) Nyeri dada (-) Batuk (+), lendir (+) BAB belum 6 hari

Capriaton 25 1-0-0 Ambroxol 3x1 Laxadine syrup 3x 1C

R/ Diet rendah garam, rendah purin, rendah protein 0,8 gr/hari IVFD NaCl 0,9% 10 tpm Lasix 1 amp/ 12 jam/iv Amlodipine 5mg 1-0-0 Fasorbid 10 1-1-1 Capriaton 25 1-0-0 Ambroxol 3x1 Laxadine syrup 3x 1C

R/ Diet rendah garam, rendah purin, diet protein 0,8 gr/hari IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
22

 Makanan habis 1 piring O: DVS R+1 cm H20 Rh -/-, wh -/ Peristaltic (+) Normal A: CHF NYHA III e.c. CAD CKD stage II e.c. PNC Pasien Pulang Paksa

Lasix 1 amp/ 12 jam/iv STOP Captopril 6,25 mg 1-0-1 Furosemid tab 1-0-0 Fasorbid 10 1-1-1 Capriaton 25 1-0-0 Ambroxol 3x1 Laxadine syrup 3x 1C

23

RESUME Seorang laki-laki 53 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan dyspneu yang dialami sejak 2 bulan yang lalu dan memberat 3 hari ini sebelum masuk rumah sakit. dyspneu dirasakan tidak terus-menerus. Sesak dipengaruhi aktivitas biarpun berjalan beberapa meter saja, tidak dipengaruhi cuaca dan pasien merasa lebih nyaman tidur malam dengan memakai 2-3 susun bantal karena sesak. Chest pain (+), kadang-kadang seperti tertusuk, tidak menjalar ke daerah lain. Batuk (+), dialami bersamaan dengan sesak, lendir (+) warna putih, darah (-). edema perut dan kaki dialami sejak 3 hari yang lalu, tidak nyeri, BAB : biasa, warna kunning, BAK : lancar 3-5 kali/hari, warna kuning Riwayat DM (-), dan HTN diketahui 2 bulan yang lalu, berobat tidak teratur. Riwayat merokok (+) sejak 30 tahun yang lalu, jumlah1 bungkus/hari. Riwayat minum OAT (-) Pada pemeriksaan fisis didapatkan sakit sedang, gizi lebih, composmentis. Tekanan darah : 180/80 mmH20, nadi (arteri radialis) : 96 x/menit, reguler Pernapasan : 28 x/menit, tipe thoracoabdominal, suhu axilla : 36,50C. Kepala, mata, telinga, hidung, dan bibir dalam batas normal, sedangkan leher, DVS : R +3 cmH 2O. Pada pemeriksaan thoraks secara auskultasi didapatkan BP : vesikuler, BT : Rh : +/+ (basal pulmo), Wh : (-/-). Pada pemeriksaan cor secara auskultasi didapatkan, batas kiri paru ICS V linea axillaris anterior, bunyi jantung I/II murni reguler, sedangkan abdomen dalam batas normal. Pemeriksaan genital, anus dan rectum tidak dilakukan sementara pada ekstremitas diperoleh edema dorsum pedis. Hasil pemeriksaan penunjang darah rutin Protein total 6,52 g/dl, Albumin 4,65 g/dl, SGPT 43 g/dl, Ureum 48,1 mg/dl, Kreatinin : 1,23 mg/dl, Glukosa :135 mg/dl, RBC 4.36 X 103/mm
3

, WBC 9.000, HCT36,9 %, MCV 95, MCHC 32, 6, PLT 242 x 10 3/mm 3, LYM:18,4

L, MON 12, 2 L, EOS:0,6 Foto thorax PA : kardiomegali dan kongesti liver. USG:
24

PNC bilateral dan liver congestive. EKG sinus Ritme 94 bpm, high lateral wall ischemic

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang maka pasien ini kami diagnosis CHF NYHA IV e.c Coronary Artery Disease.

25

BAB III DISKUSI

Penegakan Diagnosis
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan utama sesak napas. Sesak napas mengindikasikan adanya penyakit mendasar berupa kelainan kardiovaskuler, pulmoner ataupun neuromuskuler. Namun berdasarkan anamnesis, ditemukan bahwa sesak napas yang dialami pasien berlangsung secara gradual sejak 2 bulan dan memberat 3 hari SMRS. Diketahui pula bahwa sesak napas yang dialami bertambah ketika pasien beraktivitas (dyspnea deffort) tidak dipengaruhi cuaca, Pasien juga sering terbangun tengah malam karena sesak napas ini (paroxysmal nocturnal dyspne). Gejala tersebut di atas (PND) merupakan gejala khas kelainan jantung, khususnya gagal jantung kongestif. Pemeriksaan fisis ditemukan batas jantung melebar, ronkhi paru, edema kaki Berdasarkan kriteria Framingham, diagnosis gagal jantung kongestif dapat ditegakkan pada pasien di atas apabila terdapat paling sedikit 1 kriteri mayor dan 2 kriteria minor. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis sudah bisa ditegakkan diagnosis gagal jantung kongestif karena sudah ditemukan 3 kriteri mayor yaitu (PND), kardiomegali, rokhi paru dan 2 kriteria minor dyspnea deffort dan edema kaki. Diagnosis gagal jantung kongestif semakin ditegakkan dengan hasil pemeriksaan fisis dan penunjang Foto thorax PA berupa cardiomegaly dan edema paru. EKG menunjukkan sinus Ritme 94 bpm, high lateral wall ischemic.

26

Untuk menentukan derajat beratnya suatu gagal jantung kongestif/congestive heart failure (CHF) pada pasien di kasus dalam pengaruhnya terhadap aktivitas dimana pasien sama sekali tidak bisa melakukan aktivitas apapun dan harus tirah baring maka digunakan kriteria menurut The New York Heart Association (NYHA) dan dari criteria tersebut pasien didiagnosa CHF NYHA IV. Pada EKG menunjukkan sinus Ritme 94 bpm, high lateral wall ischemic. Sehingga penyebab gagal jantung pada pasien adalah penyakit jantung koroner (CAD)

Pengobatan
Dalam terapi pada kasus di atas diperlukan beberapa jenis penanganan. Yang pertama adalah penanganan secara umum untuk mengurangi gejala (penanganan symtomatis) kemudian diikuti penanganan secara khusus terhadap penyebab dasar yang menyebabkan gagal jantung (penanganan causatif), dalam hal ini Hypertensi grade II yang lama. Terapi utama gagal jantung, kita dapat berpatokan pada standar AHA/ACC 2005 (The 2005 American Heart Association/American College of Cardiology Guidelines for The Evaluation ang Managemen of Chronic Hert Failure in The Adult). Berdasarkan guidline tersebut, pasien ini dapat dikategorikan dalam gagal jantung stage C karena mengalami serangan gagal jantung sebagai akibat strktural pada jantung. Obat yang diberikan berupa ACE_Inhibitor, beta blocker dan digitalis. Terapi pada pasien tersebut terdiri atas terapi farmakologis dan non-farmakologis: 1. Terapi Non-Farmakologis Oksigen 2 4 liter permenit untuk mempertahankan saturasi oksigen 95%98%. Diet rendah garam untuk retriksi Na* yang dikonsumsi. Lasix (diuretik) IV dengan tujuan mengurangi kongestif secara cepat melalui mekanisme penurunan preload. 2. Terapi Farmakologis

27

Farsorbid merupakan golongan nitrat. Golongan ini menimbulkan vasodilatasi semua sistem cardiovaskuler. Dosis rendah obat ini menimbulkan venodilatasi sehingga terjadi pengumpalan darah pada vena perifer yang menyebabkan preload menurun. Dengan cara ini, golongan nitrat mengurangi kebutuhan oksigen miokard menurun yang dapat mencegah bertambah luasnya daerah iskemik di miokard sedangkan pada dosis tinggi, golongan obat ini menyebabkan dilatasi dari arteriol perifer sehingga dapat juga menurunkan afterload yang pada akhirnya mengurangi beban kerja jantung.

Obat anti hipertensi. Pada pasien kasus di atas, pengobatan awal dengan Angiotensin Converting Enzyme inhibitor yaitu captopril dengan dosis 6,25mg 1-0-1. Hal ini disebabkan oleh karena efek antihipertensifnya yang baik dengan efek samping yang relative sangat panjang. Peneitian-penelitian terakhir bahkan menunjukkan bahwa ACE-inhibitor ternyata tidak mempengaruhi profil lipoprotein dan glukosa darah, cbahkan cenderung meningkatkan kadar HDL dan menurunkan kolesterol total dan trigliserida. ACE-inhibitor juga tidak mempunyai efek hemodinamik yang cukup efektif baik pada hipertensif yang akut maupun kronis. Pada follow up pasien selama di rumah sakit terjadi peningkatan kadar kreatinin yang cukup bermakna. Sehingga obat antihipertensi yang diberikan diganti dengan golongan calcium channel blocker yang relatif aman pada pasien hipertensi dengan ganggual faal ginjal yaitu amlodipin 5mg 1-0-0.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Gray, Huon H, dkk, Gagal Jantung; Penyakit Jantung Koroner Elektrrofisiologi, Lecture Notes: Kardiologi, Edisi Keempat, Erlangga, Jakarta, 2005, h81-97, 107-150, 169-170 2. Pangabean, Marlim, Gagal Jantung, Nasution, Sally Aman dan Ismail, Dasman, Ilmu Penyakit Dalam Jilid III, Jakarta : Balai Penerbit FK-UI, 2006; 1503-1514. 3. Braunwald, Eugene, Heart Failure and Cor Pulmonale, Harisson Principle 16th, New York : Mc Graw Hill : 1367-1377 4. Jessup M.D, Marriel dan susan Bozena, M.D, Heart Failure, Review Article in National England Jurnal Medicine 2003 ; 34 ; 2007-20018 5. Carol , Porth, adn Katrhyn J, Gaspard, Alternation in Cardiac function; Heart Failure and Circulatory Shock, Essential of Pathophysiology , Lippincott Williams and Wilkins, BkandCD-Room Edition,2003, h. 294-302, 320-330 6. Silbernagl, Stefan, and Florian Lang, Alih Bahasa setiawan, Iwan dan Mochtar, Iqbal, Editor Edisi Bahasa Indonesia, Resmisari, Titiek dan Liena, Jantung dan Sirkulasi, Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi , Jakarta: EGC,2003, h.217-227
29

7. Hunt,et.al.2001. ACC/AHA Guidlines for Management and Evaluation of

Heart Failure in Adults. [Online] [Accessed : 2 oktober 2010] http://www.acc.org/clinical/guidlines/failure/hf_index.htm 8. Sitompul, Barita, dan sugeng, J. Irawan, Gagal Jantung, Kusmana, Dede, dan Hanafi, Mochtar, Patofisiologi Penyakit Jantung Koroner, Irmalita, Infark Miokard, Editor Rilantono, Lily Ismudiati, dkk, Buku Ajar Kardiologi, Jakarta: Gaya Baru, 1998, h.115-126, 159-165, 173-181

30